CUORE

CUORE (XII, p. 131; App. II, 1, p. 739)

Patologia. - Lotta sociale. - L'interesse sociale delle affezioni cardiovascolari attrae sempre di più l'attenzione degli enti preposti alla sanità pubblica: in alcune nazioni esse sono considerate il principale obiettivo di lotta, essendo esse giunte a causare oltre il 50% della mortalità della popolazione. In alcuni stati, tra i quali anche l'Italia, i ministeri della Sanità hanno istituito capitoli di spesa per il problema sociale delle cardiopatie. Nel nostro paese è sorta una rete di circa 100 centri cardiologici, disseminati in tutta la penisola. È sorta nell'ultimo ventennio una Società internazionale di cardiologia che raccoglie tutte le Società cardiologiche delle varie nazioni. I congressi di cardiologia si fanno sempre più numerosi e si vanno dividendo in varî rami (cardiochirurgia, emodinamica, biochimica, ecc.).

Metodi diagnostici. - La angiocardiografia si è molto diffusa e perfezionata ed oggi è divenuta di uso abbastanza corrente anche la cineangiocardiografia (v. Tav.), mediante la quale è possibile cinematografare, mediante i raggi X, il cuore in movimento con le sue cavità opacizzate, seguire minutamente il passaggio della massa circolante nei varî distretti e cogliere in modo preciso modificazioni di forma e canalizzazioni anormali. Assai di recente si è pervenuti ad opacizzare le coronarie anche nell'uomo (v. Tav.). Tale opacizzazione riesce particolarmente bene se il mezzo di contrasto è iniettato nell'aorta durante un arresto cardiaco di pochi secondi, provocato con iniezione di acetilcolina. Tale tecnica è ancora allo stato sperimentale, ma lascia prevedere interessanti risultati per lo studio delle affezioni coronariche.

Il cateterismo cardiaco è sempre più largamente impiegato e negli ultimi anni è stato completato e perfezionato dall'introduzione del cateterismo del c. sinistro per via aortica o per via diretta, mediante puntura transtoracica dell'atrio sinistro o del ventricolo sinistro (fig. 1). In tal modo è possibile uno studio preciso dei difetti del c. sinistro e il calcolo, nel vivente, della superficie degli orifizî valvolari. Altra metodica di recente impiego consiste nella introduzione nel torrente circolatorio di una sostanza estranea (colorante, sostanza radioattiva, ecc.) della quale viene seguita la progressiva diluizione in varî punti del sistema circolatorio. Questo metodo, detto delle curve di diluizione, permette di valutare la quantità di sangue espulso dal cuore ad ogni battito, la sede e l'entità dei corti circuiti, ecc.

La fonocardiografia, la registrazione grafica, cioè, dei toni e dei rumori cardiaci, si è arricchita recentemente di un procedimento peculiare, che consiste nell'introduzione nell'interno del c. di un piccolo microfono, situato all'estremità di un catetere intracardiaco. La raccolta, con tale tecnica, delle vibrazioni sonore dovute ai toni e ai soffî, permette di precisare con grande accuratezza il punto di origine e la diffusione dei rumori cardiaci, con notevole vantaggio per la diagnosi clinica.

La balistocardiografia, introdotta da I. Starr di Filadelfia nel 1939, consiste nella registrazione dei piccoli movimenti che l'attività cardiocircolatoria imprime al corpo umano. Può essere effettuata mediante rilevatori di pressione o di movimento direttamente applicati ad un punto del corpo disteso su un piano rigido, o, meglio, registrando i movimenti impressi dal corpo ad un piano molto leggero sospeso con un particolare sistema oscillante. Il tracciato balistocardiografico (fig. 2) è composto di varie onde, che corrispondono alle varie fasi della meccanica del ciclo cardiocircolatorio. Nei cardiopatici il balistocardiogramma è spesso alterato; talora le alterazioni compaiono dopo sforzo, dopo l'uso del tabacco, per azione di alcuni farmaci. La balistocardiografia, che aveva destato inizialmente un grande interesse, e dalla quale si sperava di trarre nozioni utili specialmente per la diagnosi precocissima o addirittura per la previsione delle malattie coronariche, è oggi poco usata nella pratica perché il metodo ha, in linea di massima, in gran parte deluso l'attesa.

Assai di recente è stato introdotto il dosaggio delle transaminasi (v. sangue, in questa App.) come valido aiuto alla diagnosi precocissima dell'infarto miocardico.

