Distorsione

Distorsione

Per distorsione si intende la momentanea perdita di rapporti tra i capi ossei di un'articolazione, per azione di un trauma, che supera i limiti fisiologici di elasticità dei tessuti articolari e periarticolari.

1.

Eziologia e classificazione

Una distorsione si determina quando una forza sufficientemente grande imprime all'articolazione un movimento improvviso con un meccanismo di leva o di torsione. Solo eccezionalmente le distorsioni avvengono con un meccanismo diretto, di tipo contusivo. Diversi fattori, quali alterazioni a carico dei muscoli, della propriocettività articolare, delle ossa (displasie) o della statica articolare, possono predisporre un'articolazione a subire movimenti abnormi. La distorsione è tipica dell'età adulta e si riscontra, per ordine di frequenza decrescente, in corrispondenza dell'articolazione del collo del piede, del ginocchio, del polso, del gomito, dell'interfalangea e infine della spalla.

Le lesioni anatomopatologiche riscontrabili in una distorsione sono più o meno estese e di entità varia, in rapporto alla gravità del trauma subito. Su questa base le lesioni vengono schematicamente distinte in tre gradi come illustrato di seguito.

a) Lesione di I grado. Il legamento viene solamente allungato oltre la sua normale riserva di elasticità, che rappresenta il 5% della sua lunghezza. Da ciò deriva che più lungo è un legamento, maggiore sarà la sua riserva di elasticità e minore la sua predisposizione a una lesione. La semplice distensione del legamento non produce effetti macroscopici ma soltanto lacerazioni interstiziali di alcune sue fibre, per cui il legamento conserva la continuità e le proprietà biomeccaniche.

b) Lesione di II grado. Si verifica la rottura di più fibre, localizzate a vari livelli e strati del legamento, con presenza di focolai emorragici. In questo caso, pur essendo la resistenza biomeccanica ridotta, l'articolazione rimane stabile;

c) Lesione di III grado. Il legamento è completamente rotto con completa interruzione della sua continuità anatomica. La rottura può avvenire talora in corrispondenza della inserzione ossea del legamento stesso e in tali casi si può distaccare anche un piccolo frammento osseo.

L'articolazione diviene tanto più instabile quanti più legamenti sono stati interessati dal trauma. Nella distorsione con lesione di III grado, si osserva un versamento di natura ematica, endo- o extrarticolare in rapporto alla posizione anatomica del legamento, di entità variabile e che compare entro le prime sei ore di distanza dal trauma. Solo se il versamento è stato extrarticolare è possibile osservare a distanza di tempo dal trauma un'ecchimosi sottocutanea in corrispondenza della lesione o nelle zone declivi. Alle lesioni iniziali, caratteristiche del momento del trauma, seguono lesioni secondarie caratterizzate da mancata o cattiva cicatrizzazione del legamento con residua instabilità, da ipertrofia della membrana sinoviale, da alterazioni degenerative della cartilagine articolare. Le distorsioni possono anche essere distinte in semplici e complicate o gravi. Le distorsioni semplici sono quelle con lesioni limitate di uno o più legamenti, mentre le distorsioni complicate o gravi sono caratterizzate da associazione con lesioni di altre strutture endoarticolari (menisco, lesione cartilaginea di varia entità, lesioni ossee da impatto) o di strutture periarticolari (lacerazioni muscolotendinee, eccezionalmente lesioni delle strutture vascolonervose).

2.

