CRANIO-CEREBRALE, CHIRURGIA
CRANIO-CEREBRALE, CHIRURGIA (XI, p. 793)
I progressi conseguiti dalla neuro-chirurgia negli ultimi anni sono in parte dovuti all'affinamento della diagnosi ed in parte al perfezionamento della tecnica.
Progressi diagnostici. - Gli esami clinici generali e quelli neurologici costituiscono sempre il fulcro delle indagini diagnostiche e debbono precedere le altre ricerche. Fra queste hanno assunto particolare importanza l'indagine radiologica diretta e quella eseguita dopo iniezione di sostanze di contrasto. La larga esperienza fornita dal materiale neurochirurgico permette oggi di rilevare, oltre ai segni di un'eventuale aumento della tensione endocranica (impronte digitate sulla faccia interna della teca cranica, ampliamento della sella turcica, disgiunzione delle suture), anche sintomi locali provocati direttamente da alcuni tumori: tali sono gli aumenti localizzati della vascolarizzazione nel tavolato cranico, la esistenza di sporgenze ossee neoformate (esostosi, endostosi), la presenza di calcificazioni entro il tumore. Questi segni consentono spesso non solo la localizzazione della lesione, ma anche il riconoscimento della sua natura. Un valore analogo ha anche la constatazione dell'ingrandimento e della deformazione di alcuni forami o canali ossei del cranio.
Dati anche più precisi si possono ottenere con la iniezione entro la cavità cranica di aria: encefalografia (iniezione di aria con puntura lombare o sottoccipitale), ventricolografia (iniezione di aria direttamente nei ventricoli cerebrali, attraverso fori di trapanazione). L'aria penetrata nei ventricoli, e intorno alle circonvoluzioni cerebrali consente di osservare gli eventuali cambiamenti di forma, di grandezza e di sede dei ventricoli stessi (e talora anche degli spazî periencefalici) e di dedurre da tali modificazioni la sede di un tumore.
La ventricolografia può divenire pericolosa quando la tensione endocranica sia molto aumentata, se ad essa non segue l'intervento chirurgico inteso alla rimozione del tumore, o a stabilire una decompressione.
La ventricolografia può esser fatta anche con iniezione di sostanze radio-opache (lipiodol, thorotrast) nei ventricoli. I risultati ottenuti con questi mezzi non hanno dato tuttavia risultati soddisfacenti.
Un procedimento diagnostico più recente, ma di cui si è già fatta larga esperienza, è costituito dall'arteriografia cerebrale (E. Moniz). Una soluzione radio-opaca (thorotrast, diodrast, joduron, ecc.) viene iniettata nella carotide comune oppure nella carotide interna, da uno o da ambedue lati. Durante, e verso il termine della iniezione, vengon fatte delle radiografie del cranio. Sui film si potranno allora vedere le immagini dei principali vasi cerebrali. Conoscendo la loro normale disposizione e il loro aspetto, è possibile arrivare a deduzioni diagnostiche, tenendo conto delle modificazioni di sede, di calibro e di forma, che si possono osservare in vasi singoli o in gruppi di vasi. Il procedimento permette di rilevare delle anomalie vascolari, che non raramente simulano dei tumori, e consente anche in taluni casi di porre, oltre che una diagnosi di sede, anche una diagnosi di natura. L'arteriografia può essere fatta dopo aver scoperto l'arteria carotide al collo; o anche senza scoprire l'arteria, infiggendo l'ago attraverso la cute (arteriografia a "cielo coperto").
Un altro procedimento diagnostico, anch'esso di data recente, è costituito dalla elettroencefalografia (v. in questa App.).
Progressi tecnici. - Procedimenti per colmare larghe perdite di sostanza del tavolato cranico. In seguito a ferite (soprattutto da armi da fuoco), o come conseguenza di interventi chirurgici, possono risultare perdite di sostanza, anche molto grandi, della teca cranica. Fino a qualche anno fa i soli mezzi per colmare tali perdite consistevano nei trapianti ossei (fra i quali sono da ricordare quelli a lamelle osteo-periostee di F. Durante). Oggi si adoperano con successo anche plastiche con leghe metalliche speciali (tantalum, vitallium), che possono essere modellate secondo necessità, e vengono fissate ai margini ossei circostanti.
Nuovi mezzi di emostasi. Nella chirurgia cerebrale una emostasi accurata (la chiusura cioè di tutti i vasi sanguinanti, anche i più piccoli) costituisce una necessità imprescindibile per il successo delle operazioni. I procedimenti in uso sono in gran parte diversi da quelli della chirurgia generale; ad essi (pinzette emostatiche a forma di V-clips di H. Cushing -, termocoagulazione, applicazione di lembi di muscolo, ecc.) se ne sono aggiunti recentemente altri, sostanze in buona parte derivate da normali componenti del sangue, di cui è più nota la schiuma di fibrina. Questa, che può essere tagliata in lamine e pezzetti, viene prima immersa in soluzione di trombina, e quindi applicata sui punti sanguinanti. La sua azione emostatica è notevole, anzi superiore a quella esercitata dai frammenti di muscolo.
Nuovi orientamenti della neuro-chirurgia. - Fino a qualche anno fa gli interventi sul cervello erano principalmente diretti alla cura dei traumi, delle infezioni e dei tumori cerebrali. Le possibilità in questo campo sono oggi notevolmente aumentate, ed anche in Italia (a Roma, Milano, Bologna) esistono centri di neurochirurgia, ove la specialità è largamente coltivata.
La introduzione nella pratica medico chirurgica di antibiotici, quali la penicillina e la streptomicina, hanno consentito di debellare numerose infezioni cerebrali, o di prevenirle. Ciò si riferisce non solo alla prevenzione di tali infezioni (per es. dopo traumatismi esposti), ma anche alla possibilità di curare più efficacemente processi infettivi in atto (ascessi cerebrali, meningiti). Ha permesso anche, con l'uso della streptomicina, di poter asportare i tubercolomi del cervello, senza che ne seguisse una meningite tubercolare.
Interventi chirurgici sul cervello in questi ultimi anni sono stati fatti anche per la cura di alcune affezioni mentali (schizofrenia), o degli esiti di alcune malattie: tremori e rigldità parckinsoniane, movimenti coreo-atetosici.
L'intervento più in uso per il trattamento chirurgico di alcune psicosi è la leucotomia (Moniz), o lobotomia. Esso consiste nella sezione della sostanza bianca prefrontale.
I tremori parkinsoniani e i movimenti coreo-atetosici hanno dato origine ad interventi sulla zona precentrale ed anche sul segmento anteriore della capsula interna. Sono stati talora ottenuti dei buoni risultati. Questi metodi, benché si sia acquisita un'esperienza abbastanza vasta, sono tuttavia nel loro stadio sperimentale.