Bocca
Bocca
La parola bocca deriva dal latino bucca, che significava originariamente "guancia" e passò poi a indicare la bocca, soppiantando in questo significato il classico os. La bocca, o cavità orale, è un organo che svolge numerose funzioni, tra le quali principalmente quella legata al processo di alimentazione (assunzione dei cibi, masticazione, deglutizione); è inoltre sede del gusto e luogo di articolazione della parola; occasionalmente anche la respirazione può avvenire tramite la bocca. La bocca svolge una funzione fondamentale nello sviluppo psicologico e mentale del bambino: mediante il meccanismo della suzione contribuisce a creare i primi vincoli dell'attaccamento libidico alla madre e, in concomitanza con la mano, serve ad alleviare la tensione, concorrendo alle prime realizzazioni dell'Io primario. Come organo elettivamente deputato alla veicolazione sia di contenuti (immediati o simbolici), rilevanti dal punto di vista sociale, politico e di costume, sia di 'segnali' interpretabili come sintomi di civilizzazione, il ruolo della bocca va infine esaminato in relazione con i diversi sensi (vista, udito, olfatto, gusto e tatto) attraverso cui l'interlocutore, nell'ambito dell'interazione sociologica, ne decifra i messaggi.
Aspetti morfologici ed evolutivi
I.
Caratteri morfologici
Anteriormente la bocca è delimitata dalle labbra e dalle guance, le quali, insieme alle arcate dentarie, determinano il confine del vestibolo della bocca. Posteriormente la bocca termina nell'istmo delle fauci, che immette nella faringe. La cavità orale è limitata in alto dal palato duro e dal palato molle, mentre il pavimento della cavità orale è rappresentato dalla lingua, una formazione muscolomembranosa, costituita da una porzione boccale libera e una porzione faringea, detta radice. Nella cavità orale sono comprese le ghiandole salivari maggiori e minori, deputate alla produzione di saliva (v. capitolo Testa).
La regione della bocca mostra una discreta eterogeneità nelle diverse popolazioni umane, con variazioni più evidenti a carico della rima boccale, ovvero l'apertura delimitata dalle labbra, e delle labbra stesse. L'estensione della rima boccale determina le dimensioni della bocca, che viene definita grande, media e piccola, con condizioni estreme che prendono il nome di megastomia (o ultramegastomia) e microstomia. Come regola generale, la bocca è più grande nelle facce corte e piccola nelle facce allungate. La porzione cutanea del labbro superiore, che si estende dalla commessura labiale alla radice del naso, può essere sporgente (prochelia), diritta (ortochelia) o rientrante (opistochelia). Il solco sottonasale mediano (filtro) può presentarsi più o meno grande, con forma rettangolare, triangolare od orbicolare. La porzione di mucosa labiale visibile a bocca chiusa (prolabio) è tipicamente umana ed è assente negli altri Primati; un piccolo accenno è presente solo nello scimpanzé.
2.
Filogenesi
Al contrario degli organismi autotrofi, come le piante, che sono in grado di trasformare l'energia solare in energia chimica utilizzabile dalle cellule, gli animali sono organismi eterotrofi, devono cioè assimilare l'energia necessaria per la propria sopravvivenza già in forma organica, ingerendo materiale proveniente dagli organismi autotrofi o dagli altri eterotrofi. Ciò comporta, prima di tutto, la necessità di strutture adeguate per la presa, l'introduzione e l'elaborazione del cibo (bocca e canale digerente) e, successivamente, la necessità di escogitare strategie per assicurarsi l'apporto di cibo, come, per es., la mobilità in generale e l'inseguimento e cattura delle prede in particolare. Da ciò è scaturita la necessità di integrazione delle attività fisiologiche, con la comparsa di un sistema efficiente di coordinazione e controllo dei singoli organi, ovvero lo sviluppo del sistema nervoso. L'architettura anatomica della bocca rappresenta uno degli esempi più evidenti del rapporto esistente tra forma e funzione di un organo, e la sua storia evolutiva, percorribile attraverso i vari phyla del regno animale, testimonia il cambiamento di abitudini nutrizionali determinate negli organismi dal mutamento sia dell'ambiente occupato sia del cibo a disposizione. La bocca precedentemente descritta è quella umana; tuttavia la presenza di una struttura specifica per l'introduzione del nutrimento, localizzata in posizione ottimale rispetto alle possibilità esplorative nell'ambiente, si riscontra praticamente in tutti gli animali, a partire dai loro presunti precursori unicellulari, i protozoi. Nel paramecio (Ciliati), per es., il nutrimento, rappresentato da batteri, altri microrganismi e materiale particellato, è convogliato tramite il battito di particolari ciglia verso una struttura specializzata della membrana cellulare, il citostoma, dove le particelle vengono racchiuse in vacuoli alimentari diretti al citoplasma cellulare. L'eccesso di acqua ingerito con il nutrimento viene espulso tramite i vacuoli contrattili, che hanno la funzione di mantenere uniforme l'equilibrio idrico del microrganismo. Un sistema analogo di assunzione del nutrimento si ritrova nelle spugne, gli organismi pluricellulari più semplici appartenenti al regno animale. Le spugne filtrano l'acqua del mare attraverso il tessuto, trattenendo i microrganismi in essa contenuti ed eliminando l'eccesso di liquido attraverso l'apertura della cavità gastrovascolare, chiamata osculo. In polipi, meduse e vermi piatti, l'apparato digerente è rappresentato da una cavità o canale gastrovascolare con una sola apertura, utilizzata sia per l'introduzione del nutrimento sia per l'eliminazione dei rifiuti della digestione. La bocca di questi organismi, sebbene priva di specializzazione interna, possiede già esternamente strutture idonee a reperire il nutrimento. Gli organismi microfagi marini, che si nutrono di piccole particelle, come, per es., organismi unicellulari, piccoli metazoi o frammenti organici, possiedono flagelli o ciglia vibratili per convogliare il cibo verso l'apertura orale, mentre gli organismi predatori, come meduse o planarie, possiedono tentacoli o faringi muscolari estroflettibili, in grado di immobilizzare e digerire parzialmente la preda. In questi organismi non è possibile un'alimentazione continua, poiché dopo l'introduzione dell'alimento, lo stesso segmento del canale digerente è occupato nella digestione e poi nell'escrezione delle scorie.
