Denutrizione

Denutrizione

Per denutrizione si intende uno stato di deperimento organico provocato da una carenza alimentare protratta. È una forma di malnutrizione per difetto, e come tale riguarda principalmente l'apporto energetico o proteico-energetico, ma potrebbe riferirsi anche agli effetti dell'insufficienza di nutrienti protettivi non energetici (vitamine, minerali), capaci di interferire negativamente sull'utilizzazione dell'energia chimica potenziale degli alimenti ingeriti. Per inquadrare il problema della denutrizione è bene richiamare la definizione che il Council of food and nutrition dell'American medical association ha dato del termine malnutrizione: uno stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell'organismo, conseguente allo squilibrio tra fabbisogni nutrizionali e introito o utilizzazione dei nutrienti essenziali. In questo senso la denutrizione non è obbligatoriamente il risultato di un basso apporto calorico, ma può conseguire a squilibri tra fabbisogni e disponibilità e capacità metaboliche relative a macro- e micronutrienti. Per quanto il rapporto fra la nutrizione e la condizione di salute sia stato riconosciuto da tempo immemorabile, l'interesse medico per le forme di denutrizione è diventato di attualità solo nella seconda metà degli anni Settanta del 20° secolo, dopo le documentate osservazioni di B.R. Bistrian e G.L. Blackburn sul deterioramento dello stato nutrizionale in corso di ricovero ospedaliero e sulla conseguente maggiore vulnerabilità epidemiologica dei pazienti malnutriti. Concetto, questo, ampiamente ripreso dai chirurghi dopo le osservazioni di J.E. Fisher sul migliore andamento di tutti gli operati nei quali il deficit nutrizionale, non compensabile con l'alimentazione per bocca, era stato affrontato e risolto, in fase preoperatoria e subito dopo gli interventi, con l'alimentazione parenterale. La perdita di peso corporeo, come valutazione immediata della denutrizione, permette soltanto di classificare la malnutrizione in lieve, moderata e severa. Un calo ponderale inferiore al 10% del peso corporeo abituale non è generalmente associato ad alterazioni fisiologiche particolari, né ad aumento significativo della morbilità. La diminuzione del 10-20% del peso corporeo abituale testimonia una malnutrizione moderata, con significativa perdita del patrimonio proteico e alterazioni fisiometaboliche più o meno rilevanti. Un dimagrimento superiore al 20% comporta una malnutrizione severa con alterazioni gravi di molte funzioni biologiche. Secondo l'International classification of diseases dell'OMS si distinguono tre diverse forme di malnutrizione proteico-calorica: la malnutrizione tipo marasma o cachessia (da apporto alimentare globalmente insufficiente, in senso assoluto ma anche in senso relativo, rispetto a perdite patologiche di nutrienti, malassorbimento e perfino eccessive richieste energetiche; v. cachessia); la malnutrizione tipo 'kwashiorkor' (da introito proteico insufficiente, in presenza però di un apporto energetico accettabile o non gravemente ridotto); la forma mista di malnutrizione. Il marasma rappresenta la forma cronica e più esasperata della denutrizione, con esaurimento delle riserve lipidiche e di gran parte della massa magra, utilizzata come fonte energetica. Questa gravissima denutrizione si manifesta dopo lunghi periodi di digiuno e semidigiuno (campi di sterminio, sopravvivenza di naufraghi, anoressia nervosa grave), ma anche nella fase terminale di malattie progressivamente ingravescenti (tumori, cirrosi epatica, insufficienza renale). Nel kwashiorkor (termine originario del Ghana, che significa letteralmente "bambino rosso") le riserve adipose sono, invece, meno compromesse ed è caratteristica la gravità della ipoalbuminemia, insieme alla riduzione della concentrazione plasmatica delle proteine a rapida emivita, come prealbumina e transferrina. Il quadro clinico è caratterizzato da edemi, epatomegalia e declino delle risposte immunitarie. La denutrizione deve essere sospettata e documentata dal medico sin dai suoi esordi, utilizzando i mezzi, oggi disponibili, per la valutazione dello stato di nutrizione. Al riguardo si possono usare diverse modalità clinicodiagnostiche: anamnesi, esame obiettivo, valutazione dell'apporto alimentare abituale, studio dei parametri antropometrici, bioumorali e immunologici. I primi sintomi della denutrizione sono generici (astenia, inappetenza, sonnolenza) e non consentono un corretto inquadramento se non vengono corredati della valutazione antropometrica (peso, altezza, indice di massa corporea, misurazione delle pliche cutanee, bioimpedenzometria) e di una valutazione bioumorale e biochimica (azotemia, azoturia, creatininemia e indice creatinina-altezza, proteine seriche, assetto lipidico, esame emocromocitometrico, sideremia, ferritina, attività protrombinica, fosfatasi alcalina, uricemia). La denutrizione comporta anche alterazioni delle risposte immunitarie con anomalie dell'immunità cellulo mediata e umorale, a proposito delle quali possono essere indicativi sia la conta dei linfociti e il dosaggio delle immunoglobuline IgM e delle IgG , sia gli skin test, con antigeni introdotti per via dermica. Anche le prove di funzionalità muscolare, con metodiche attive e passive, possono fornire dati interessanti in virtù della correlazione esistente tra modificazioni del metabolismo energetico e funzionalità muscolare. Soltanto dalla rilevazione scrupolosa dello stato nutrizionale e quindi dalla globalità dei dati raccolti è possibile avere il quadro esatto della gravità della denutrizione, condizione, questa, indispensabile per poter programmare un adeguato percorso dietetico-terapeutico.

bibl.: a. clementi, L'accertamento della malnutrizione proteico-energetica, in Dietoterapia e malnutrizio- ne clinica, a cura di E. Del Toma, Roma, Il Pensiero Scientifico, 19952, pp. 13-31; h.d. duncan, d.b. silk, Diagnosis and treatment of malnutrition, "Journal of the Royal College of Physicians of London", 1997, 5, pp. 497-502; organisation mondiale de la santé, La malnutrition protein-energétique sévère: traitement et conduit thérapeutique, Genève, OMS, 1982; g.r. pennington, Disease associated malnutrition in the year 2000, "Postgraduate Medical Journal", 1998, 868, pp. 65-71; b. torun, f. chew, Protein-energy malnutrition, in Modern nutrition, ed. M. Shils, J. Olson, M. Shike, 2° vol., Philadelphia, Lea and Febiger, 19948, pp. 950-76.