CHIRURGIA

CHIRURGIA (X, p. 139; App. II, 1, p. 579; III, 1, p. 366)

I progressi conseguiti dalla c. generale negli ultimi tempi non sono altrettanto spettacolari di quelli registrati nel recente passato, perché essenzialmente costituiscono un perfezionamento - nei particolari e nell'esecuzione - di tecniche già acquisite; purtuttavia, la misura in cui essi hanno ridotto il rischio operatorio e in cui hanno migliorato le prognosi dell'intervento li rende tutt'altro che trascurabili.

Molta importanza ha avuto l'istituzione di reparti di cure intensive e dei reparti di c. d'urgenza e di pronto soccorso. E ciò perché in questi è possibile la "monitorizzazione" dei malati, sia di quelli sottoposti a interventi importanti sia dei gravi traumatizzati, dei politraumatizzati, degli ustionati, dei pazienti in grave stato di choc.

Per monitoraggio s'intende la possibilità di controllare in modo permanente e da parte di medici allenati e di personale sanitario ben selezionato e preparato a questi compiti alcuni parametri clinici come la pressione arteriosa, la pressione venosa centrale, la frequenza del polso, del respiro e altri, connessa con la possibilità di determinare non solo i valori ematologici, ma anche di eseguire le ricerche di laboratorio più importanti e il dosaggio di elettroliti come il potassio, il calcio, il sodio, ecc. Tutto ciò permette d'intervenire in modo "mirato" con trasfusioni di sangue e di plasma, con infusioni di liquidi e con somministrazione di medicamenti scelti per la particolare indicazione.

Progressi importanti si sono conseguiti nel campo della diagnostica. In primo luogo è da ricordare l'endoscopia clinica per l'adozione degli apparecchi a fibre ottiche, estremamente flessibili, così da poter seguire docilmente la via imposta dall'anatomia del viscere. Vi è anche la possibilità di eseguire piccoli interventi sotto il controllo endoscopico, con uno speciale strumentario.

Oltre all'esplorazione dell'esofago e dello stomaco, il fibroscopio può essere introdotto nel duodeno dove visualizza la papilla di Vater, permette il cateterismo della papilla stessa e, con l'iniezione di un mezzo di contrasto, l'esecuzione di una colangiografia e di una virsungografia. L'annoso problema della diagnosi differenziale degl'itteri è così risolto e, del pari, quello della diagnostica delle malattie del pancreas. Fibroscopi più lunghi permettono l'esplorazione del digiuno e dell'ileo e il prelievo bioptico di piccoli frammenti di mucosa. Esempi d'interventi eseguiti per via endoscopica sono la rimozione di calcoli incuneati nella papilla, l'asportazione di polipi, ecc.

In modo analogo, il colon-rettoscopio consente l'esplorazione di tutto il colon e del retto; i prelievi bioptici della mucosa sono facili e permettono precisazioni diagnostiche per tutte le malattie del colon. Importante è anche la possibilità di procedere all'asportazione dei polipi, assai frequenti nel colon e la cui asportazione transperitoneale richiedeva prima interventi, spesso complessi, per la possibile molteplicità dei polipi, e non scevri di pericolo. Analogo è l'esame laparoscopico, che si pratica introducendo l'apparecchio attraverso la parete addominale, e quello celioscopico, attraverso la parete vaginale, che dà la possibilità di un'indagine visiva dei genitali interni.

Di grande importanza diagnostica si sono affermate l'angiografia arteriosa e la flebografia. Per mezzo di sottili cateteri è possibile iniettare soluzioni radio-opache in territori vascolari estesi o circoscritti (angiografia selettiva).

Questo mezzo diagnostico si è rivelato di grande importanza non solo nelle arteriopatie ma anche nei pluritraumatizzati, nelle emorragie interne gastriche e intestinali, nella diagnosi di malattie renali, dei piccoli tumori funzionanti del pancreas endocrino (angiografia selettiva del tronco celiaco e della mesenterica superiore), dei tumori del surrene e delle paratiroidi, e di altre malattie come: la compressione all'origine del tronco celiaco, la stenosi intrinseca dell'arteria mesenterica superiore, la stenosi della carotide interna, dell'arteria renale, delle arterie coronarie (coronarografia). Questa tecnica rende inoltre possibile l'embolectomia con il palloncino di Fogarty e la trombectomia nelle flebiti degli arti inferiori.