A partire dal phylum dei Nemertini, chiamati comunemente vermi filiformi, la cavità digerente assume l'aspetto di un tubo a senso unico, con un'apertura di ingresso del cibo, la bocca, e una seconda apertura di eliminazione dei residui della digestione, l'ano. Questo canale diventa via via più complesso, in rapporto all'aumentare delle dimensioni e della complessità degli animali, con una maggiore superficie di lavoro e specializzazione dei vari segmenti. Il nutrimento può transitare continuamente attraverso l'apparato digerente e la bocca, deputata ora esclusivamente all'introduzione del materiale, può specializzarsi non solo nella presa del cibo, ma anche nella prima fase di digestione meccanica e chimica, subendo modificazioni strutturali, sia esterne sia interne, specifiche per le varie modalità di assunzione del nutrimento. In tutti gli organismi filtratori invertebrati (quelli già citati, alcuni Molluschi e Anellidi) o vertebrati (alcuni Pesci e le balene), la bocca è munita di filtri speciali che trattengono le particelle solide di nutrimento, le quali vengono poi convogliate all'interno della cavità orale. Un tipo particolare di organismi filtratori sono quegli animali che ingeriscono il cibo frammisto a sabbia, fango o terra, come i lombrichi, le oloturie (Echinodermi) o i vermi enteropneusti (Emicordati), definiti anche animali scavatori, i quali sono provvisti generalmente di faringe muscolare o di proboscide, con la quale aspirano materiale rovistando nel suolo o nel fondo marino. Gli animali succhiatori, invece, ematofagi o fitofagi, sono organismi ectoparassiti e si nutrono assumendo materiale organico, generalmente in forma liquida, da altri organismi animali o vegetali. Questi animali, tra cui ricordiamo le sanguisughe (Irudinei), le zecche (Acari), le zanzare (Ditteri), le lamprede (Agnati), sono generalmente provvisti di ventose o uncini per aderire alla superficie dell'ospite, e di pungiglioni o mandibole taglienti che permettono di lacerare i tessuti dell'organismo infestato. Un altro esempio di stretta relazione tra forma e funzione della bocca si trova negli organismi ingoiatori (alcuni Pesci, Celenterati, Cefalopodi e Rettili), i quali utilizzano i denti o le mascelle per catturare prede di notevoli dimensioni che vengono poi divorate intere. Nei serpenti, ciò è reso possibile dal fatto che la mascella superiore si articola liberamente rispetto al cranio e la mascella inferiore è costituita da due ossa unite esclusivamente da tessuto cutaneo e muscolare. Gli organismi trituratori (Insetti e Gasteropodi), generalmente fitofagi, riducono invece l'alimento in minuti frammenti, utilizzando a questo scopo una struttura interna specifica, a volte estroflettibile, detta radula.
Vengono infine classificati come masticatori tutti quegli animali, erbivori o carnivori, che riducono il cibo in frammenti tramite attività meccanica. Quando la frantumazione del cibo avviene nella bocca, questa è provvista di denti (Mammiferi) o costituita da mascelle (Coleotteri, Ortotteri e altri), che svolgono anche la funzione di presa del nutrimento. Nei Crostacei, negli Uccelli e in alcuni Insetti, invece, la masticazione vera e propria non avviene nella cavità buccale, bensì nello stomaco, che a tal proposito è fornito di una forte parete muscolare, coadiuvata dalla presenza di dentelli chitinosi, piastre callose o materiale inorganico, i quali facilitano la riduzione meccanica del nutrimento.
