ERNIA

ERNIA (lat. hernia; fr. hernie; sp. quebradura; ted. Bruch; ingl. hernia)

Con questo termine s'intende la fuoruscita d'un organo o d'un viscere dalla cavità naturale entro cui esso è normalmente contenuto. Nelle ernie addominali (ernie per antonomasia) un organo dell'addome protunde all'esterno attraverso determinati punti deboli (fig. 1), patologicamente dilatati, della parete addominale, che sono rappresentati o da orifizî o tragitti destinati al passaggio di vasi, nervi, cordoni o formazioni più complesse, o sono riferibili a pregresse lesioni violente (traumi, ferite accidentali o chirurgiche). Da questa categoria s'escludono il prolasso acuto dei visceri addominali attraverso una ferita delle pareti o la loro dislocazione interna attraverso qualcuna delle fossette interne (ernie interne).

Tre sono gli elementi di cui risultano anatomicamente costituite le ernie addominali: la porta d'ernia, il sacco erniario e il contenuto dell'ernia. La porta d'ernia, ossia il forame dilatato della parete addominale, può essere data dall'anello ombelicale, da smagliature della linea alba o di quella di Spiegel, dalle tre fossette inguinali, dall'anello crurale, dal forame otturatorio, dal triangolo di Petit, dalla grande incisura ischiatica, dal piano perineale e ancora dai diversi forami in rapporto col passaggio di tronchi vascolo-nervosi o con pregresse lesioni traumatiche, accidentali o chirurgiche. Il sacco erniario (fig. 2) è costituito dal peritoneo parietale sospinto innanzi a sé dal viscere che fa ernia, cosi da rappresentare un vero e proprio diverticolo della cavità peritoneale; ha tutti gli attributi della sierosa che si modificano solamente nelle ernie inveterate. Nel sacco, rafforzato spesso nella sua parete esterna da lobuli di grasso (lipoma presacculare), si distinguono il colletto, corrispondente alla zona di passaggio col peritoneo parietale, il corpo e il fondo; talora si possono avere sacchi a colletto doppio o anche a colletti multipli. Non di rado il sacco s'oblitera spontaneamente, ovvero vi si formano cisti a contenuto sieroso (cisti sacculari); può mancare quando il viscere erniato è solo parzialmente rivestito da peritoneo (vescica, fondo del cieco, ecc.). Il contenuto dell'ernia può essere costituito da qualsiasi organo addominale, con enorme prevalenza però per l'intestino e per l'omento, in grazia della loro mobilità. L'ernia è libera, o sciolta, se il suo contenuto conserva la piena libertà d'entrata e d'uscita nella cavità del sacco, ed è invece aderente, se codesta libertà vien meno, o per il saldarsi della superficie esterna dell'organo erniato con quella interna del sacco, ovvero per la particolare costituzione dell'ernia (ernie per scivolamento).

Le ernie risultano più frequenti nell'uomo che nella donna e risentono certamente l'influenza dell'ereditarietà. Spesso sono legate a difetti di sviluppo (ernie congenite), ovvero a una debolezza costituzionale della parete addominale, fattori, però, che possono mancare completamente. Come causa determinante, lo sforzo, inteso in senso lato, ha notevole importanza per il brusco aumento della pressione endoaddominale, tanto più temibile in soggetti congenitamente o anatomicamente predisposti all'ernia. Uno sforzo molto intenso, o un trauma diretto, potranno qualche volta determinare la comparsa brusca d'un'ernia (ernia traumatica: ecchimosi, tumefazione improvvisa e dolorosa, fenomeni generali).