Etiologia e patogenesi. - La etiologia e la patogenesi della malattia reumatica - causa della grande maggioranza dei vizî di cuore acquisiti - rimane circondata da molta oscurità, ma è sempre più evidente una connessione di tale malattia con le infezioni streptococciche del cavo faringeo. Da questa nozione è derivato un metodo di prevenzione della malattia reumatica basato sul trattamento e sulla profilassi, mediante antibiotici e chemioterapici delle infezioni streptococciche faringee, che va sempre più diffondendosi e la cui efficacia sembra ormai dimostrata. Il meccanismo causale dell'arteriosclerosi e dell'aterosclerosi, colle quali spesso è connessa l'insorgenza di diversi quadri morbosi, come l'angina pectoris e l'infarto del miocardio, ci sfugge ancora in gran parte ed è tuttora oggetto di ricerche (v. arteriosclerosi, in questa App.).

Fisiopatologia e clinica. - Sempre più precisa si è fatta la conoscenza dei quadri clinici delle affezioni coronariche: le forme atipiche dell'infarto miocardico, che una volta passavano non raramente misconosciute, sono ormai ben note a tutti i medici pratici e semmai si tende oggi a porre la diagnosi di infarto con frequenza anche eccessiva.

Alcune nuove sindromi sono state individuate: così la sindrome di Taussig-Bing, cardiopatia congenita caratterizzata da una triade malformativa: aorta nascente dal ventricolo destro, arteria polmonare dilatata e comunicazione interventricolare; la malattia di Takayasu ("malattia senza polso"), costituita dalla occlusione di molti dei rami arteriosi diramantisi dall'arco aortico; una peculiare sindrome costituita dall'associazione di una carcinoidosi intestinale con vizî valvolari del cuore destro e prodotta a quanto sembra dall'eccessiva formazione di serotonina da parte del tessuto tumorale e delle sue metastasi.

Particolarmente interessanti per la individualizzazione di nuove forme cliniche, ma soprattutto per la conoscenza fisiopatologica di particolari situazioni morbose, sono le nuove acquisizioni sul circolo polmonare ottenute con l'impiego sempre più largo del cateterismo del cuore e dell'albero circolatorio polmonare. È stato così individuato e descritto ormai in tutti i suoi dettagli e su larga casistica il quadro clinico e anatomico della ipertensione polmonare primitiva, corrispettivo, nel piccolo circolo, della comune ipertensione arteriosa periferica, della quale è però molto più raro. È stato introdotto il concetto della reattività del sistema circolatorio polmonare a diversi stimoli e soprattutto all'aumento del flusso di sangue nel polmone e all'aumento di pressione nell'albero polmonare. Questa reattività può dar luogo a fenomeni di vasocostrizione nel polmone e a restringimenti dei piccoli vasi polmonari tali da produrre un aumento di resistenza al passaggio del sangue e uno sforzo maggiore del cuore destro. Di tali fenomeni va tenuto gran conto nello stabilire le indicazioni operatorie dei vizî acquisiti e delle cardiopatie congenite. Essi possono anche provocare variazioni assai notevoli dei quadri clinici classici di alcune cardiopatie (canale arterioso persistente, comunicazione interventricolare, ecc.), tanto da rendere la diagnosi assai difficile.

Terapia. - La terapia medica mantiene sempre al primo posto i cardiocinetici classici, digitale e strofantina, ma offre al medico numerosi prodotti e procedimenti nuovi, capaci senza dubbio di farci ottenere notevoli miglioramenti nel decorso e nella prognosi dei nostri malati. Nella cura della febbre reumatica, causa - come si è detto dianzi - di quasi tutti i vizî valvolari acquisiti, un deciso progresso è rappresentato dalle introduzioni dei cortisonici (v. cortisone, in questa App.). Alcuni nuovi diuretici (v. diuretici, in questa App.) riuniscono grande efficacia ad assenza quasi assoluta di effetti collaterali, tanto che oggi è possibile risolvere il problema dell'edema cardiaco con assai minori difficoltà di una volta e per tempo molto più lungo. Sempre nel campo della cura della ritenzione idrica, che costituisce uno degli aspetti più gravi e importanti dello scompenso cardiaco, un grande passo avanti è costituito dalla introduzione delle diete a basso contenuto di sodio; tali diete debbono essere povere non solo di sale, ma anche di tutti gli alimenti che ne contengono quantità apprezzabili: esse riescono per anni ed anni a proteggere il cardiopatico dalle ricadute dello scompenso e in particolare dagli edemi periferici e polmonari.