Le labbra delimitano i margini della bocca nella maggior parte dei Vertebrati. Nei Pesci, Anfibi e alcuni Rettili, esse consistono in pieghe di pelle poco sviluppate, mentre nelle tartarughe, Uccelli e alcuni Mammiferi, Monotremi, le labbra sono trasformate in rostri cornei o becchi da depositi di cheratina. Nei Mammiferi, le labbra sono ben separate dalla mascella e dalla mandibola e acquisiscono una notevole mobilità grazie allo sviluppo di una muscolatura facciale specifica di questa classe. Nei Mammiferi, l'apertura buccale è molto anteriore rispetto all'articolazione della mascella e determina la formazione di una regione, in cui si trovano numerosi muscoli facciali. Nei Pesci tipici, i quali traggono dall'acqua ingerita nella bocca l'ossigeno necessario alla respirazione, la volta superiore del palato è appiattita e non esistono aperture posteriori comunicanti con altre cavità (coane), che invece compaiono negli Anfibi. Nei Rettili e negli Uccelli, la volta del palato è concava e si formano un paio di pieghe palatine longitudinali delimitanti un canale che facilita il passaggio dell'aria. Già nei coccodrilli, in cui le coane sono retrocesse come in tutti i Mammiferi, dove esiste una completa autonomia tra atto respiratorio e alimentazione, il canale respiratorio è completamente separato dal cavo orale grazie al palato secondario osseo (palato duro), che continua posteriormente con una struttura membranosa (palato molle). Il palato è rivestito da epitelio pavimentoso stratificato e in alcuni Mammiferi, come negli Ungulati e nei Carnivori, presenta delle pieghe trasversali cheratinizzate che favoriscono l'elaborazione del cibo. I fanoni delle balene, Mammiferi microfagi tornati successivamente all'ambiente acquatico, derivano da queste pieghe tra labbra e guance trasformate in piastre cornee parallele. La presenza della lingua mobile è tipica dei Vertebrati terrestri, in quanto i materiali nutritivi sono più difficili da trattare; la riduzione delle branchie permette l'utilizzazione per altri scopi della muscolatura annessa. La muscolatura della lingua, infatti, deriva dai muscoli ipobranchiali ed è ancorata alla radice da un sistema scheletrico, l'apparato ioideo, derivato da una serie di archi branchiali modificati. La lingua, oltre a favorire lo spostamento di cibo, nei Mammiferi rappresenta anche la sede maggiore dei bottoni gustativi; nell'uomo svolge un ruolo fondamentale nella fonazione. A tal riguardo, vale la pena ricordare che l'emissione di suoni è una caratteristica di molti tetrapodi: questa funzione è a carico della laringe, che contiene un paio di corde vocali costituite da pieghe della mucosa laringea contenenti tessuto elastico. Solo nell'uomo la fonazione diventa linguaggio articolato, determinato dall'adattamento delle vie respiratorie superiori, coordinate nella loro funzione da specifici centri cerebrali e dalla grande mobilità della lingua e delle labbra, che partecipano alla produzione di vocali e consonanti.
Le ghiandole salivari hanno il compito di secernere mucine e materiale acquoso, allo scopo di mantenere umide le superfici mucose non cheratinizzate e di inumidire il cibo ingerito. Esse sono quindi assenti negli animali acquatici, dove la stessa funzione viene svolta dall'acqua, e compaiono negli Anfibi e nei Rettili. Scompaiono nuovamente nei Mammiferi acquatici e negli Uccelli che si nutrono in acqua. I Mammiferi terrestri hanno ghiandole salivari molto sviluppate (parotidi, sottomascellari e sottolinguali). In alcune specie, tra cui l'uomo, la saliva contiene l'enzima ptialina che inizia la digestione dell'amido.