Sintomatologia e diagnosi

La distorsione presenta una sintomatologia caratterizzata da dolore acuto, che si acuisce con i movimenti attivi e passivi dell'articolazione interessata. Talora il paziente avverte una chiara sensazione acustica di 'qualcosa che si sia lacerato' al momento del trauma. Il dolore tende dapprima ad attenuarsi, per poi aumentare di intensità nei giorni successivi al trauma. Dopo poco tempo dal trauma, l'articolazione diviene tumefatta per il versamento endoarticolare o per la soffusione emorragica dei tessuti molli periarticolari. I rapporti ossei e articolari sono conservati e la palpazione in corrispondenza della struttura anatomica interessata risveglia un vivo dolore. La limitazione funzionale è modesta subito dopo il trauma ma dopo qualche ora può divenire assoluta per la presenza di una contrattura muscolare che fissa l'articolazione in posizione antalgica. Nei casi con lesione di III grado di strutture legamentose importanti o di più legamenti, è possibile constatare movimenti anomali di traslazione laterale o anteroposteriore, caratteristici di ognuna delle articolazioni interessate. Tali movimenti, necessari per effettuare una diagnosi di lesione, possono essere eseguiti solo immediatamente dopo il trauma, poiché la contrattura muscolare antalgica successiva impedisce l'esecuzione di qualsiasi manovra semeiologica.

L'esame obiettivo deve obbligatoriamente essere completato con un esame radiografico che consenta di escludere la presenza di lesioni ossee. La diagnosi generica di distorsione è agevole, molto più difficile può risultare in fase acuta la diagnosi esatta del grado di lesione e delle strutture legamentose interessate dal trauma. L'anestesia generale o locale, abolendo il dolore e la contrattura muscolare, consente di eseguire un completo esame obiettivo con l'esecuzione di tutte le manovre semeiologiche atte a evidenziare movimenti abnormi o lassità legamentose. Attualmente però l'esame obiettivo in anestesia generale è indicato solo in casi particolari, essendo stato sostituito da altri esami diagnostici, quali ecografia, TAC e RMN. Anche l'artrografia gassosa o con mezzo di contrasto, che permette di visualizzare la rottura legamentosa grazie alla fuoriuscita del gas o del mezzo di contrasto iniettato in cavità articolare, è raramente utilizzata per la sua invasività, la difficoltà di esecuzione e la scarsa attendibilità. Nelle lesioni legamentose acute l'artroscopia trova invece largo impiego se utilizzata anche con finalità terapeutiche e non solo con scopi diagnostici. Le complicanze delle distorsioni sono molteplici, alcune correlate con il trauma, altre secondarie a uno scorretto trattamento della lesione legamentosa acuta. Tra le prime vanno annoverate l'osteoporosi post-traumatica o sindrome di Südeck-Leriche, la sindrome algodistrofica, la calcificazione pararticolare o sindrome di Pellegrini-Stieda. Tra le seconde la complicazione più frequente e importante, per le conseguenze articolari caratterizzate da instabilità e lesioni secondarie, è la lassità legamentosa post-traumatica, la cui causa principale è rappresentata dalla parziale o insufficiente guarigione della lesione acuta, che dà luogo a una cicatrice priva di funzionalità biomeccanica. La lassità legamentosa è contrassegnata dal succedersi di episodi distorsivi, talora privi di sintomatologia dolorosa, a seguito anche di modeste sollecitazioni articolari. Il ripetersi di distorsioni, oltre a causare una limitazione dell'attività lavorativa o sportiva, è responsabile di alterazioni traumatiche o degenerative a carico delle diverse strutture articolari (menisco, cartilagine e membrana sinoviale) che possono dare origine a un quadro finale di artrosi post-traumatica.

3.

Terapia

Il trattamento delle distorsioni è in funzione dell'entità della lesione. Nelle forme acute di I e II grado, è sempre conservativo e consiste in alcuni casi nell'immobilizzazione con apparecchio gessato o tutore, mentre in altri casi può essere prescritto un trattamento funzionale, effettuato ricorrendo a un'immobilizzazione con bendaggio, crioterapia e successiva rieducazione muscolare, allorché siano cessati i fenomeni dolorosi e infiammatori post-traumatici. Nelle lesioni di III grado esiste una netta indicazione chirurgica consistente nella sutura primaria della rottura legamentosa. Per alcune lesioni legamentose, quali le rotture dei legamenti crociati del ginocchio, il quadro clinico si presenta con sintomatologia peculiare e il trattamento deve seguire metodi riparativi specifici.

L'indicazione chirurgica nelle lesioni recenti non è assoluta, ma deve tenere conto di alcuni fattori di ordine generale quali età, condizioni generali e richieste funzionali da parte del pazionte.

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