apnea - Apnee ostruttive

apnea - Apnee ostruttive

L’apnea è un’interruzione del flusso aereo nelle vie respiratorie della durata di oltre 10 secondi. L’apnea è ostruttiva se i movimenti toraco-addominali persistono durante l’interruzione del flusso aereo; è detta centrale se tali movimenti sono assenti. Un’apnea mista comporta una prima fase d’apnea centrale, seguita da un’apnea ostruttiva. L’associazione di apnee o ipopnee alla roncopatia (russamento) caratterizza la sindrome da apnea del sonno (SAS). La SAS è definita da un indice di apnee-ipopnee uguale o superiore a 10 per ora. Le apnee sono molto frequentemente ostruttive.

Le cause e i fattori di rischio

Dati epidemiologici evidenziano che circa il 10÷15 % dei russatori ha più di 5 apnee per ora; di questi almeno la metà presenta una SAS. I fattori di rischio possono essere esogeni (obesità, fumo, alcol, o assunzione di benzodiazepine) ed endogeni (tra i più importanti: sesso, età e anomalie malformative facciali). La frequenza della SAS aumenta con l’età: è massima tra i 50 e i 70 anni, con una forte predominanza maschile; le donne interessate dalla patologia sono circa il 15%. L’obesità è frequente nella SAS ma in percentuale inferiore rispetto ai russatori semplici; il meccanismo riconosciuto di questo fenomeno è un probabile accumulo di tessuto adiposo attorno al faringe. Il consumo d’alcol riveste un ruolo nell’incremento delle resistenze faringee, diminuendo l’attività dei muscoli dilatatori faringei. Esiste una significativa morbilità cardiovascolare legata alla SAS dovuta a ipossiemia (diminuzione della concentrazione di ossigeno arteriosa) importante: infatti in questi pazienti è stato rilevato un aumento delle patologie ischemiche cardiache, un aumento della frequenza dell’ipertensione arteriosa (circa il 25÷40%), una predisposizione all’ischemia cerebrale e un aumento della pressione arteriosa polmonare nel 20% dei casi. Il tasso di mortalità cresce con l’aumentare dell’indice di apnea: la sopravvivenza a 8 anni è del 96% con un indice inferiore a 20 e del 63% con un indice superiore a 20. Nella SAS è anche presente un degrado delle funzioni cognitive e dell’attenzione, della concentrazione e della risoluzione di problemi complessi; questo si riflette sicuramente nella maggior frequenza di incidenti automobilistici, con aumento di incidenza fino a 7 volte rispetto ai soggetti sani. È dimostrata la responsabilità di queste apnee nella destrutturazione del sonno, con scomparsa degli stadi di sonno lento profondo, anche detti di recupero. Ne consegue una sonnolenza diurna, sintomo importante da ricercare in anamnesi, accompagnato da astenia, cefalea mattutina, irritabilità, problemi di memoria e concentrazione, sindromi depressive e alterazione della libido sessuale.

Diagnosi

L’esame clinico è mirato alla ricerca di modificazioni anatomiche, in special modo orovelofaringee o della base della lingua. In questo ambito è essenziale la valutazione rinofaringofibroscopica statica e dinamica. Nell’iter diagnostico, il primo esame di screening è la pulsossimetria, ossia lo studio della saturazione di ossigeno nell’emoglobina: percentuali inferiori a 92% devono fare intraprendere l’esame successivo che ha valore di certezza diagnostica, quello polisonnografico. Questo esame valuta gli stadi del sonno attraverso un’analisi elettroencefalografica (EEG), elettro-oculografica (EOG) ed elettromiografica (EMG); si effettuano inoltre misure del flusso ventilatorio e delle resistenze, della SaO₂ e della frequenza cardiaca. Utili ausili aggiuntivi possono essere una RX del faringe, una cefalometria e una RMN.

Approcci terapeutici

La conoscenza della fisiopatologia consente lo sviluppo di diversi approcci terapeutici: un regime igienico-dietetico, un trattamento posturale delle posizioni assunte durante il sonno, e infine la pressione positiva continua (PPC). Questo è il trattamento di riferimento della SAS, spesso il solo efficace nelle SAS molto severe. La PPC impedisce infatti la riduzione delle pressioni endoluminali faringee osservate all’inspirazione e responsabili dell’ostruzione. La PPC è efficace su tutti i parametri della SAS (respiratori, elettroencefalografici e sonori). L’apparecchio si compone di un generatore di pressione, di una maschera nasale e di un circuito che collega questi elementi; tale apparecchio comunque è molto fastidioso e il suo utilizzo regolare da parte dei pazienti oscilla tra il 50 ed il 70%; nell’80÷100% dei pazienti che l’accettano volentieri, i sintomi regrediscono e i parametri polisonnografici si normalizzano. Chirurgia e PPC devono essere considerate come trattamenti complementari. Molto spazio rivestono gli interventi di chirurgia velofaringea; in quest’ambito rientrano tutte le faringotomie, classiche e laser assistite. Ulteriore approccio chirurgico è quello della chirurgia della base lingua. Esistono anche tecniche poco invasive come i trattamenti del palato molle con bisturi a radiofrequenza (sonnoplastica) o l’introduzione di sostanze biocompatibili come sostegni intrapalatali. Le SAS con indice di apnea/ipopnea maggiore di 30 sono candidate in prima istanza all’uso della PPC, che si rivela sempre efficace; il rifiuto dell’impiego di questo apparecchio, sicuramente non confortevole, può condurre a un’indicazione chirurgica. Questa è adattata alla sede di ostruzione e di fatto raramente è limitata a una chirurgia velare isolata.