Sempre nel campo della diagnostica, occorre ricordare la scintigrafia (v. App. III, 11, p. 569; nucleare, medicina, in questa App.), nelle due tecniche diretta e indiretta, che ha riconfermato la sua importanza nelle lesioni tiroidee e nelle ipertireosi con lo ¹³¹I, nelle lesioni del pancreas con la selenio metionina marcata, nei tumori, nelle cisti e nelle metastasi epatiche; nei tumori del polmone e in quelli cerebrali.

Per quanto riguarda la c. addominale, è da ricordare che alcuni quadri clinici sostenuti da condizioni morbose conosciute da tempo solo negli ultimi anni sono diventati piuttosto comuni e per ragioni non facilmente ipotizzabili. Mi riferisco per es. alle ulcere gastro-duodenali acute, all'emorragie gastriche e alle perforazioni dette da stress e che compaiono in malati appena operati per interventi importanti come resezioni del colon, lobectomie e pneumonectomie, interventi neurochirurgici, dopo ustioni, politraumatismi, ecc. Si costituiscono delle ulcere gastriche e duodenali che erodono le pareti vasali; nelle forme di gastrite emorragica erosiva, le ulcerazioni, distribuite nella metà sinistra dello stomaco, sono numerose e superficiali. Se nell'ulcera duodenale da stress la via di guarigione è di solito rappresentata da una resezione gastro-duodenale d'urgenza, nella gastrite emorragica si deve addirittura ricorrere ad una gastrectomia totale, evidentemente di notevole gravità. Per determinati casi di malattia ulcerosa hanno importanza alcuni farmaci, come il cortisone e gli antireumatici in genere, o alcuni ormoni, come la gastrina che viene elaborata dalla mucosa gastrica e dalle cellule non-beta degl'isolotti pancreatici. In queste ultime formazioni si può costituire un tumore, detto gastrinoma, che agisce sulla produzione del succo gastrico, aumentandone notevolmente la quantità e il tenore in acido cloridrico libero (sindrome di Zollinger-Ellison): un processo di autodigestione della mucosa gastrica determina l'insorgenza di ulcere peptiche, sempre recidivanti, che impongono il ricorso alla gastrectomia totale. Un altro tumore, che si sviluppa ugualmente nella porzione insulare del pancreas e che è detto vipoma, determina invece la scomparsa dell'acido cloridrico del succo gastrico ed è causa del cosiddetto colera pancreatico.

La conoscenza dell'ormone gastrina ha chiarito il meccanismo d'azione della vagotomia. Questa operazione è stata proposta da L. R. Dragsted nella cura dell'ulcera duodenale quasi trent'anni fa; variamente modificata, e recentemente da G. Grassi limitata alla sezione dei soli rami periferici anziché del tronco del nervo, da molti chirurgi è preferita alla resezione gastrica perché ha praticamente una mortalità nulla e una buona percentuale di guarigioni.

Intervento moderno, ma ancora in discussione in tema di c. addominale, è la costruzione di un corto circuito del tenue nella cura di casi di adiposità medicalmente intrattabili. Non viene invece discussa l'importanza dell'inversione peristaltica di un breve tratto di ansa digiunale in alcune sindromi da malassorbimento, specie dopo estese resezioni del tenue per tumori o per infarto mesenterico.

In quest'ultimo decennio sembra risolto il problema del trattamento chirurgico degli stati di ipertensione portale. Nelle emorragie esofagee e solo nei casi di trombosi portale, l'intervento di scelta è quello della sezione totale del cilindro mucoso, seguito da immediata sutura dei monconi (Walker). Il cilindro mucoso viene preparato nel tratto inferiore dell'esofago dopo incisione della tonaca muscolare in senso longitudinale. Questa incisione viene subito suturata. L'intervento realizza l'immediata interruzione delle varici esofagee. Nelle forme d'ipertensione portale di origine epatica, l'intervento oggi di scelta è l'anastomosi vasale fra la vena porta e la vena cava, diretta o con l'interposizione di un'altra vena o di una protesi vascolare, termino-laterale o, preferibilmente, latero-laterale. Per i trapianti d'organo v. trapianto, in questa Appendice.