atassia
atassia
Sintomo comune a svariate malattie neurologiche caratterizzato da un disturbo della coordinazione motoria. L’a. si manifesta solitamente per alterazioni del cervelletto (a. cerebellare), del sistema sensitivo propriocettivo (a. sensitiva) e dell’apparato vestibolare (a. labirintica). Più raramente un quadro di instabilità e mancanza di equilibrio può essere determinato da lesioni di strutture corticali superiori, come il lobo frontale, il lobo temporale o il lobo parietale. Tra queste, la più frequente è l’a. del lobo frontale, che è caratterizzata da incapacità a mantenere il tronco e le gambe in asse, con marcata tendenza alla retropulsione.p
Atassia cerebellare
Il cervelletto (➔) è una porzione dell’encefalo situata nella fossa cranica posteriore ed è costituito da una struttura centrale detta verme e da due emisferi laterali. Dal punto di vista filogenetico e funzionale possono essere distinte tre aree: l’archicerebello, deputato principalmente al controllo dell’equilibrio, il paleocerebello, deputato al controllo dei riflessi posturali, ovvero delle reazioni riflesse che preservano la normale postura, e il neocerebello, che ha un ruolo nel controllo del tono muscolare e nel garantire fluidità e precisione del movimento. Il cervelletto, pertanto, rappresenta la centrale di integrazione di informazioni sensitive che segnalano la posizione dei segmenti corporei nello spazio e di informazioni provenienti da strutture corticali di programmazione del movimento. Da un punto di vista clinico, la disfunzione cerebellare si manifesta principalmente con disturbi della stazione eretta e della marcia, e disturbi di coordinazione segmentaria degli arti: deambulazione a base allargata, instabile, che ricorda l’andatura di un ubriaco (a. della marcia), incapacità a regolare l’intensità e la durata dell’attività motoria in rapporto con il raggiungimento di un bersaglio (dismetria), difficoltà a compiere movimenti rapidi e alternati (disdiadococinesia). Altri segni clinici di una disfunzione cerebellare sono le alterazioni dei movimenti oculari (nistagmo), la parola scandita e rallentata (disartria), e l’ipotonia degli arti.
Atassia sensitiva o d’informazione
L’a. sensitiva è un disturbo di coordinazione dipendente da un’alterazione del sistema sensitivo propriocettivo, che informa sulla posizione e il movimento dei segmenti corporei. Tale forma di a. dipende da una lesione del midollo o dei nervi periferici. I disturbi atassici sensoriali sono parzialmente corretti dal controllo visivo e peggiorano sensibilmente quando tale controllo è soppresso. Al contrario, l’a. cerebellare non viene modificata dalla chiusura degli occhi e questa differenza semeiologica è essenziale per la diagnosi differenziale tra i due tipi di atassia. La positività al segno di Romberg consiste appunto nella comparsa o nel peggioramento delle oscillazioni, quando il paziente venga posto in stazione eretta a piedi uniti e a occhi chiusi.
Atassia labirintica
Turbe dell’equilibrio possono anche essere secondarie a una disfunzione vestibolare. Il sistema vestibolare è una complessa struttura sensoriale situata all’interno di una rete di canalicoli ossei detto labirinto, scavato all’interno dell’osso temporale, che rileva informazioni relative alla posizione e al movimento del capo nello spazio. Dal punto di vista clinico, il paziente con disfunzione vestibolare presenta alterazioni dell’equilibrio e della marcia, con tendenza a deviare sempre dal lato del labirinto leso e a tracciare un percorso a stella se invitato a marciare ripetutamente in avanti e all’indietro a occhi chiusi (marcia a stella).
Cause di atassia
Poiché la disfunzione di ciascuno dei sistemi sopra elencati può provocare a., è fondamentale, per orientare correttamente il percorso diagnostico-terapeutico, la ricerca di altri sintomi neurologici ed extraneurologici di accompagnamento. Le cause per le quali può essere danneggiato uno qualunque dei sistemi sopra elencati, con conseguenti disturbi della coordinazione motoria, sono molto numerose, pertanto la diagnosi differenziale dei disturbi atassici è complessa. Cause di a. includono esposizione a tossici (alcolismo, farmaci antiepilettici, chemioterapici e solventi), malattie demielinizzanti (sclerosi multipla), vascolari, ereditarie e neurodegenerative, autoimmuni (paraneoplastiche, celiachia), tumorali, infettive e postinfettive (HIV, malattia di Creutzfeld-Jakob, legionella, malattie esantematiche infantili), da deficit vitaminici (B1, B12, E), disordini endocrini (ipotiroidismo).
Le atassie spinocerebellari
Le atassie spinocerebellari SCA sono malattie neurologiche rare, causate da alterazioni patologiche a livello del cervelletto e del midollo spinale. Si tratta di malattie usualmente ereditarie, di cui sono state proposte numerose classificazioni, su base patologica, clinica e, più recentemente, di tipo molecolare e patogenetico. Cinque principali meccanismi patogenetici possono essere identificati: mitocondriale; metabolico; difetto di riparazione del DNA; anomalo ripiegamento e degradazione delle proteine; canalopatie.