I principali sintomi clinici delle ordinarie ernie libere si riassumono nella presenza, in sede erniaria, d'una tumefazione di volume variabile, di forma ovoidale, ricoperta da cute normale, suscettibile di farsi più appariscente e d'accrescersi notevolmente sotto i colpi di tosse, o, più in generale, sotto tutte quelle condizioni che determinano un brusco aumento della pressione addominale. Il tumore ernioso è di solito indolente e, trattandosi di un'ernia libera, riducibile con adatte manovre palpatorie, per cui il viscere erniato può rientrare totalmente nel cavo addominale, salvo il caso d'ernie voluminosissime e inveterate nelle quali il contenuto loro non s'adatti più, per la diminuita capacità della cavità dell'addome, allo spazio disponibile da parte di quest'ultima. Nelle ernie aderenti la riducibilità è più o meno notevolmente diminuita. In tutte le ernie i dati percussorî sono subordinati alla qualità e allo stato fisico del viscere erniato. La sede, la qualità, il volume dell'ernia, la natura del viscere erniato, l'esistenza o meno d'aderenze, la costituzione del soggetto, sono tutti fattori che influiscono potentemente sui disturbi funzionali di un'ernia libera o aderente e che sono in realtà variabilissimi, sebbene, di solito, non mai troppo intensi. Le ernie hanno, di regola, un'evoluzione progressiva e lenta che può concludersi nell'ernia di grande o grandissimo volume. La diagnosi generica di un'ernia si basa soprattutto sui sintomi obiettivi e non è, di solito, difficile; in qualche caso si potranno porre in discussione la dilatazione venosa ampollare circoscritta, l'ascesso cronico ossifluente per congestione, il lipoma o il mixoma in sede erniaria, e financo, l'aneurisma, le linfoadeniti, le diverse formazioni cistiche.

La possibilità d'uno strozzamento fa sì che tutte le ernie impongano una prognosi riservata anche per la vita. Lo strozzamento avviene per la brusca costrizione d'un organo addominale in un tragitto erniario, operata da un cingolo strozzante, il quale è costituito il più spesso dal colletto del sacco, ovvero dal forame erniario o anche da anelli fibrosi accidentali, onde ne risulta un grave o gravissimo disturbo di circolo che può concludersi nella cancrena del viscere strozzato. Se questo è l'intestino, come accade tanto spesso, vi s'aggiunge l'arresto del corso del contenuto intestinale col relativo quadro clinico, più o meno completo, dell'occlusione (chiusura dell'alvo, vomito fecale o fecaloide, meteorismo, ecc.), che può mancare o essere attenuata allorquando lo strozzamento intestinale è parziale (strozzamento parietale o laterale). Per intasamento erniario s'intende, invece, quella condizione (più propria specialmente delle ernie di grande volume) per cui s'ha accumulo delle materie nell'intestino e conseguente ostacolo, più o meno pronunciato, al circolo fecale. L'infiammazione erniaria, vera peritonite del sacco, può insorgere per traumi locali o per la propagazione alla sierosa sacculare d'un processo infiammatorio primitivo dei visceri erniati (omento, intestino, appendice, ovaia, salpinge). Codesti accidenti erniarî, la cui diagnosi può presentare serie difficoltà, reclamano di solito un sollecito intervento che, per lo strozzamento, riveste i caratteri di un'urgenza improrogabile, dato il pericolo dello sfacelo del viscere strangolato. La liberazione di questo dal cingolo potrà essere effettuata con manualità incruente (taxis) ovvero, metodo di scelta, con l'erniotomia o chelotomia. Per le ernie non in preda ad accidenti acuti la cura potrà essere palliativa o radicale a seconda che si ricorra all'uso del cinto la cui azione è essenzialmente contentiva, o a un atto operativo cruento i cui caposaldi si riassumono nell'estirpazione del sacco e nella ricostituzione della parete addominale previa chiusura della porta d'ernia.

