CHIRURGIA

CHIRURGIA (X, p. 139; App. II, 1, p. 579)

La ch. ha mantenuto anche nell'ultimo decennio un ritmo di progresso che non può considerarsi inferiore al precedente, e ciò sia nei riguardi dello studio delle malattie chirurgiche sia nei riguardi della diagnostica e della cura operatoria.

Si è accentuato lo studio dell'operando, per mettere in evidenza squilibrî e deficit creati dalla malattia, in quanto le deficienze della crasi sanguigna, del ricambio, del patrimonio vitaminico, della funzione respiratoria, di quella renale, cardiocircolatoria, ecc., possono compromettere per sé stesse l'esito altrimenti favorevole di un intervento. Nei riguardi dell'intervento, si è avuto un perfezionamento delle attrezzature chirurgiche con maggior diffusione del condizionamento dell'aria e della sua sterilizzazione nelle camere operatorie, con una più efficiente illuminazione e infine con il più facile impiego del controllo radiografico nel corso dell'operazione. Vi sono oggi anche apparecchi per il controllo radiologico intraoperatorio che sfruttano il principio della trasmissione elettronica dell'immagine consentendo un controllo anche in ambienti illuminati, pur riducendo ad assai bassi valori l'intensità dell'irradiazione.

Senza accennare qui ai progressi dell'anestesia (v. anestesia, in questa App.), si ricorda come accanto alla camera operatoria sia sorta la cosiddetta camera di rianimazione, nella quale il malato soggiorna fino al suo completo risveglio e alla normalizzazione delle sue varie funzioni. La sorveglianza del malato in questo periodo è affidata ai medici rianimatori che generalmente sono gli stessi specialisti in anestesiologia e a cui compete la rigorosa sorveglianza del malato, nella delicata fase dell'immediato decorso operatorio. Tali camere di rianimazione sono specialmente indispensabili in chirurgia cardiaca e in chirurgia polmonare. Nuovi apparecchi sono entrati nella pratica della rianimazione, come i cosiddetti respiratori, che differiscono dalle tende di ossigeno in quanto l'apparecchio che eroga con controllo automatico la quantità di ossigeno necessaria, può essere regolato sul ritmo della respirazione e provocare l'espansione e la riduzione del polmone, condizione questa preziosa nell'assistenza ai tetanici, ai miasteniei e in genere ai comatosi.

Anche il pace-maker è oggi largamente entrato nella pratica; questo apparecchio trasmette impulsi elettrici secondo un ritmo regolabile, direttamente al cuore, tramite un filo metallico in esso inserito, o indirettamente, attraverso la cute: l'apparecchio trova applicazione particolarmente negli stati di dissociazione atrio-ventricolare e in altri casi quando insorgono gravi disturbi del ritmo (v. Cuore: terapia, in questa App.). Si sono imposti analogamente alcuni farmaci come la noradrenalina, che per diffusione continua a gocce può mantenere la pressione del sangue al livello necessario per impedire un'anemia e un'anossia del cervello, causa di una temibile complicazione postoperatoria, la decerebrazione, e l'anemia renale, causa di un'altrettanto temibile complicazione, il blocco della funzione renale per degenerazione delle cellule di rivestimento dei tubuli contorti e delle anse di Henle. Alcuni sali della noradrenalina sono di grande valore nei gravi disturbi di conduzione dello stimolo elettrico dagli atrî ai ventricoli. Nello stesso ordine si deve ascrivere anche l'ipotermia, che può venire ottenuta oltre che con l'applicazione di ghiaccio sulla superficie corporea anche con l'impiego di speciali materassi ad aria o ad acqua ghiacciata. Questi apparecchi sono indispensabili per combattere eventuali ipertermie postoperatorie. Naturalmente, la trasfusione di sangue e infusioni varie hanno sempre la loro larga indicazione per combattere lo stato di shock postoperatorio.

Anche il decorso postoperatorio, a prescindere da quella che può essere l'opera diretta del chirurgo, come medicazioni, ecc. si basa su un criterio di sorveglianza biologica nel senso di regolare nel paziente la massa circolante, i liquidi dei tessuti, il suo ricambio, non solo idrico ma minerale, proteico e glucidico. Frequente è l'impiego delle tende di ossigeno allo scopo di mantenere un'alta ossigenazione del sangue; il controllo dell'ossigenazione può venir fatto con apparecchi a cellula fotoelettrica detti ossimetri. Per quanto riguarda l'apparato digerente, si provvede molto spesso a mantenere vuoto lo stomaco per mezzo di sondini introdotti dal naso e attraverso cui viene esercitata un'aspirazione continua, evitando il vomito postoperatorio e le relative conseguenze.