Tutti i Vertebrati, insieme agli altri Cordati e agli Echinodermi, sono organismi deuterostomi. La divisione dell'uovo fecondato è di tipo radiale: il mesoderma, uno dei tre foglietti embrionali, si forma dall'estroflessione di tasche dall'intestino embrionale e il blastoporo, la prima fessura embrionale, forma la cavità anale, mentre la cavità orale si apre successivamente in una regione opposta rispetto al blastoporo, grazie a un movimento di introflessione dell'ectoderma. La tasca determinata dai movimenti dell'ectoderma si approfondisce all'interno dell'embrione sino a entrare in contatto con l'entoderma, separato da questo da una membrana, la membrana buccofaringea, che viene successivamente riassorbita. A questo punto, l'intestino embrionale, rivestito di entoderma, comunica con l'esterno tramite lo stomodeo, che darà origine alla bocca, e il proctodeo, il futuro ano, tappezzati entrambi da tessuto di origine ectodermica. Dopo la scomparsa della membrana buccofaringea, il punto di contatto tra entoderma ed ectoderma risulta all'interno della futura cavità buccale, al cui sviluppo, quindi, partecipano entrambi i foglietti embrionali. Nei Mammiferi sono di origine ectodermica l'epitelio del labbro superiore e inferiore, l'epitelio delle guance, gli organi dello smalto dei denti e la ghiandola parotide. Risultano invece di origine entodermica l'epiglottide, le ghiandole sottomascellari e sottolinguali e l'epitelio della lingua. Il mesoderma dà origine agli annessi scheletrici e connettivali (polpa dei denti, connettivo della lingua ecc.) della bocca. Il labbro superiore, il labbro inferiore, la volta del palato superiore e il pavimento della lingua hanno origine da abbozzi specifici che circondano l'originario stomodeo. In particolare, l'estensione e la fusione dei processi mascellari laterali con il processo frontonasale danno origine al labbro superiore e alla volta del palato, mentre l'estensione e la fusione inferiore dei processi mandibolari danno origine al labbro inferiore e al pavimento della bocca. In entrambi i casi, la parete più interna dello stomodeo, di origine entodermica, contribuisce allo sviluppo di queste strutture dal versante faringeo (interno), e determina, insieme alla migrazione di mesoderma branchiale e di miotomi (abbozzi muscolari embrionali), la formazione della lingua.
Lo sviluppo delle guance si ottiene grazie alla fusione progressiva del labbro superiore con il labbro inferiore. Durante i primi stadi dello sviluppo fetale, errori nella fusione dei processi embrionali sopra descritti portano ad anomalie congenite specifiche a carico della bocca. Per es., l'assenza di fusione delle aree superficiali di uno o di entrambi i processi mascellari con la zona inferiore del processo frontonasale porta a forme di labbro leporino, che consiste in una fessura unilaterale o bilaterale del labbro superiore. Il labbro leporino è spesso accompagnato da fenditura del palato (palatoschisi), determinata da anomalie nella fusione mediana dei due processi palatomascellari durante la formazione del palato secondario, che separa la cavità buccale dalla cavità nasale. La mancata fusione dell'intero processo mascellare col margine del processo frontonasale porta alla formazione di una fessura facciale obliqua. La fusione incompleta dei due processi mandibolari è un evento poco frequente, che può comunque verificarsi e determinare la formazione di una fessura mediana inferiore.
Fisiopatologia del cavo orale
I.
Fisiologia
La bocca è, in primo luogo, l'organo mediante il quale vengono assunti gli alimenti e in cui avviene la prima parte della loro digestione, con la triturazione e insalivazione (masticazione), seguita dalla deglutizione. Nella bocca, inoltre, si trovano i recettori della sensibilità gustativa e si realizza una corretta formazione della parola articolata. Infine, essa è di rilevante importanza nel meccanismo di inspirazione ed espirazione, mentre la sua ricca vascolarizzazione permette anche l'assorbimento di farmaci.
a) Funzione digestiva. Nei lattanti, la bocca non contribuisce in alcun modo al processo digestivo: l'alimento liquido (latte), infatti, viene assunto (succhiato) per effetto del vuoto che si crea nella cavità orale e quindi deglutito con la lingua interposta tra i mascellari (deglutizione infantile). Allorché il bambino comincia ad alimentarsi con cibi solidi, spontaneamente si adatta alla nuova situazione deglutendo con i denti in occlusione, mentre la lingua si fissa sul terzo anteriore del palato. Qualora la deglutizione di tipo infantile permanga come abitudine viziata, essa determina una malocclusione dentale caratterizzata da un morso aperto.
Per quanto riguarda l'ingestione dei liquidi, questi vengono aspirati nel cavo orale e successivamente deglutiti con un meccanismo simile a quello che si attua per la semplice deglutizione della saliva: contrazione del muscolo miloioideo e movimento progressivo della lingua che, spostandosi verso la parete buccale dei denti in occlusione e verso il palato duro, spinge i liquidi nella faringe.La masticazione è la funzione essenziale dei denti (v.): mentre gli incisivi e i canini hanno il compito di incidere e di lacerare il cibo, questo viene poi triturato dalle superfici occlusali dei premolari e dei molari. La masticazione è la risultante dei movimenti della lingua e delle guance, che mirano a portare il cibo tra i denti, e dei movimenti della mandibola, che, guidata dai muscoli masticatori, facendo perno su una o su entrambe le articolazioni temporomandibolari, porta le superfici masticanti dei denti dell'arcata inferiore a contatto con i denti antagonisti dell'arcata superiore.