Ernie in particolare. - 1. Ernia inguinale. - È quella nella quale il viscere si fa strada attraverso il canale inguinale percorrendolo in tutto o in parte. Di solito la porta d'ernia è rappresentata da una delle tre fossette inguinali a ciascuna delle quali corrisponde una varietà d'ernia. La più frequente è con forame corrispondente alla fossetta inguinale esterna e può essere congenita o acquisita. L'ernia congenita può essere testicolare o funicolare a seconda che il dotto peritoneo-vaginale sia to- talmente o solo parzialmente pervio: nel primo caso il viscere erniato può scendere entro la cavità della vaginale propria del testicolo col quale assume rapporti intimissimi, mentre nel secondo ne rimane più o meno estesamente separato. Spesso l'ernia congenita è associata a ritenzione o ectopia del testicolo per un difetto nella discesa di questo. Nell'ernia acquisita s'ha un sacco ordinario posto, come il dotto peritoneo-vaginale, entro gl'invogli del funicolo i cui elementi vengono, nelle ernie voluminose e inveterate, dissociati e scomposti. L'ernia obliqua esterna presenta diversi gradi e cioè la punta d'ernia, quando il sacco fa capolino dall'anello inguinale profondo, l'ernia intraparietale, quando essa occupa il canale inguinale senza sorpassarne l'anello esterno, il bubonocele, quando sorpassa quest'ultimo, l'oscheocele o ernia inguino-scrotale, quando discende nello scroto. Tutte le ernie inguinali oblique esterne contraggono intimi rapporti coi vasi epigastrici, che giacciono medialmente al colletto. L'ernia inguinale diretta si fa strada attraverso la fossetta inguinale media seguendo un percorso dall'indietro all'avanti e avendo i vasi epigastrici posti lateralmente. Il sacco, a base larga, ricoperto dalla fascia transversalis, ha col funicolo rapporti di semplice contiguità e ben di rado discende nello scroto. La vescica può, da sola o con altri visceri, partecipare a codesta varietà d'ernia. L'ernia inguinale obliqua interna è la meno frequente delle ernie inguinali sebbene molto meno rara di quanto si sia ammesso. Protunde attraverso la fossetta inguinale interna e percorre l'ultimo tratto del canale senza giungere ordinariamente nello scroto; è quindi di medio o piccolo volume. Giace medialmente al cordone residuo dell'arteria ombelicale e ha col funicolo gli stessi rapporti dell'ernia diretta. Con notevole frequenza la vescica, specialmente nella sua porzione extraperitoneale, ne rappresenta, da sola, il contenuto. Le ernie da smagliatura (di solito oblique esterne) fuoriescono dal canale inguinale attraverso smagliature dell'aponeurosi del grande obliquo divenendo cosi sottocutanee, invece le ernie parainguinali percorrono un tragitto anomalo, prossimo al canale inguinale, ma da questo indipendente; sono varietà entrambe rare. I sintomi obiettivi delle ernie inguinali si riassumono nella presenza d'un tumore, di volume e forma variabili, nella regione omonima con tutte le caratteristiche d'una intumescenza erniaria, e, secondo i casi, più o meno perfettamente riducibile. Esplorando col dito il canale inguinale, si riconoscono i rapporti della formazione erniaria col funicolo e coi vasi limitrofi e le caratteristiche della porta d'ernia. La diagnosi differenziale verterà soprattutto coll'ernia crurale (v. appresso), mirando anche a definire la varietà d'ernia inguinale (se obliqua esterna, congenita o acquisita; diretta o obliqua interna; di che grado, di qual contenuto).

La cura operativa delle ernie inguinali (cura radicale) s'impernia nel metodo classico di E. Bassini la cui base essenziale, estirpato il sacco o ridotto comunque il viscere erniato, sì fonda sulla ricostituzione della parete posteriore del canale inguinale e sulla chiusura della porta d'ernia realizzate con la riunione, a mezzo di sutura adatta, del piccolo obliquo, trasverso e fascia transversalis (triplice strato di Bassini) al margine profondo (interno) del legamento di Falloppia, dopo di che si ripone nella sua sede il funicolo, si riunisce la parete anteriore del canale e si chiude la breccia operatoria. Come derivati del metodo Bassini e che possono talora essere utili sono da ricordarsi i metodi di Mugnai e di Postempski, fondati il primo sull'affondamento del funicolo nel tessuto preperitoneale e il secondo sulla riposizione di quello nel sottocutaneo. L'ernia inguinale nella donna è infinitamente meno frequente che nell'uomo ne ripete le caratteristiche e si presenta di solito sotto la varietà obliqua esterna (congenita o acquisita). L'ernia diretta è rara data la diversa conformazione del canale inguinale e la maggior robustezza della parete posteriore per la maggior frequenza della lamina pubotrasversale (M. Donati); quella obliqua interna è eccezionale.

