anoressia
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Le terapie integrate nei disturbi del comportamento alimentare
I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono caratterizzati da comportamenti finalizzati al controllo del peso corporeo, che determinano una compromissione dello stato di salute fisica che si accompagna al quadro psicopatologico. I modelli di cura più efficaci presentano un impianto terapeutico multidisciplinare altamente integrato in grado di gestire sia gli aspetti psicologico/psichiatrici che quelli medico/nutrizionali. Lo psichiatra viene ad assumere il ruolo di case manager all’interno di un programma che include l’intervento di medici internisti, nutrizionisti, dietisti, psicologi, infermieri ed educatori professionali. I pazienti con DCA hanno una scarsa motivazione alle cure, per cui la fase di valutazione è un momento cruciale per il proseguimento del trattamento: è in questa fase, infatti, che si gettano le basi per la necessaria alleanza al progetto terapeutico.
Obiettivi terapeutici
Il trattamento dei DCA richiede strategie terapeutiche orientate al raggiungimento di obiettivi specifici per ciascun sottotipo (anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbo da alimentazione incontrollata). È comunque possibile definire alcuni obiettivi generali comuni a tutti i sottotipi di DCA: trattamento delle complicanze organiche; aumento della varietà dei cibi assunti; educazione a pattern nutrizionali più adeguati; correzione dei pensieri, degli atteggiamenti e delle sensazioni disfunzionali legati ai DCA; riduzione dei comportamenti impulsivi (abbuffate) e dei comportamenti di compenso (vomito, uso di lassativi o diuretici, intensa attività fisica); trattamento della comorbilità psichiatrica; prevenzione delle ricadute a breve e lungo termine. Sulla base della gravità delle condizioni psichiche e fisiche, la terapia si articola in contesti di cura di diversa intensità, che vanno dal trattamento ambulatoriale a quello semiresidenziale e residenziale, fino ad arrivare al ricovero ospedaliero.
Il livello ambulatoriale
L’ambulatorio è la sede privilegiata dell’assessment iniziale, che richiede una serie di valutazioni psicologiche, medico-internistiche, dietistiche e di esami di laboratorio e strumentali. Lo psichiatra deve valutare la gravità del quadro psicopatologico, il rischio suicidario, il livello di consapevolezza dello stato di malattia e la presenza di possibili comportamenti autolesivi. Sul piano internistico-dietologico è necessario calcolare l’indice di massa corporea, dato dal rapporto tra il peso e il quadrato dell’altezza. Inoltre, è importante valutare il tipo di comportamento alimentare messo in atto dal paziente, l’uso di comportamenti di compenso per il controllo ponderale e la qualità dei nutrienti assunti con il cibo, attraverso un’indagine degli alimenti ammessi o esclusi dalla dieta. Nella valutazione psicologica è utile indagare il livello di motivazione alle cure e, nel caso di pazienti al di sotto dei 19 anni, eseguire un attento esame delle dinamiche familiari Completano l’assessment gli esami di laboratorio e strumentali, che costituiscono parametri essenziali per la valutazione della gravità organica. Inoltre, nel caso di pazienti anoressiche con amenorrea da più di sei mesi, è necessario valutare la presenza di osteoporosi attraverso la MOC. Fin dalle prime fasi, il paziente e i suoi familiari devono ricevere il sostegno e le informazioni necessarie a comprendere la natura dei DCA e gli interventi terapeutici necessari: a tal fine risultano particolarmente utili gli incontri psicoeducazionali, di gruppo o individuali. La psicoterapia cognitivo-comportamentale (PCC) è l’intervento psicologico di maggiore efficacia nel trattamento della bulimia nervosa e del disturbo da alimentazione incontrollata; l’importanza del trattamento integrato è confermata dal fatto che l’efficacia della PCC risulta maggiore se associata a un trattamento farmacologico antidepressivo e a specifici programmi psiconutrizionali. La psicoterapia individuale costituisce l’asse centrale del trattamento dell’anoressia nervosa: l’associazione con la terapia familiare è fondamentale nei casi di pazienti adolescenti o giovani adulti.
I livelli semiresidenziale e residenziale
Questi due livelli di cura sono riservati a tre tipologie di pazienti: 1) quelli affetti da DCA particolarmente gravi; 2) quelli che non rispondono alle cure ambulatoriali; 3) quelli che necessitano dell’allontanamento da un ambiente familiare particolarmente disturbato e conflittuale. Di norma i programmi terapeutici vengono effettuati per un periodo di alcuni mesi e sono caratterizzati da attività terapeutiche e riabilitative, individuali e di gruppo. Le attività possono essere raggruppate in tre aree principali: l’area psicoterapeutica, che prevede colloqui individuali, di gruppo e familiari; l’area riabilitativa, che prevede sia interventi di riabilitazione psicocorporea, che interventi di educazione nutrizionale; l’area medico-psichiatrica, caratterizzata da trattamenti psicofarmacologici, farmacologici e di integrazione nutrizionale. Il coinvolgimento dei genitori è una parte rilevante dell’intervento residenziale e prevede, oltre al trattamento psicoterapico, gruppi psicoeducazionali e di auto-mutuo-aiuto.
Il ricovero ospedaliero
Ha il significato di misura ‘salva-vita’ e in pratica interessa solo i pazienti affetti da anoressia nervosa grave. Va preso in considerazione nei casi di grave malnutrizione e di rifiuto delle cure proposte, a causa di un grave disturbo mentale che impedisce un adeguato apprezzamento del rischio di vita. Il ricorso al trattamento sanitario obbligatorio appare ancora controverso e motivo di dibattito tra gli specialisti del settore. L’obiettivo centrale del ricovero è il superamento del grave stato di malnutrizione mediante alimentazione forzata. L’alimentazione per via enterale (attraverso il sondino naso-gastrico) consente di mantenere l’introduzione dei principi nutritivi attraverso il tratto gastroenterico ed è preferibile all’alimentazione parenterale, dove i principi nutritivi sono introdotti direttamente nel circolo sanguigno, attraverso un catetere venoso.