Durante la masticazione avviene l'insalivazione, che contribuisce alla formazione del bolo alimentare e dà inizio alla degradazione degli alimenti per l'azione dei fermenti digestivi. La saliva è secreta nella quantità di circa 1500 cm3 al giorno dalle tre ghiandole salivari maggiori. La parotide ne produce circa il 25%, per la maggior parte di tipo sieroso; il suo dotto escretore (dotto di Stenone) sbocca nella mucosa delle guance al livello del secondo molare superiore. La sottomascellare ne produce circa il 60%, di tipo misto, prevalentemente mucoso; il suo dotto escretore (dotto di Warthon) sbocca nella caruncola sottolinguale. La ghiandola sottolinguale secerne circa il 15% di saliva, anch'essa di tipo misto, prevalentemente mucoso; questa ghiandola presenta vari dotti escretori (dotti di Rivino) nel pavimento orale e uno principale, che sbocca anch'esso nella caruncola sottolinguale.
La saliva normalmente ha un pH di 6,6 circa e contiene acqua per oltre il 90%, costituenti inorganici (sodio, potassio, cloro, calcio, magnesio ecc.) e costituenti organici (proteine salivari: mucina e ptialina, che idrolizza gli amidi in maltosio; proteine del siero con funzioni di difesa: immunoglobulina A ecc.), oltre a sostanze presenti occasionalmente nel circolo sanguigno (funzione emuntoria delle ghiandole salivari: v. salivari, ghiandole). La composizione chimico-fisica della saliva non è costante: essa è condizionata dall'età, dal sesso, dal tipo di cibo ingerito, da eventuali disfunzioni ormonali o carenze alimentari, da patologie locali o sistemiche e dall'assunzione di farmaci. Le variazioni quantitative e qualitative della saliva influenzano l'ambiente orale e, insieme alla flora microbica in esso presente, condizionano buona parte delle patologie della bocca.Il bolo alimentare, una volta bagnato e lubrificato dalla saliva, viene spinto dalla lingua prima contro il palato e quindi posteriormente verso la faringe. Questa è la prima parte del movimento della deglutizione, che è volontario; una volta nella faringe, poi, per un meccanismo riflesso, il bolo alimentare prosegue nel canale digerente.
b) Senso del gusto. Gli organi recettori del gusto (calici gustativi) si trovano nella lingua, per la maggior parte nel contesto delle papille circumvallate. I sapori recepiti sono quattro: amaro, dolce, salato e acido. Quando la lingua pressa il cibo contro le pliche palatine, poste dietro gli incisivi superiori, si ha una maggiore percezione del sapore di un alimento per un più ampio contatto di esso con i calici gustativi: ciò spiega la riduzione della percezione dei sapori nei portatori di protesi dentarie che coprono il palato (v. gusto).
c) Articolazione della parola. La voce è il risultato del suono prodotto dalla vibrazione delle corde vocali, a cui si aggiungono le modificazioni che si verificano nella faringe, nella bocca e nel naso; tutti questi meccanismi, nel loro complesso, portano alla costituzione della parola articolata. Per quanto riguarda in particolare la bocca, la posizione della lingua, la contrazione delle pareti buccali, i movimenti delle labbra e della lingua a ridosso dei denti, permettono l'emissione delle vocali e delle consonanti, che per tale motivo vengono divise in labiali, dentolabiali, dentolinguali, palatolinguali ecc. Negli individui edentuli la mancanza di appoggio per le labbra e per la lingua determina il caratteristico linguaggio senile.
d) Respirazione. L'immissione di aria avviene di norma attraverso le cavità nasali; occasionalmente, però, può avvenire attraverso la bocca, specie nei casi, come l'affaticamento, in cui necessita un'iperventilazione. Per alterazioni patologiche delle vie nasali (ipertrofia delle adenoidi) o per abitudini viziate, può verificarsi una respirazione orale compensatoria che a lungo andare è causa di malocclusioni, caratterizzate da contrazione delle arcate dentali, palato ogivale e incompetenza labiale.
e) Assorbimento. Un'ultima funzione della bocca, dovuta alla sottigliezza della mucosa di rivestimento in alcune aree, come nella zona sottolinguale dove si intravede in trasparenza la ricca vascolarizzazione, è quella di assorbire sostanze elementari, tanto che essa è sfruttata quale via di somministrazione di alcuni farmaci, per es. della trinitrina negli attacchi di angina pectoris.
2.
Patologia
La patologia del cavo orale può interessare i denti (v.), con i loro tessuti di sostegno, la mucosa di rivestimento e le ghiandole salivari (v. salivari, ghiandole). Le malformazioni congenite della bocca vanno dalla presenza di ghiandole sebacee ectopiche (granuli di Fordyce) alle schisi labiali (labbro leporino) o palatali, che interessano a tutto spessore tali tessuti e il cui trattamento precoce è indispensabile perché la funzione nutritiva possa instaurarsi correttamente.