I progressi più clamorosi sono stati realizzati nel campo della chirurgia del cuore e della chirurgia dei vasi. In ch. cardiaca alcune operazioni, come quella per la stenosi mitralica, si sono definitivamente consolidate su molte decine di migliaia di casi che sono stati operati in tutto il mondo. Così si è affermata anche definitivamente l'operazione proposta da R. Gross di legatura del dotto di Botallo in casi di sua persistenza; alla legatura si è oggi sostituita la sezione di esso. Per i vizî congeniti, l'avvento dell'ipotermia (Swan), ha segnato la possibilità d'un intervento radicale, così per es. per il trattamento della stenosi valvolare dell'arteria polmonare e per quello della pervietà interatriale. L'ipotermia consiste nel raffreddamento del corpo alla temperatura di 28-30 centigradi e viene ottenuto immergendo il paziente, in stato di narcosi, in una vasca contenente acqua e ghiaccio. Aperto il torace con la sezione longitudinale o trasversa dello sterno, s'isolano le due cave al loro sbocco nell'atrio destro chiudendole poi completamente così da arrestare la circolazione. Poiché il raffreddamento riduce il metabolismo delle cellule, anche i tessuti meno resistenti ad uno stato di anemia e di anossia, come il sistema nervoso ed il parenchima renale, tollerano l'arresto circolatorio per un periodo di 6 minuti circa. In questo periodo è possibile aprire per es. l'arteria polmonare e sezionare la membrana o l'orifizio stenotico che hanno sostituito le valvole nella stenosi della arteria polmonare. La sezione di questa membrana era stata fatta precedentemente senza ipotermia, da R. Brock, per via trans-ventricolare destra, con un istrumento del calibro di una sigaretta detto "valvulotomo": i risultati di tale manovra che deve essere eseguita alla cieca sono meno completi di quelli ottenuti sotto il controllo della visione diretta. Lo stesso si può dire per la chiusura della pervietà interatriale che era stata eseguita meno completamente, anche essa a cuore chiuso, da H. Bailey.

Una più esatta conoscenza delle anomalie anatomiche associate ha fatto ben presto comprendere come il tempo di 6 minuti non fosse sufficiente ad una correzione completa. È stata in questo senso fondamentale l'opera di W. Lillehei, che per il primo ha applicato una circolazione extra-cardiaca prendendo il sangue dalla cava attraverso due tubi immessi in essa dall'atrio destro e iniettando il sangue ossigenato nell'arteria succlavia o nella femorale. Con questo metodo, che rende il cuore esangue, è risolto il problema dell'apertura delle cavità cardiache e nello siesso tempo sono consentite manovre anche lunghe, assai precise, cioè condotte con tecnica perfetta.

Il problema di ossigenare il sangue venoso aspirato dalle cave era stato risolto in un primo tempo con un datore umano, nel cui circolo venoso il sangue veniva iniettato per poi essere prelevato dal circolo arterioso. Ben presto si è sostituito il datore umano con un ossigenatore, costituito da un apparecchio in cui con varie tecniche il sangue venoso diventa arterioso. Di tali apparecchi esistono oggi varî tipi; l'ossigenazione può venire ottenuta con il gorgogliamento di ossigeno nel sangue venoso oppure per contatto di ossigeno sul sangue disteso su piastre o su dischi rotanti oppure con l'aerosol. Oggi il metodo più diffuso è quello di G. Gibbon, variamente modificato. La macchina cardio-polmonare è resa più complessa dall'aggiunta di una pompa che assicura l'iniezione del sangue nell'operando e dai varî controlli elettronici della pressione, dell'ossimetria, del Ph del sangue e delle variazioni elettrolitiche di esso. L'impiego di queste macchine richiede una quantità di sangue notevole, che varia a seconda del peso dell'operando e che può essere di 10 litri o più. Questo rappresenta un problema difficile perché è necessario raccogliere del sangue perfettamente identico e quindi occorrono molti donatori.

L'impiego della macchina cuore-polmone artificiale, ha risolto molti dei problemi chirurgici in chirurgia cardiaca. Oltre alla stenosi polmonare ed alla pervietà interatriale ricorderemo la stenosi orifiziale aortica, la pervietà inter-ventricolare (malattia di Roger), la stessa tetralogia di Fallot, la trilogia, la pentalogia, il canale atrio ventricolare comune, ecc. Per rendere più esatta la correzione, si è anche riusciti ad ottenere l'arresto cardiaco per un periodo che può essere anche di mezz'ora e più. I.'arresto può essere ottenuto per via farmacologica con il citrato di potassio o l'acetilcolina, oppure per via anossica chiudendo l'aorta intermittentemente, al di sopra delle coronarie in modo da arrestare il circolo nelle coronarie. Oggi si preferisce arrivare all'arresto cardiaco con iniezione nelle coronarie di sangue raffreddato a − 2, − 4 °C. Quando il cuore raggiunge la temperatura di 15 °C i suoi movimenti si arrestano ed il cuore si mantiene immobile fino a che non venga iniettato sangue a 37 °C. La ripresa di un ritmo regolare di contrazioni, se questo non avviene spontaneamente, può essere ottenuta con la defibrillazione, cioè facendo passare attraverso il cuore, per mezzo di due elettrodi applicati sulla sua superficie, una scossa elettrica di 220 volts.

