erettile, disfunzione

erettile, disfunzione

Cause e rimedi

Dal punto di vista fisiopatologico, distinguiamouna disfunzione erettile (DE) organica (arteriogenica, venogenica, neurogena, endocrina), una psicogena e forme miste. Benché la DE sia una malattia benigna, essa presenta un impatto significativo sulla qualità della vita dei pazienti, dei loro partner e delle famiglie. La DE è una patologia che presenta un’alta prevalenza e incidenza in tutto il mondo. Si calcola che più di cento milioni di uomini ne soffrano in forma più o meno grave. Solo negli Stati Uniti circa il 52% della popolazione maschile tra i 40 e i 70 anni soffre di DE, e il 9,6 % ne soffre in forma completa.

Fattori di rischio

L’età rappresenta uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo della DE, anche negli uomini sani. La DE è il risultato di un processo d’invecchiamento ma anche di una specifica malattia organica. Non è tuttavia da considerarsi una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento e andrebbe pertanto correttamente diagnosticata e curata piuttosto che tollerata. La DE condivide fattori di rischio comuni con la malattia cardiovascolare, quali l’ipercolesterolemia, l’ipertensione, il diabete mellito, l’obesità, l’abitudine tabagica. Secondo molti studiosi la DE può essere considerata un marker di malattie cardiovascolari: il 54% dei pazienti con malattia cardiovascolare presenta DE, il 73% di questi segnala DE in epoca antecedente la comparsa di sintomi anginosi. L’insufficienza renale cronica si associa frequentemente a DE attraverso un meccanismo multifattoriale, che comprende la riduzione di testosterone circolante, l’insufficienza vascolare, l’alterazione della innervazione autonoma, l’alterazione nervosa somatica, le terapie plurime.

L’ipogonadismo è una condizione frequentemente associata a DE. Disordini neurologici centrali come il morbo di Alzheimer, il morbo di Parkinson, le eteroformazioni, le malattie cerebrovascolari, la sclerosi multipla, nonché patologie neurologiche periferiche possono associarsi alla DE. Anche la depressione può essere causa di DE.

Alcuni farmaci determinano un aumentato rischio di DE, come gli antipertensivi, in partic. i beta-bloccanti, i farmaci antitumorali, alcune terapie ormonali, gli antidepressivi. Le droghe come l’eroina, la cocaina, il metadone e i derivati dell’oppio sono associati a DE tramite depressione del sistema nervoso centrale con soppressione dell’LH. I traumi pelvici sono la causa più comune di DE nei pazienti giovani, per il danneggiamento dell’asse arterioso.

La DE può anche essere iatrogena, secondaria a un trattamento radioterapico o chirurgico. La chirurgia urologica pelvica e perineale, la chirurgia retto-colica e la chirurgia vascolare sono associate a DE. La DE può avere un’origine venogenica legata a un’inadeguata attivazione del meccanismo veno-occlusivo, come si osserva in alcune forme congenite e più frequentemente in patologie degenerative come nell’induratio penis plastica e nell’invecchiamento.

Inquadramento diagnostico

Alla base della valutazione di un paziente con DE è una corretta anamnesi medica, che prevede l’inquadramento di eventuali fattori di rischio. Un corretto esame obiettivo deve prevedere una valutazione accurata dei genitali esterni, con attenzione al volume testicolare, alla lunghezza del pene a riposo e in stretching, dell’eventuale presenza di noduli penieni, della distribuzione dei peli a livello pubico, della presenza di fimosi, della prostata, oltre a una valutazione neurologica di base, con verifica della presenza del riflesso bulbo-cavernoso. La diagnostica di primo livello prevede l’assetto lipidico completo, l’assetto glicidico, l’assetto ormonale, il dosaggio del PSA. La diagnostica di secondo livello prevede l’esecuzione di un test di farmacoerezione intracavernosa, di una rigidometria notturna peniena, di un ecocolordoppler penieno dinamico.

Strategie terapeutiche

Obiettivi primari sono la determinazione dell’eziologia della malattia e il trattamento delle condizioni sottostanti, laddove possibile. Sono fondamentali la modifica dello stile di vita e il controllo delle patologie sottostanti. La terapia orale della DE si giova dell’utilizzo degli inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5), un enzima che idrolizza il cGMP nel tessuto cavernoso del pene. L’inibizione farmacologica (per es.,con sildenafil e tadalafil) di questo enzima conduce a una vasodilatazione, al rilassamento della muscolatura liscia cavernosa, all’aumento del flusso ematico arterioso nei corpi cavernosi e all’erezione. Il loro utilizzo è controindicato in concomitanza di una terapia con nitroderivati, per il rischio di sviluppare una ipotensione marcata. Nei pazienti ipogonadici la terapia sostitutiva con testosterone migliora la risposta agli inibitori della PDE5. I pazienti che non rispondono alla terapia orale o che non possono usare la terapia orale sono candidati alla terapia iniettiva intracavernosa o intrauretrale con alprostadil, una prostaglandina E, che per inibizione dell’attività alfa1-adrenergica determina un aumento del flusso sanguigno a livello dei corpi cavernosi.

La terapia chirurgica della DE prevede la rivascolarizzazione arteriosa e l’implantologia protesica. La prima è indicata solo in pazienti giovani che hanno subito un trauma perineale, in presenza di una documentata lesione vascolare. L’impianto di protesi peniene è da riservare a pazienti che non rispondono alle terapie orale e iniettiva o che desiderino una soluzione permanente della DE. A oggi esistono due tipi di protesi, malleabili o semirigide e idrauliche mono-, bi- e tricomponenti. La scelta del tipo di protesi da utilizzare è fatta sulla base delle aspettative del paziente e della patologia sottostante, dopo accurato counselling psicologico. Le principali complicanze dell’impianto di protesi sono le infezioni e le estrusioni.