2. Ernia crurale. - È quella nella quale il viscere si fa strada attraverso il canale crurale protundendo nel triangolo di Scarpa; è assai più frequente nella donna che nell'uomo, rarissima nel bambino, comune nell'età media della vita. Protunde di solito attraverso l'infundibulum femorale posto fra il margine laterale del legamento di Gimbernat e la vena femorale (ernia crurale comune). Eccezionalmente s'insinua nella guaina vascolare (ernia vascolare), ovvero attraverso il legamento di Gimbernat, o s'adagia sotto l'aponeurosi del pettineo (ernia pettinea), o nel tessuto properitoneale, o nella lacuna muscolare (ernia muscolo-lacunare). L'ernia crurale ha di solito volume piccolo o medio e solo qualche volta grande. Quando è palese s'osserva un tumore, di forma ovoidale o rotondeggiante, posto alla parte supero-mediale del triangolo di Scarpa, medialmente ai vasi femorali (ernia comune) o a cavalcioni di essi (ernia vascolare) e suscettibile, nelle ernie d'un certo volume, di risalire in alto fino anche al disopra della piega inguinale. Oltreché con l'ernia inguinale (da cui si differenzia per essere posta in prevalenza al disotto della piega omonima), l'ernia crurale può confondersi con la dilatazione ampollare dello sbocco della safena interna e con un ascesso per congestione dello psoas. L'analisi minuta dei caratteri proprî di queste due forme, l'evoluzione loro, l'esame radiologico potranno rischiarare la diagnosi. L'ernia crurale si strozza con notevole facilità data la ristrettezza del colletto del sacco e la conformazione a falce tagliente del margine libero del legamento di Gimbernat. La cura radicale dell'ernia crurale può essere effettuata con varî metodi a seconda della maniera con cui si provvede alla chiusura della porta d'ernia; una volta escisso il sacco, Bassini sutura il legamento di Falloppia all'aponeurosi della cresta pettinea e la piega falciforme alla fascia lata pettinea; P. Berger riunisce semplicemente l'aponeurosi pettinea all'arcata femorale; F. Colzi fa una sutura a spirale del canale; F. Tricomi una borsa di tabacco fra legamento falloppiano, guaina vasale, aponeurosi pettinea e legamento falciforme, mentre G. F. Novaro e A. Saltzer, scolpito un lembo sul pettineo, lo ribattono sull'arcata femorale. Ottimo il metodo di G. Ruggi che, previa apertura del canale inguinale ed escissione del sacco per questa via, provvede alla chiusura del forame erniario suturando il legamento di Falloppia a quello di Cooper, completando l'intervento col triplice del Bassini (v. sopra). I metodi di plastica con materiale eterogeneo (L. Delbet) sono malsicuri, mentre più raccomandabili sono quelli fondati sul trapianto libero di fascia lata o anche di muscolo sartorio.