Le patologie dei tessuti molli del cavo orale riguardano principalmente la mucosa di rivestimento di labbra, guance e pavimento orale (stomatopatie) e la mucosa specializzata della lingua (glossopatie). Le cause patogene sono pressoché identiche in entrambi i casi; cambia soltanto l'aspetto clinico in rapporto alla sede in cui si manifesta la lesione, che a volte ha una preferenza specifica per una sede particolare. Le forme flogistiche frequentemente interessano tutti i tessuti orali (stomatiti e gengivostomatiti) e possono dipendere da cause infettive e non infettive, da intossicazioni esogene ed endogene, da cause di ordine generale (manifestazioni orali di malattie sistemiche e dermatologiche).
a) Infiammazioni da cause infettive. Le cause infettive delle infiammazioni del cavo orale possono essere virali, batteriche e micotiche. Tra le virali rientra l'infezione da herpes simplex, che compare frequentemente nella prima infanzia e si presenta con numerose vescicole che, una volta rotte, formano delle piccole ulcerazioni molto dolorose; tali lesioni si accompagnano ad adenopatia regionale e iperpiressia. Vi è poi l'infezione da herpes zoster, caratterizzata dalla localizzazione di vescicole lungo l'area di distribuzione di un nervo sensorio, nel caso specifico una delle tre branche del nervo trigemino, che si accompagna spesso a intenso dolore nevralgico. Un tipo particolare di manifestazione virale erpetica è, inoltre, quella che compare a livello delle labbra e delle aree perilabiali (herpes labialis), ma che può presentarsi anche in altre parti del corpo, sotto forma di un raggruppamento di vescicole presto ricoperte da croste. Le lesioni sono ricorrenti in quanto, una volta guarita l'infezione primaria, il virus persiste in forma latente nei gangli trigeminali e viene riattivato da vari fattori, quali raffreddori, febbri elevate, mestruazioni, esposizione ai raggi solari, gastroenteriti, disturbi emotivi ecc.
Per quanto riguarda le stomatiti batteriche, data l'abbondanza di flora batterica presente nel cavo orale, ogni volta che vengono meno i meccanismi naturali di difesa, qualsiasi lesione può andare incontro a sovrainfezione, dando luogo a stomatiti polimicrobiche localizzate o diffuse. Caratteristiche le lesioni traumatiche della mucosa determinate da protesi irrazionali, che vanno frequentemente incontro a infezione con una sintomatologia locale eclatante: tumefazione, dolore e adenopatia. A queste vanno aggiunte le forme specifiche tubercolari, luetiche e la gengivostomatite ulceronecrotica di Vincent.
Le stomatiti micotiche più frequenti sono quelle da Candida albicans e da Actinomyces Israeliis. La candida è un fungo presente abitualmente nel cavo orale che in determinate condizioni si virulenta, dando manifestazioni cliniche diverse: il 'mughetto', caratteristico dei lattanti; la candidosi acuta da antibioticoterapia o da immunodeficenza (per es. nei pazienti affetti da AIDS); la candidosi cronica iperplastica o atrofica. Queste ultime due forme sono spesso presenti nei portatori di protesi rimovibili (stomatiti da protesi): infatti la resina con cui sono costruite costituisce un ottimo terreno per la Candida. È ancora da ricordare la cheilite angolare, localizzata nelle commessure labiali, spesso associata alla stomatite da protesi, e aggravata dal ristagno di saliva che determina una macerazione dell'epitelio cutaneo.
La lesione caratteristica della Candida è rappresentata da una o più placche biancastre facilmente asportabili, che lasciano un fondo eritematoso e ulcerato molto doloroso, o da placche iperplastiche tenacemente aderenti. All'esame microscopico del materiale asportato si evidenziano le ife del miceto. La terapia è specifica. L'infezione da Actinomyces invece è piuttosto rara e fa seguito all'invasione dei tessuti attraverso una soluzione di continuo della mucosa orale; essa è caratterizzata dalla formazione di ascessi multipli.b) Infiammazioni a base non infettiva. Tra le forme non infettive la più nota è la stomatite aftosa, che è la malattia più comune della mucosa del cavo orale; la causa è sconosciuta, anche se sicuramente è da collegarsi a un'anormalità immunologica. Clinicamente si manifesta con ulcere superficiali ricorrenti (afte), spesso isolate, che compaiono in rapporto a fattori causali, quali disturbi gastroenterici o psicosomatici, scompensi ormonali, traumatismi, carenze di ferro o di vitamine del gruppo B ecc. Le lesioni guariscono spontaneamente dopo 3-4 giorni.
c) Infiammazioni da intossicazioni endogene. Le stomatiti da intossicazioni endogene si verificano in corso di uremia dovuta all'eliminazione di urea attraverso la saliva (alito urinario), o in presenza di cirrosi epatica (faetor hepaticus).
d) Infiammazioni da intossicazioni esogene. Sono quasi sempre di origine professionale e si devono essenzialmente a intossicazione da metalli pesanti, quali bismuto, mercurio, arsenico, cromo, piombo. Vi è inoltre la stomatite da nicotina, presente nei forti fumatori.
e) Infiammazioni secondarie a patologie sistemiche. Le stomatiti che si accompagnano a malattie di carattere generale sono quelle che si osservano in corso di malattie infettive, quali morbillo, scarlattina, tifo ecc., e quelle, più gravi, che si instaurano in corso di leucemie (spesso un episodio di gengivorragia senza nessuna causa apparente è il primo sintomo riportato dal paziente leucemico).