Ricordiamo infine l'introduzione recente dello stimolatore cardiaco artificiale, che accanto al defibrillatore costituisce un gruppo di strumenti capaci di restaurare mediante stimoli elettrici artificiali l'attività cardiaca arrestata. Particolarmente utili sono questi apparecchi durante i grandi interventi chirurgici cui oggi si sottopongono i casi di cardiopatie congenite e acquisite, ma anche al di fuori di essi in alcuni casi di sincope cardiaca da blocco atrio-ventricolare o da fibrillazione ventricolare. Questi apparecchi possono funzionare con l'applicazione di elettrodi direttamente alla superficie del cuore scoperto, o anche a torace chiuso, con elettrodi applicati sulle pareti di questo.

Bibl.: Cardiology. An Encyclopedia of the cardiovascular system, diretta da A. A. Luisada, New York 1956; C. K. Friedberg, Malattie di cuore, Firenze 1956; P. Wood, Diseases of the heart and circulation, Londra 1956; e inoltre gli studî pubblicati sui periodici specializzati: Bollettino e Atti della Società italiana di cardiologia (Roma); Cardiologia pratica (Firenze); Malattie cardiovascolari (Firenze); Progressi in patologia cardiovascolare (Roma).

Chirurgia. - Molto notevoli sono stati i progressi che si sono compiuti nella chirurgia cardiaca. Questi progressi sono stati realizzata per le migliori conoscenze di anatomia e patologia chirurgica. A prescindere dagli interventi per ferite del cuore, che naturalmente sono condizionati da queste, anche interventi che sembravano definitivamente regolati sono stati ulteriormente perfezionati.

In tale senso sono da considerare gli interventi per pericardite costrittiva. In questi casi, l'ampia apertura del torace, che può essere ottenuta sezionando lo sterno a livello della 4ª o 5ª costola e aprendo bilateralmente gli spazî intercostali corrispondenti, consente l'asportazione di tutto il foglietto pericardico anteriore in modo da risolvere la costrizione in toto. L'ampio accesso consente anche di eseguire tutto l'intervento con completo controllo visivo e consente anche di liberare dal cingolo costrittivo, quando esso esiste, l'atrio destro e lo sbocco delle cave. Il risultato operatorio è assai completo e la stessa prognosi immediata e lontana dell'intervento è diventata assai più favorevole.

Nel campo delle cardiopatie congenite i progressi sono stati più evidenti. Nei casi di persistenza del dotto di Botallo, oggi, alla semplice legatura si è sostituita la sezione del dotto con sutura dei due monconi. Il risultato è più completo e una recidiva impossibile.

La stenosi istmica dell'aorta, il cui intervento era stato affrontato per la prima volta da C. Crawfoord nel 1944, con la resezione del tratto coartato, ha trovato una più larga indicazione operatoria in quanto è oggi possibile colmare lo spazio che residua fra i due monconi dopo la resezione del tratto ristretto, con un trapianto arterioso o meglio con un tubo di dimensioni analoghe, costituito da materiale sintetico. Oggi si preferiscono il dakron e il teflon e in questa maniera si elimina la difficoltà, che prima era spesso insormontabile, dell'avvicinamento dei due monconi residui alla resezione. Il tubo può essere scelto della esatta dimensione occorrente dando ad esso la lunghezza più confacente.

Per quanto riguarda le malformazioni intracardiache, l'operazione di Blalock per la tetralogia di Fallot, che rappresenta il tipo più comune dei vizî cianotizzanti, è ancora riservata ai casi con atresia dell'arteria polmonare. Negli altri casi si preferisce una correzione radicale chiudendo la pervietà interventricolare e allargando con la resezione dello sperone, e con una plastica con materiale sintetico, la camera di espulsione del ventricolo destro. Tale intervento ê possibile con circolazione extracorporea e arresto cardiaco (v. chirurgia, in questa App.), e ha ancora una mortalità discretamente elevata. I risultati però sono quelli di una correzione completa della malformazione. Con l'operazione di Blalock, cioè con l'impianto dell'arteria succlavia nell'arteria polmonare, i risultati immediati sono buoni, mai perfetti; i risultati lontani però, come oggi l'esperienza ha dimostrato, sono generalmente modesti, talora addirittura cattivi.

La stenosi valvolare dell'arteria polmonare viene anche essa corretta oggi a cielo aperto con l'arresto della circolazione in ipotermia o in circolazione extracorporea; aprendo l'arteria polmonare il chirurgo vede perfettamente la membrana conica che risulta dalla fusione delle valvole semilunari e può sezionare questa eliminando radicalmente la stenosi valvolare (fig. 3). Già sul tavolo operatorio si può controllare l'immediato aumento della pressione nell'arteria polmonare e la riduzione della elevata pressione nel ventricolo destro. I risultati lontani dimostrano una guarigione completa.