3. Ernia ombelicale. - Ha per porta d'ernia l'anello ombelicale; tuttavia si sogliono includere fra queste ernie anche quelle della vita intrauterina, dette perciò congenite e distinte in embrionali e fetali, a seconda che siano esponenti d'un arresto di sviluppo della parete addominale limitato alla regione ombelicale, ovvero di un'anomalia d'accrescimento del funicolo. In entrambi i casi un tratto più o meno esteso dei visceri addominali (intestino, omento, fegato) rimane fuori dall'addome, contenuti, come sono, in una tasca della vescicola ombelicale (ernia embrionale) o del peritoneo (ernia fetale) e rivestiti dall'amnios e dalla gelatina di Wharton, ma non dalla cute che manca. Piuttosto che vere ernie, rappresentano anomalie di sviluppo, incluse nell'ernia ombelicale per comodità pratica. La vera ernia ombelicale è quella che, a cicatrice stabile, fuoriesce dall'anello e s'ha tanto nei bambini quanto negli adulti, con tendenza nei primi alla guarigione spontanea, mentre nei secondi può giungere a dimensioni enormi. È assai più frequente nella donna che nell'uomo e più nei soggetti grassi che nei magri. È quasi sempre un'ernia diretta, per cui si verifica una distensione progressiva della cicatrice ombelicale e solo qualche volta è peritoneale per la persistenza del canale ombelicale di Richet. Se il forame giace fuori dell'anello si parla d'ernia paraombelicale. Le ernie voluminose e inveterate divengono facilmente irriducibili per le aderenze del contenuto e per le frequenti concamerazioni del sacco onde facile ne è l'ostruzione. Lo strozzamento assume particolare gravità nelle ernie di piccolo volume e si conclude sovente col rapido sfacelo dell'ansa. La cura radicale delle ernie ombelicali consiste nell'onfalectomia, cioè nell'asportazione della cicatrice ombelicale (anello) seguita da una ricostruzione plastica della parete addominale. Secondo la direzione e il tracciato delle incisioni e la maniera di ricostituire i piani, esistono varî metodi tutti miranti allo scopo d'ottenere una cicatrice ben solida e resistente. Tuttavia la recidiva è frequente, specialmente nei grassi e anche dopo una larga exeresi di tessuto adiposo. Risultati poco stabili dànno pure le plastiche, libere o peduncolate, d'aponeurosi o di muscolo eterogeneo.

4. Ernia epigastrica. - Corrisponde, di solito, alla linea alba (porzione xifo-ombelicale) le cui eventuali smagliature ne rappresentano il forame d'uscita; in genere è piccola; è più frequente nel sesso maschile e spesso è costituita di solo grasso (lipocele), che, trascinando il peritoneo parietale, determina poi la formazione d'un sacco entro cui si trova spesso un tralcio d'omento aderente, assai più di rado l'intestino, e per eccezione lo stomaco. Obiettivamente, nei soggetti non troppo grassi, si palpa un tumoretto lobulato, indolente o quasi, di solito parzialmente riducibile. Il forame erniario, quando è riconoscibile, appare a contorni netti e taglienti. Spesso si hanno turbe funzionali (vomiti, gastralgie, coliche) di notevole intensità e insistenza, tanto da potere fornire adito a grossolani errori diagnostici. La cura operativa, l'unica efficace, consiste, nella messa a giorno del tumoretto erniario, nella rimozione del lipoma presacculare, nell'apertura del sacco e riduzione del contenuto, e nella ricostruzione a strati della parete addominale incisa.

5. Ernia lombare. - Varietà rara con forame corrispondente al triangolo di Petit o allo spazio di Grynfeld. Si palesa con un tumore molle, più o meno riducibile, sottocutaneo, posto fra l'ultima costa e la cresta iliaca. Può. confondersi con un ascesso freddo. Si cura con l'asportazione del sacco e plastica muscolo-aponeurotica della porta erniaria.

6. Ernia otturatoria. - Percorre il canale otturatorio insieme con i vasi e i nervi omonimi coi quali ha rapporti assai stretti. Per la sede profonda del canale e per le masse muscolari che la ricoprono, l'ernia otturatoria difficilmente si manifesta all'esterno, d'onde l'estrema difficoltà della diagnosi. Strozzandosi, compare brusca la sindrome dell'occlusione intestinale difficilmente individuabile nella sua vera essenza. La laparotomia in posizione inclinata rappresenta la via di scelta per la cura dell'ernia otturatoria, specie se strozzata, e consente anche l'inversione del sacco. La chiusura della porta d'ernia si potrà fare per via crurale.