Vi sono poi le stomatiti in corso di malattie dermatologiche; tra queste la più frequente è il lichen ruber planus, dermatosi di tipo papuloso che colpisce cute e mucose; frequentemente interessa solo la mucosa del cavo orale e assume aspetti clinici diversi, come la classica papula rotondeggiante, ovvero le numerose piccole papule a capocchia di spillo raggruppate a formare anelli, o una caratteristica rete di linee che si intersecano tra loro. Nei casi più gravi si ha una forma erosiva, con tante ulcerazioni ricoperte da pseudomembrane con i caratteri di una discheratosi che nel 10% dei casi degenera in carcinoma. L'eziopatogenesi del lichen ruber planus è da ricondurre a un meccanismo autoimmune su base ereditaria, capace di scatenarsi a seguito di vari fattori locali. La terapia d'elezione è quella cortisonica.
Altra grave dermatosi che si manifesta nei 2/3 dei casi con lesioni a carico delle mucose del cavo orale è il pemfigo, anch'esso a patogenesi autoimmune. Clinicamente si manifesta con bolle che si rompono precocemente dando luogo a vaste erosioni molto dolorose, e si accompagna a grave sintomatologia generale che può portare a insufficienza surrenalica. La terapia è a base di cortisonici e immunosoppressivi.
f) Precancerosi e cancro orale. Un capitolo a parte delle patologie delle mucose del cavo orale è quello riguardante le precancerosi e il cancro orale. Per precancerosi si intendono quelle lesioni che hanno più probabilità di trasformarsi in neoplasie maligne. L'OMS ha distinto precancerosi potenziali e facoltative, precancerosi vere e precancerosi obbligate. Le precancerosi potenziali hanno poca probabilità di degenerare e sono rappresentate principalmente dalle leucoplachie, che si evidenziano clinicamente con una ipercheratosi (macchie biancastre) sulla mucosa. La causa può essere imputata al fumo, all'alcol, ai microtraumi, all'elettrogalvanismo orale (presenza di metalli diversi nel cavo orale); può anche non sussistere una causa apparente. Si distinguono tre forme di leucoplachie, la omogenea o piana, la nodulosa o erosiva, e la verrucosa; queste ultime due forme più facilmente vanno incontro a degenerazione maligna, che si verifica con il passaggio da una semplice leucocheratosi a uno stato di displasia dell'epitelio, che può poi trasformarsi in cancro in situ. Nel momento poi in cui la lesione oltrepassa la membrana basale dell'epitelio coinvolgendo il tessuto connettivo sottostante, si passa al vero e proprio cancro della mucosa orale.
Tra le precancerose vere vi sono la candidosi cronica iperplastica (v. sopra) e la papillomatosi florida. Le precancerosi obbligate sono rappresentate essenzialmente dall'eritroplasia o 'lesione rossa', che inizia senza alcuna causa apparente e che si manifesta sotto forma di macchie rossastre vellutate, alternate con zone cheratosiche. In tutti questi casi è consigliabile, per una corretta diagnosi, l'asportazione chirurgica seguita da un esame istologico. Per quanto riguarda il cancro della mucosa orale, qui ricordiamo soltanto che, se diagnosticato per tempo ed escisso completamente, esso ha una prognosi relativamente buona, mentre nei casi di malattia in stadio avanzato alla terapia chirurgica vanno associate la chemioterapia e la terapia irradiante. Fondamentale è la prevenzione, basata sull'eliminazione dei fattori di rischio (fumo, alcol, microtraumi, lesioni precancerose) e sull'osservazione periodica, specie dopo i 40 anni, della mucosa orale.
g) Glossiti. La lingua, sebbene coinvolta nella maggior parte dei casi nelle patologie della mucosa del cavo orale, talvolta esprime una patologia propria, come avviene nel corso delle glossiti specifiche e aspecifiche o nel corso di manifestazioni secondarie a malattie di carattere generale, infettive, carenziali, disendocrine ecc., che in passato hanno fatto della lingua lo specchio della salute del nostro organismo. Bastava infatti che il paziente mostrasse la lingua al medico, perché questi dal suo aspetto si orientasse per una corretta diagnosi. A questo proposito ricordiamo l'aspetto caratteristico nelle forme carenziali da vitamine del gruppo B o da vitamina C, oppure da carenze di ferro o in caso di anemie, o l'aspetto nel corso di antibioticoterapia, o di alcune malattie infettive (la lingua 'a dardo' nel tifo addominale, la lingua 'a lampone' nella scarlattina, la lingua macchiata 'a spruzzo di calce' in corso di morbillo).
