Ernia

Ernia

Il termine ernia (dal latino hernia) indica la fuoriuscita di un organo o di un tessuto dalla cavità naturale in cui è contenuto, attraverso un canale o un orifizio preformato o neoformato. Le ernie possono essere classificate in rapporto alla sede (ernie addominali, discali, mediastiniche ecc.) o all'organo erniato (ernia intestinale, muscolare ecc.), o anche in relazione alle complicazioni presentate (ernia strozzata, intasata ecc.).

L'ernia rappresenta un difetto delle strutture di supporto di un organo o di un tessuto particolare, a causa del quale si determina un'estroflessione dello stesso dalla sua sede naturale. Le ernie possono essere congenite o acquisite. Quelle congenite sono presenti fin dalla nascita, tuttavia, possono rendersi manifeste anche in età successive; quelle acquisite generalmente si rivelano nell'adulto e il loro sviluppo è posto in relazione a sforzi che tendono a spingere l'organo o il tessuto attraverso una zona di minor resistenza della struttura in cui è contenuto. Lo sviluppo delle ernie può avvenire in qualsiasi sede corporea. Le più frequenti sono le ernie della parete addominale, le ernie del disco intervertebrale e le ernie muscolari.

a) Ernie addominali. Si suddividono in inguinali ed extrainguinali, comprendendo nelle prime le inguinali propriamente dette e le crurali, e nelle seconde le ombelicali, le epigastriche, le diaframmatiche, le interstiziali di Spigelio, le otturatorie, le lombari, le perineali e le ischiatiche. Per svilupparsi, un'ernia addominale ha bisogno di una 'porta erniaria' e di un 'sacco', cioè di un'estroflessione del peritoneo che avvolge la maggior parte dei visceri addominali. Il sacco può essere vuoto o contenere visceri, generalmente anse intestinali ed epiploon. L'ernia è definita riducibile quando il viscere in essa contenuto può essere riposizionato nella sua sede originale, altrimenti è detta incarcerata. In questo caso, se contemporaneamente è presente una compromissione del flusso sanguigno, l'ernia si definisce strozzata. La sintomatologia può variare da un semplice senso di peso o dall'evidenza di una tumefazione visibile sulla parete addominale, a quadri più complessi di occlusione intestinale o di peritonite che necessitano di un approccio chirurgico d'urgenza.

Le ernie inguinali si sviluppano nella regione delimitata inferiormente dal legamento inguinale, teso tra l'osso ileale e il tubercolo pubico. Proiettato sul corpo, questo legamento corrisponde alla piega inguinale. Il legamento inguinale, sul quale si inseriscono i muscoli della parete addominale, costituisce una delle pareti del canale inguinale, in cui nell'uomo passa il funicolo spermatico (vene, arterie e dotti spermatici afferenti al testicolo), e delimita dall'alto una zona di passaggio dei vasi e dei nervi per l'arto inferiore. Il sacco di un'ernia inguinale può percorrere tutto il canale inguinale, penetrando fin nell'emiscroto omolaterale a stretto contatto con il testicolo (ernia inguinoscrotale). Per formulare una diagnosi di certezza di un'ernia inguinale è necessario un accurato esame clinico che prevede l'introduzione di una o più dita attraverso la porta erniaria con il paziente in posizione eretta mentre esegue alcuni colpi di tosse. In questo modo, la contrazione dei muscoli addominali e il conseguente incremento della pressione endoaddominale provocano la protrusione del contenuto del sacco nell'ernia. Si rivelano in tale maniera i segni dell'impulso e dell'espansione che nella semeiotica clinica sono caratteristici dell'ernia inguinale.

Nel sesso femminile è più frequente l'ernia crurale, costituita da un sacco che dalla cavità addominale penetra al di sotto del legamento inguinale nell'anello crurale, in quella zona della radice della coscia in cui si trovano l'arteria, la vena e i nervi dell'arto inferiore. Clinicamente si distingue dall'ernia inguinale perché è localizzata al di sotto della piega inguinale. La presenza di una tumefazione più o meno dolorosa in tale zona deve indurne il sospetto.

L'ernia ombelicale è un difetto congenito che colpisce più frequentemente le popolazioni nere e le donne e si verifica in corrispondenza di una zona di minor resistenza dell'anello ombelicale. Può manifestarsi in età neonatale e presentare regressione spontanea durante i primi anni di vita o nell'adulto.

Le ernie epigastriche sono quelle che si sviluppano lungo la linea mediana dell'addome, nel punto cioè dove si uniscono fra loro i muscoli retti (muscoli che costituiscono la parete anteriore dell'addome e che si affrontano sulla linea mediana in corrispondenza della linea alba). L'ernia iatale è la forma più comune di ernia diaframmatica e determina la dislocazione di parte dello stomaco nel torace attraverso lo iato esofageo diaframmatico. L'ernia interstiziale di Spigelio si manifesta lungo il bordo laterale dei muscoli retti ed è piuttosto rara. Altrettanto rare sono le ernie lombari, che si presentano con una tumefazione in sede lombare; le ernie otturatorie, che attraversano il canale otturatorio (che mette in comunicazione la parete inferiore dell'addome, cioè la pelvi, con la coscia), evidenziandosi sulla faccia anteromediale della coscia; le ernie perineali, che si presentano nel perineo dove sboccano la vagina e il canale anale; e le ernie ischiatiche, che non compaiono nella parete addominale perché escono dal grande foro ischiatico delimitato dalla struttura ossea e sono coperte dai muscoli delle natiche.

Le ernie addominali possono andare incontro a: strozzamento, che consiste nella prolungata costrizione del viscere erniato a opera di anelli fibrosi o del colletto erniario, con compromissione della vitalità dei tessuti; intasamento, per accumulo di materiale intestinale nell'ansa erniata, in quantità tale da renderne impossibile la riduzione; peritonite erniaria, per flogosi del peritoneo che riveste l'ernia, da ischemia e necrosi di un'ansa intestinale. La terapia chirurgica dell'ernia prevede il riposizionamento in sede del contenuto del sacco, la legatura e sezione del sacco e la riparazione del difetto della parete, che ha permesso la costituzione dell'ernia, con punti di sutura oppure con il posizionamento di reti in materiale sintetico. Il laparocele è un tipo particolare di ernia causata dal cedimento di suture chirurgiche della parete addominale e complica circa il 2% delle laparotomie.

b) Ernie del disco. Si sviluppano come una protrusione del disco intervertebrale, una struttura che funziona da cuscinetto tra due vertebre contigue, dalla sua sede abituale posteriormente verso il canale midollare. Poiché le strutture nervose motorie e sensitive che si dipartono dal midollo spinale possono essere compromesse dall'ernia discale, si può sviluppare una sintomatologia variabile da una semplice affezione dolorosa a compromissioni motorie degli arti fino alla paralisi. Se il distretto interessato è a livello lombosacrale, si manifesta una lombosciatalgia che viene comunemente definita sciatica.

c) Ernie muscolari. Rappresentano una protrusione di un muscolo o di una parte di esso attraverso uno spazio aperto tra le fibre del muscolo stesso o tra diversi fasci muscolari. Sono prevalentemente appannaggio degli sportivi, in quanto in relazione diretta con sforzi muscolari.

Bibliografia

I.L. Lichtenstein, Herniography. A personal experience with 6321 cases, "American Journal of Surgery", 1987, 153, p. 553.

R.E. Stoppa, The treatment of complicated groin and incisional hernias, "World Journal of Surgery", 1989, 13, p. 545.

I.M. Zimmerman, B.J. Anson, The anatomy and surgery of hernia, Baltimore, Williams and Wilkins, 1953.