Aneurisma

Aneurisma

L'aneurisma, parola di origine greca (dal verbo ἀνευρύνω, "dilatare"), è una dilatazione più o meno circoscritta di un'arteria, dovuta a un'alterazione anatomica della sua parete e alla sollecitazione dell'aumentata pressione arteriosa. Si parla di aneurisma anche in presenza di sfiancamenti di tratti di parete cardiaca o valvolare (aneurisma cardiaco, aneurisma valvolare). Se si crea una comunicazione con un vaso venoso prossimo si parla di 'aneurisma arterovenoso' o 'fistola arterovenosa'. Sede più frequente di aneurismi è l'aorta e in particolare la sua porzione ascendente e l'arco. Nel determinare le lesioni della parete che portano alla formazione di aneurismi rivestono particolare importanza l'arteriosclerosi, le arteriti (reumatiche, panarterite nodosa, in corso di malattie infettive ecc.), i processi granulomatosi della parete (luetici), i traumi e fattori malformativi.

Gli aneurismi rappresentano una patologia delle arterie nota fin dall'antichità, più comune negli uomini rispetto alle donne, di più frequente riscontro oltre i 60 anni. Numerose sono le possibili classificazioni che distinguono gli aneurismi in base all'eziologia o ai caratteri anatomici. Si distinguono aneurismi veri da aneurismi falsi o spuri (dovuti allo sviluppo di un addensamento fibroso intorno a un ematoma connesso al lume vasale), forme spontanee da forme traumatiche (secondarie a traumi). Fra le forme cosiddette spontanee si possono distinguere, in base a caratteristiche anatomopatologiche ed eziologiche, aneurismi semplici e aneurismi dissecanti. Questi ultimi, già descritti da G.B. Morgagni nel secolo 18°, devono il loro nome a R.T.H. Laënnec (1826). Le sedi più frequentemente colpite da aneurisma sono l'aorta, le arterie cerebrali, le carotidi, le coronarie, il tronco celiaco ecc.; raramente viene interessata l'arteria polmonare. L'evento patologico alla base della formazione di un aneurisma è rappresentato dall'indebolimento della parete vasale, seguito, a causa della spinta della pressione arteriosa, da cedimento ed estroflessione di un tratto di essa (sacca aneurismatica).Gli aneurismi più comuni hanno forma globosa, a imbuto, ad anello ecc. (aneurismi sacciformi, navicolari, fusiformi, cilindrici ecc. Le dimensioni sono variabili in funzione del vaso colpito: nell'aorta per es. possono raggiungere 15-20 cm di diametro, mentre nelle arterie cerebrali non superano 1,5 cm. Nel soggetto diabetico sono di frequente riscontro microaneurismi retinici di 20-120 µm di diametro.

La cavità aneurismatica contiene sangue fluido e formazioni trombotiche adese alle pareti. Lo spessore delle pareti varia in funzione del tempo (più lo stadio è avanzato più è sottile) e a seconda della sede (le pareti si assottigliano verso la cupola della dilatazione). Inoltre, ispessimenti e modificazioni della consistenza della parete possono essere dovuti all'organizzazione di formazioni trombotiche presenti sulla parete stessa, a processi aterosclerotici e a depositi di calcio. Microscopicamente la parete aneurismatica presenta una notevole varietà di aspetti legati alle alterazioni strutturali della parete arteriosa. In particolare sono di frequente riscontro: assottigliamento della tonaca media, sostituzione fibrosa delle strutture elastiche e muscolari del vaso, ispessimento della tonaca avventizia, che presenta segni di scleroialinosi.

L'aneurisma dissecante si forma a causa della rottura della tonaca intima in un tratto della parete arteriosa; lo spessore di questa è diviso dal sangue in due sezioni, situate una dentro l'altra, e si vengono quindi a formare due lumi del vaso: il lume regolare e quello tra le due parti dissecate. In circa la metà dei casi, gli aneurismi dissecanti nascono nell'aorta ascendente, e nella maggioranza di questi la dissezione occupa l'intera aorta. Nell'altra metà dei casi la dissezione inizia nell'aorta discendente e arriva nell'aorta addominale. Nell'aorta la raccolta ematica è nello spessore della tonaca media, nelle arterie periferiche invece si localizza fra la media e le altre tonache.

La sintomatologia varia in funzione della sede dove è localizzato l'aneurisma. Temibili sono le complicanze: mentre embolie e trombosi progressive, trombosi acute, suppurazione perisacculare sono rare, molto frequente è la rottura, che può anche rappresentare il quadro di esordio. La diagnosi viene posta in base ai reperti clinici, ecografici e angiografici. Gli aneurismi dissecanti possono portare a morte i pazienti o per insufficienza della valvola aortica o per rottura dell'arteria o per occlusione di rami di questa. Il trattamento è in genere iniziato con farmaci ipotensivi, in modo da limitare il pericolo di rottura; tuttavia, se l'aneurisma è nella parte ascendente dell'aorta, il trattamento chirurgico deve essere immediato; può essere ritardato in quelli dell'aorta discendente. Nel primo caso l'intervento è costituito dalla sostituzione della valvola aortica e della parte ascendente dell'arteria con protesi di materiale sintetico. Nel secondo caso si sostituisce la parte interessata per un ampio tratto. In ambedue i casi le due pareti dissecate dell'aorta sono unite nell'anastomosi distale con la protesi, in modo da ricostituire l'unicità del lume. La mortalità operatoria è intorno al 10% e la sopravvivenza a 5 anni si aggira sul 50-60%.Gli aneurismi semplici dell'aorta toracica sono trattati con le stesse tecniche, con mortalità del 10%. Per quelli dell'aorta addominale, che nella grande maggioranza dei casi nascono sotto le arterie renali, il pericolo di rottura cresce con l'aumento del diametro.

La tecnica chirurgica è sempre quella di sostituzione del tratto dilatato con protesi di plastica. Se l'intervento è elettivo, la mortalità è del 5%, se l'intervento è eseguito d'urgenza raggiunge anche il 50%.Gli aneurismi traumatici sono provocati da traumi tali da compromettere l'integrità della parete vasale, senza determinarne la rottura immediata. Una causa comune è costituita dagli incidenti automobilistici, per l'urto del torace contro il volante. La lesione in genere avviene nella parte iniziale dell'aorta discendente. Gli esiti sono molto gravi: l'80% dei pazienti muore prima del ricovero in ospedale. Quando il paziente riesce a essere operato, la mortalità si riduce al 10% ed è ancora inferiore quando il paziente non deve essere operato d'urgenza, in quanto la rottura dell'aorta non ha provocato una emorragia massiva. L'intervento consiste nella sostituzione di un tratto del vaso con protesi di materiale sintetico.

Bibliografia

Aneurismi e angiomi cerebrali. Principi di trattamento, a cura di R. Da Pian, A. Pasqualin, R. Scienza, Verona, Cortina, 1986.