La funzione psicologica della bocca
La bocca svolge una funzione fondamentale per lo sviluppo fisico, psicologico e mentale dell'individuo: una funzione complessa, che si può osservare nel neonato e nei primi mesi di vita. È in questo periodo, infatti, che essa esercita al massimo grado tutte le sue modalità fisiopsicologiche, innanzitutto con la suzione, che rende possibile il processo essenziale del nutrimento e placa le spiacevoli e dolorose sensazioni della fame, poi con la stimolazione connessa di tutta la zona orale (labbra, mucosa interna, lingua), che genera piacere, contribuendo a scaricare la tensione accumulata e a ristabilire l'equilibrio omeostatico, particolarmente importante, nei primi mesi di vita, per lo sviluppo adeguato dell'apparato nervoso e delle prime funzioni mentali. Dapprima il piacere si concentra intorno alla bocca e la pulsione sessuale 'si appoggia' alla funzione del nutrimento (v. libido). Poi questo piacere viene ricreato dallo stesso bambino mediante l'introduzione nella bocca di uno o più dita, dalla dodicesima settimana in poi (prima di quella data l'avvicinamento della mano alla bocca è una semplice attività riflessa). Questa intenzionale ricerca del piacere è una tappa importante dello sviluppo psicologico e mentale del bambino: "Da questo momento in poi la mano non abbandona più la funzione di alleviare la tensione e diventa così il più utile e versatile organo al servizio dell'Io" concorrendo alle "prime realizzazioni dell'Io primario" (Hoffer 1949, trad. it., p. 20). Il rapporto bocca-mano contribuirebbe a organizzare le prime percezioni di un sé corporeo distinto dalla realtà esterna; il bambino, infatti, nei primi mesi di vita, non sarebbe in grado, per la scarsa maturazione degli apparati percettivo-sensoriali, di avere una continua e chiara distinzione di un proprio corpo separato da quello della madre, mentre a questa differenziazione contribuirebbe la scoperta che la propria mano è sempre presente, al contrario del seno della mamma che periodicamente scompare (Freud 1943, trad. it., p. 329).
La funzione distensiva della modalità bocca-mano è utilizzata dalla maggior parte dei bambini, ma viene abbandonata entro i primi due anni d'età; tende, invece, a protrarsi più a lungo (insieme ad altre forme di autoconsolazione, come la masturbazione e il dondolamento) in quei bambini che presentano carenze del primo sviluppo, con un'incidenza maggiore presso quelli allevati in istituto rispetto a quelli allevati in famiglia (Freud 1943, trad. it., p. 331). D'altra parte, sono il periodo dell'allattamento e quello dello svezzamento, con le loro modalità e soprattutto con la qualità della presenza materna, che costituiscono le radici del rapporto oggettuale e formano i primi vincoli dell'attaccamento libidico alla madre (Freud 1946). Infatti, l'incorporazione, cioè il "processo con cui il soggetto, in modo più o meno fantasmatico, fa penetrare e conserva un oggetto all'interno del proprio corpo" (Laplanche-Pontalis 1967, trad. it., p. 232), costituisce il prototipo somatico dell'introiezione e dell'identificazione. Inoltre, accanto a ciò che è buono e che si introietta per farne una parte di sé, si espelle ciò che è cattivo, organizzando, in questo modo, il meccanismo della proiezione. Anche per la psicologia genetica di J. Piaget "tutta la vita mentale, come del resto tutta la vita organica tende ad assimilare progressivamente l'ambiente circostante, realizzando questa incorporazione per mezzo di strutture o organi psichici, il cui raggio d'azione diviene sempre più ampio" (Piaget 1964, trad. it., p. 16). La bocca, tuttavia, non si limita a incorporare o a espellere: con lo spuntare dei denti (dai sei ai trenta mesi) diviene capace di mordere. "L'urgenza di scaricare attraverso il mordere il dolore della gengiva gonfia spinge il bambino a compiere un salto qualitativo per ciò che riguarda l'acquisizione di uno spazio mentale" (Giannotti-De Astis 1989, p. 132). Già prima dell'inizio della dentizione, verso il quarto-quinto mese, il bambino riesce a distinguere, fra gli altri, il volto della madre sorridendole in modo specifico; inizia, cioè, quel lungo periodo che M. Mahler definisce di separazione e individuazione (Mahler-Pine-Bergman 1975).
Al manifestarsi dei segni dell'eruzione dentaria, il bambino riesce a percepire di essere lui stesso la fonte del suo dolore e della sua irritazione ed è quindi spinto a riconoscere e a integrare la propria pulsione orale aggressiva; non potendo scaricare la tensione, mordendo la madre, per timore di 'distruggerla' o di perderne l'amore, opera uno 'spostamento' attaccando oggetti inanimati. Questo spostamento è il primo di una lunga serie che porterà il bambino ad accedere alla formazione del simbolo e, quindi, del linguaggio (Giannotti-De Astis 1989, p. 126).
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