Questo progresso chirurgico ha imposto e preparato delle conoscenze più approfondite su tutta la patologia delle malformazioni congenite ed acquisite del cuore e sulla farmacologia del cuore. Rimangono insoluti alcuni problemi di cui però si vede vicina la soluzione, come quelli della insufficienza aortica e quelli della insufficienza mitralica. Le nuove tecniche hanno reso più sicure le operazioni per pericardite, per la sezione del dotto di Botallo, per le operazioni sul timo.

Per quanto riguarda la ch. vasale, il più grande progresso è stato ottenuto con l'impiego dei trapianti e specialmente delle protesi con materiale plastico. L'impiego di omotrapianti, cioè di arterie prelevate da cadaveri, variamente sterilizzate, poi sottoposte ad un raffreddamento profondo, fino a − 80°C e infine liofilizzate, è oggi praticamente sostituito dall'impiego di tubi fatti con tessuti di dakron e di teflon. Altri materiali, come il nailon o il vinion e l'ivolon, sono oggi meno usati. Questi tubi vengono impiegati in modo da sostituire tratti di arterie occluse per un processo arteriosclerotico o per un processo arteritico di altra natura. Essi vengono largamente impiegati anche nella coartazione aortica per sostituire il tratto congenitamente ristretto. Con tali protesi arteriose si sono sostituite biforcazioni aortiche ostruite e arterie degli arti obliterate. I progressi che sono stati fatti nel campo dell'arteriografia ci permettono oggi una visione assai precisa dell'albero arterioso, e quindi danno una indicazione molto netta sul tratto e sulla lunghezza del segmento di arteria che deve essere sostituito dal trapianto. Si sono così operati anche aneurismi, sia dell'aorta sia delle arterie periferiche. si è provveduto alle ostruzioni della carotide, delle arterie renali, ecc. Questo metodo ha sostituito quasi completamente la disostruzione arteriosa. L'impiego dei trapianti ci fa sperare anche in una correzione della ostruzione coronarica e cioè in ultima analisi dell'infarto miocardico.

Sempre nel campo della ch. vasale sono da ascriversi i progressi ottenuti con le anastomosi porto-cavali per gli stati di ipertensione portale. La possibilità di ottenere con puntura percutanea della milza la visualizzazione radiologica con un liquido radiopaco di tutto il sistema portale (Abeatici e Campi), il cateterismo delle vie sovraepatiche, la biopsia percutanea del fegato, lo studio della portata circolatoria del fegato hanno segnato delle tappe assai importanti per le conoscenze sulle malattie del fegato e della milza che decorrono con ipertensione portale e sulle varici esofagee che di questa ipertensione sono la manifestazione più evidente. Il meccanismo intimo dell'ipertensione portale nella cirrosi epatica, nelle sindromi bantiane, nelle tromboflebiti della porta appare oggi ben conosciuto e acquisito definitivamente. Generalmente, in questa affezione, la splenectomia associata ad una anastomosi porto-cava risolve lo stato di ipertensione portale e in molti casi porta a guarigione una condizione che altrimenti sarebbe mortale.

Anche lo studio delle malattie delle vie biliari si è avvantaggiato dalla ricerca radiologica con la possibilità di eseguire la colangiografia preoperatoria. Tale colangiografia può essere praticata per via endovenosa o per puntura diretta nel periodo preoperatorio, e durante l'operazione per iniezione del liquido di contrasto, direttamente nelle vie biliari associando allo studio radiografico anche lo studio manometrico. Alla colecistectomia e alla coledoco-duodenostomia si è aggiunta l'operazione di papillostomia trans-duodenale: operazione non nuova ma che grazie al progresso della tecnica è oggi eseguibile con un pericolo minimo. Essa trova indicazione negli stati di ipertensione biliare, nelle pancreatiti croniche e nella calcolosi del pancreas. Assai importante la resezione epatica, che è possibile eseguire in modo rigorosamente anatomico in rapporto alla dimostrata costituzione del fegato in unità elementari.