Atassie mitocondriali
Le atassie mitocondriali sono dovute a un difetto del metabolismo ossidativo mitocondriale e sono causate da un difetto di proteine mitocondriali codificate dal DNA nucleare o mitocondriale. La forma più frequente è l’atassia di Friedreich, che è anche la forma più frequente di atassia ereditaria con una prevalenza di 2/100.000. È una malattia ereditaria di tipo recessivo la cui causa risiede nella mutazione a livello del DNA nucleare del gene che codifica la fratassina, una proteina mitocondriale formata da 210 aminoacidi, che gioca un ruolo chiave per i centri ferro-zolfo, cofattori di vari enzimi della catena respiratoria e del metabolismo energetico; tale mutazione consiste solitamente in un numero eccessivo di ripetizioni del trinucleotide guanina-adenina-adenina (GAA), che porta come conseguenza a una carenza della fratassina. La forma tipica di malattia ha un esordio nell’infanzia o adolescenza ed è caratterizzata da un’instabilità progressiva della deambulazione (atassia), difficolta nella coordinazione degli arti (dismetria), parola lenta e scandita (disartria). Alterazioni scheletriche (scoliosi e piede cavo) sono costanti ed è presente una cardiopatia, caratterizzata da ispessimento delle pareti del ventricolo sinistro, in un numero rilevante di pazienti. Negli stadi tardivi della malattia può essere presente il diabete. L’attesa di vita è ridotta.
Atassie metaboliche
Le atassie metaboliche sono rare e spesso hanno una trasmissione ereditaria di tipo recessivo ed esordio infantile. La forma più frequente in questo gruppo è rappresentata dall’atassia con deficit isolato di vitamina E, che ha fenotipo simile all’atassia di Friedreich ed e frequente nell’Africa settentrionale. La somministrazione di vitamina E può arrestare la progressione della malattia.
Atassie con deficit di riparazione del DNA
Queste atassie comprendono quelle atassie ereditarie che sono causate da mutazione nei geni coinvolti nella riparazione del DNA. L’atassia-telangiectasia è la forma più frequente in questo gruppo. Ha trasmissione recessiva ed è caratterizzata, oltre che da un disturbo molto precoce della deambulazione del bambino, dalla presenza di dilatazione dei capillari osservabile a livello delle congiuntive (telangiectasia), da un deficit immunitario che porta a frequenti infezioni respiratorie, da una aumentata frequenza di tumori e un peculiare disturbo dei movimenti oculari per cui il paziente, nel tentativo di guardare un oggetto, gira prima la testa in maniera eccessiva e gli occhi seguono lentamente il movimento (aprassia oculomotoria).
Atassie con anomalo ripiegamento e degradazione delle proteine
Tra queste atassie ricadono alcune forme di SCA ereditaria a trasmissione dominante. La mutazione responsabile è una sequenza abnormemente lunga di tre nucleotidi citosinaadenina- guanina (CAG) nel DNA, tradotta a livello delle proteine in un tratto poliglutammico. Questa sequenza CAG è normalmente presente nei geni della SCA di tipo 1, 2, 3, 6, 7, 17 ma la sua espansione al di sopra della soglia causa la malattia. Le proteine codificate contenenti le espansioni di poliglutammina hanno tendenza a un anomalo ripiegamento e ad aggregarsi, formando inclusioni usualmente osservabili a livello del nucleo. Al momento (2010) il meccanismo con cui le proteine espanse e aggregate esercitano la loro azione deleteria è poco conosciuto. C’è un’evidenza crescente che le proteine mutate acquisiscano proprietà tossiche. Di solito tali forme di atassia esordiscono nell’adulto e il quadro clinico è caratterizzato da segni cerebellari (instabilità della deambulazione, disartria, dismetria, nistagmo) e segni extracerebellari con aumento del tono agli arti inferiori (spasticità), disturbi nella deglutizione (disfagia), disturbi cognitivi (demenza) e segni di tipo parkinsoniano.
Atassia da canalopatia
Le canalopatie possono essere causa di atassia ereditaria episodica a trasmissione autosomica dominante e con esordio precoce. Tali forme possono essere dovute a mutazioni di geni che codificano subunità di canali ionici del potassio e del calcio e il cui quadro clinico è caratterizzato da attacchi di atassia che possono durare da minuti a giorni. Ci sono altre forme che non trovano posto in questa classificazione, quali le atassie congenite, le atassie con ipogonadismo (deficit degli ormoni sessuali), le atassie miocloniche progressive, caratterizzate dall’associazione di atassia con brusche contrazioni muscolari, e le atassie dominanti non causate da espansioni patologiche della sequenza CAG.
SCA idiopatiche a esordio tardivo
Tali forme sono denominate ILOCA (Idiopathic Late Onset Cerebellar Ataxia). La diagnosi dipende dall’esclusione delle forme degenerative cerebellari acquisite o genetiche: l’esordio si verifica usualmente nella quinta o sesta decade. L’atassia della deambulazione è il segno di presentazione più frequente, l’incoordinazione degli arti e la disartria sono molto frequenti, associate ad altri aspetti neurologici. La malattia è progressiva e può essere difficile, specialmente negli stadi precoci di malattia, distinguere ILOCA dall’atrofia multisistemica, che è caratterizzata da una combinazione di segni cerebellari, parkinsoniani e vegetativi (incontinenza di urine/feci, caduta di pressione nel passaggio dalla posizione supina a quella eretta) ma che ha un decorso più rapidamente progressivo.
Alessandro Filla, Carlo Rinaldi