7. Ernia ischiatica. - Altra varietà rarissima. Attraversa la grande incisura ischiatica al disopra o al disotto del muscolo piriforme, mentre daì più è negato il valore di porta erniaria alla piccola incisura ischiatica. Giacendo profondamente, l'ernia ischiatica può passare inosservata, ma talora raggiunge anche volume cospicuo. Nelle ernie piccole è stato osservato lo strozzamento. La cura radicale consiste nell'asportazione del sacco e nella chiusura, secondo le possibilità, della porta d'ernia.

8. Ernia perineale. - Protunde nel perineo facendosi strada fra i muscoli elevatore dell'ano e ischio-coccigeo, ovvero fra questo e il coccige, attraversando, il più spesso, lacune congenite del piano perineale attraverso le quali s'insinua lo sfondato peritoneale del Douglas. Tanto nell'uomo che nella donna s'hanno quindi varietà anteriori e posteriori, suddivise alla lor volta in sottovarietà (rettocele, ernia vaginale o elitrocele, ernia vagino-labiale o pudenda ecc.). La riducibilità del tumore, l'esplorazione della porta d'ernia, l'indagine radiologica, l'impulso, consentiranno, il più spesso, la diagnosi differenziale da un ascesso o da un tumore (mixoma, lipoma). La cura operativa dell'ernia perineale varia; all'escissione del sacco e riduzione del contenuto, potrà essere aggiunta la perineoplastica, la colpoperineorrafia, e, se occorre, la colopessia addominale previa riduzione dello sfondato del Douglas.

9. Ernie ventrali. - Comprendono le ernie della linea semilunare di Spiegel (molto rare), gli sventramenti sottombelicali dati da una diastasi dei muscoli retti e le ernie cicatriziali che possono aver sede in qualunque parte dell'addome dove esista una cicatrice consecutiva a un pregresso atto operativo (laparotomia) o a una qualsiasi lesione violenta delle pareti addominali. In queste ernie cicatriziali è frequente la presenza d'aderenze del contenuto con turbe funzionali relative. Se non esistono sacchi ben differenziati (laparoceli) la cura operativa consisterà nella semplice ricostruzione plastica delle pareti addominali, che, invece, verrà preceduta da una larga escissione del sacco e relativa riduzione del contenuto, nelle altre forme.

10. Ernie interne. - Sono quelle la cui porta erniaria giace nella cavità addominale e il cui contenuto non fuoriesce da quest'ultima, a eccezione dell'ernia diaframmatica. La loro importanza è subordinata soprattutto all'eventualità dello strozzamento. Le principali varietà sono rappresentate dall'ernia di Winslow corrispondente al forame omonimo (foramen epiploicum), da quella di Treitz o ernia duodeno-digiunale, in rapporto alle fossette duodeno-digiunali, dall'ernia ileo-cecale e retrocecale secondo la varietà di fossetta che funge da porta e inoltre da tutte le altre varietà, rarissime, di ernie interne in relazione a eventuali recessi peritoneali. Le ernie diaframmatiche sono legate alla presenza, congenita o acquisita, d'un forame del diaframma che consente il passaggio d'una porzione più o meno ampia dei visceri addominali nella cavità toracica e che ha per esponente massimo l'eventratio diaphragmatica (v. diaframma).

Botanica. - L'ernia delle crocifere. - Malattia prodotta dal parassitismo della Plasmodiophora brassicae Voron., che si manifesta sulle radici di Crocifere coltivate (Brassica rapa, B. napus, B. oleracea, ecc.) e spontanee (Capsella, Sisymbrium, Sinapis, Raphanus, ecc.) con tumori isolati o aggregati, determinati dall'ipertrofia delle cellule del cilindro corticale, nei quali è localizzato il parassita allo stato di plasmodio, se il tumore è giovane; o allo stato di spore, se il tumore è in disfacimento. La piauta malata è stentata e clorotica e spesso muore. La terapia si riduce a proteggere le piante sane, svellendo le infette e riempiendo la buca con calce viva.