Anche la stenosi valvolare congenita dell'aorta viene trattata analogamente. Per questo intervento è indispensabile l'arresto cardiaco perché non è possibile mantenere il circolo coronarico durante l'apertura della aorta ascendente al di sopra delle valvole semilunari. Sotto il controllo della vista è possibile aprire le commissure seguendo la linea di fusione delle valvole, ed è possibile ottenere una guarigione completa.

Anche la pervietà interatriale (fig. 4 e 5), quella ventricolare, e le forme più complesse di pervietà settale come il canale atrio-ventricolare comune, sono suscettibili di una riparazione completa in modo da raggiungere una guarigione definitiva, ripristinando la norimalità cardiaca.

Spesso è necessario impiegare dei lembi di ivolon o di teflbn (fig. 6) per chiudere le pervietà maggiori, e ciò tanto per i casi di pervietà interventricolare quanto per quelli di pervietà interatriale in cui spesso si associa lo sbocco anomalo di una o più vene polmonari nell'atrio destro. L'associazione della pervietà interatriale alla stenosi dell'arteria polmonare (trilogia di Fallot) può essere radicalmente corretta in un tempo solo. Naturalmente, sempre impiegando la circolazione extracorporea.

I metodi a cuore chiuso che erano stati consigliati per la correzione delle pervietà sono oggi abbandonati e restano a dimostrazione della grande ingegnosità dei chirurgi che li hanno proposti, come R. Brock, C. P. Bailey, ecc.

Naturalmente, non tutte le malformazioni cardiache sono oggi già di dominio chirurgico: fra queste, ricorderemo la trasposizione dei grossi vasi, la sindrome di Eisenmenger, ecc. Queste malformazioni saranno certamente risolte nel prossimo futuro.

Per quanto riguarda le cardiopatie acquisite, la cura della stenosi mitralica è certamente una delle conquiste più solide della chirurgia cardiaca. L'accesso alla valvola mitrale avviene attraverso l'appendice auricolare sinistra e la dilacerazione delle commissure viene fatta digitalmente o per mezzo di commissurotomi o di istrumenti divulsori. La esperienza poggia su decine di migliaia di casi, ed è estremamente favorevole per tutte le statistiche. I risultati per un'alta percentuale sono quelli di una guarigione completa e le recidive sono calcolate al 4-5%. Questi malati generalmente continuano a seguire delle cure antireumatiche per prevenire nuove crisi di reumatismo articolare acuto.

La stenosi acquisita della valvola aortica viene oggi preferibilmente risolta in circolazione extracorporea associata ad arresto cardiaco.

Non altrettanto risolta è la terapia chirurgica della insufficienza mitralica e della insufficienza aortica. Sono stati fatti e si fanno numerosi tentativi; nessuna delle tecniche proposte si è affermata. La maggior parte dei chirurgi ha anche abbandonato, nel trattamento della insufficienza aortica, il metodo di Hufnagel, che consiste nella interposizione nell'aorta discendente di una valvola in leucite, che riduce, per la metà inferiore del corpo, i fenomeni emodinamici caratteristici dell'insufficienza aortica.

Per quanto riguarda il trattamento della insufficienza coronarica, nonostante le numerose proposte, anche questo è ancora allo stato sperimentale. La legatura bilaterale dell'arteria mammaria interna (cosiddetta operazione di Fieschi) a distanza di tempo non ha mantenuto le promesse. Tutti i metodi tendono alla cosiddetta rivascolarizzazione del miocardio, come quello di A. Fieschi. Si è cercato di ottenere tale rivascolarizzazione facendo aderire al miocardio il polmone, l'omento, addirittura la milza. Le aderenze, che vengono a connettere fra di loro visceri ricchi di vasi, dovrebbero permettere l'arrivo al miocardio di sangue proveniente attraverso le aderenze dal viscere contiguo. Lo stesso scopo si è cercato di ottenere con la talcizzazione del pericardio, in quanto questo silicato inerte stimola la formazione di aderenze pericardiche e anche il costituirsi di anastomosi vasali intercoronariche (cardio-pericardiopessia). Altri metodi consistono nell'impianto nel miocardio dell'arteria mammaria interna (C. Vineberg) o nell'impianto di un'arteria nel seno coronarico (C. Beck), in quanto è dimostrata la possibilità dell'inversione del circolo nel sistema dell'arteria coronarica. Alcuni chirurgi ancora preferiscono l'intervento sulle vie nervose, sia sul plesso cardiaco preaortico (G. Arnoulf), sia sul simpatico cervicale e toracico, secondo le eccvhie tecniche di R. Leriche. Vedi tav. f. t.