La ch. del polmone ha anch'essa al suo attivo varî progressi tecnici seppure non così spettacolari come quelli notati precedentemente. Il perfezionamento degli studî sulla funzione respiratoria globale e separata per i due polmoni ha portato ad indicazioni demolitive più precise, in modo particolare nel campo della chirurgia del cancro del polmone. Sono entrati nella terapia della tubercolosi polmonare gli interventi di exeresi (pneumonectomia, lobectomia, resezione segmentaria) con indicazioni assai precise e con risultati assai importanti. Nuovi tipi di interventi si sono sostituiti ai precedenti nel trattamento delle cisti da echinococco del polmone e cioè la cistectomia (Velarde, Perez, Fontana).

Tutte le conoscenze sulla patologia chirurgica del polmone hanno guadagnato negli ultimi anni in maggiori dettagli ed in un miglioramento delle possibilità diagnostiche. È da ricordare a questo proposito l'importanza della broncografia con preparati idrosolubili e gli studî sulla citologia dell'espettorato e del liquido di lavaggio bronchiale.

E per mantenerci ancora nel campo della ch. toracica, ricorderemo anche i progressi ottenuti nelle malattie dell'esofago, in modo particolare nella cura del cardiospasmo con sezione (Heller) della tonaca muscolare cardiale e sopra-cardiale, per via toracica e l'intervento di esofagoplastica intratoracica. La sostituzione dell'esofago viene oggi eseguita con la trasposizione intratoracica dello stomaco o con la trasposizione intratoracica del colon destro. Questi due interventi sono ben regolati da norme precise di anatomia chirurgica e sono entrati largamente nella pratica con successo dopo che i mezzi anti-shock hanno permesso di combattere questa grave complicazione del trauma operatorio.

La ch. addominale, per i grandi progressi che ha segnato al suo attivo nei decennî passati, non poteva avere in questo periodo, né ha avuto, un progresso molto significativo. Nei casi di cancro dello stomaco o dell'intestino si sono perfezionati i cosiddetti metodi allargati e ultra radicali con i quali si è andato allargando progressivamente il campo della asportazione, sempre più lontana, delle stazioni linfoghiandolari interessate. In modo particolare per il cancro del retto, si nota una decisa tendenza ai metodi di conservazione della continenza e della integrità dello sfintere anale senza diminuire con ciò la radicalità dell'intervento.

Nel campo della ch. dell'apparato urinario il progresso chirurgico è rappresentato essenzialmente dalla cosiddetta enterocistoplastica, cioè dalla sostituzione della vescica con tratti dell'intestino. Queste plastiche intestinali sono state estese anche agli ureteri e rappresentano un contributo assai importante specialmente alla cura radicale del cancro della vescica.

Nel campo della ch. del sistema nervoso sono da annotare come progressi importanti i metodi di ch. stereotattica. Si tratta di apparecchi i quali permettono di guidare in punti assai precisi un istrumento come un ago. Per esempio, è possibile introdurre con facilità nella sella turcica piccoli tubicini metallici contenenti oro o ittrio radioattivo. Si ottiene così una distruzione dell'ipofisi che corrisponde ad una ipofisectomia. Tale trattamento è stato impiegato con larghezza nei casi di metastasi di cancro della mammella. È stato possibile anche iniettare dei liquidi o per mezzo di correnti elettriche distruggere più o meno largamente il nucleo pallido ottenendo successi assai vistosi nella malattia di Parkinson.

Nella ch. ossea, i progressi sono essenzialmente legati all'impiego dei trapianti ossei e di materiali plastici (artro-plastiche).

Nel sintetizzare brevemente (ma v. anche cuore; esofago; fegato; neurochirurgia; tumore, in questa App.) i progressi recenti si deve affermare ancora una volta che il progresso chirurgico è legato alla collaborazione stretta e continua non solo di più chirurgi ma di radiologi, di anestesisti, di cardiologi, di anatomo-patologi, e, su un piano non meno importante, della assistenza infermieristica e delle fabbriche di strumenti. Il progresso chirurgico è sempre più il prodotto di una organizzazione di complessi ospedalieri sempre più larghi e sempre più costosi. L'atto chirurgico è una tappa se anche importante, ma solo una tappa di un lungo cammino, in cui il malato è accompagnato volta a volta da collaboratori particolarmente interessati e specializzati che si avvalgono di una strumentazione sempre più complessa e delicata. Per tale ragione si spiega la tendenza odierna alla creazione di centri sempre più vasti e ben dotati in cui si possono concentrare istrumenti e attività dispendiose che non potrebbero essere sostenute in piccoli ospedali con modesta frequenza e con modeste disponibilità.