Fisioterapia

Fisioterapia

S'intende per fisioterapia, o terapia fisica, l'utilizzazione a scopo terapeutico degli effetti biologici di agenti fisici di varia natura e di pratiche, quali i massaggi, la cinesiterapia o la ginnastica, applicati sull'intero organismo o su parti di esso. Nei reparti di rieducazione funzionale si fa essenzialmente ricorso a mezzi fisici come la luce, il calore e l'elettricità. Eliminate molte attrezzature superflue od obsolete, i mezzi fisici attualmente più impiegati possono essere distinti in varie categorie, a seconda che agiscano con la produzione di calore, di onde elettromagnetiche, di correnti elettriche, di onde sonore, di radiazioni infrarosse e ultraviolette.

Termoterapia

La trasmissione del calore da un corpo più caldo a uno più freddo può avvenire per conduzione (trasmissione diretta da corpo a corpo), per convezione (mediante masse fluide in movimento) o per irradiazione (senza contatto diretto tra corpo e corpo). La terapia calorica esogena per conduzione si pratica mediante l'applicazione di impacchi caldi di diversa composizione, chimica o vegetale, oppure di paraffina semisolida, e interessa direttamente gli strati più superficiali del corpo (cute e sottocute) nei quali provoca una vasodilatazione di tipo riflesso. È generalmente ammesso che la dispersione del calore non interessa regioni al di sotto del centimetro di profondità; per determinare una vasodilatazione dei tessuti sottostanti, con successiva ipertermia degli organi profondi, è necessario che l'energia venga assorbita dalla cute per un periodo sufficientemente lungo. Gli effetti correlati con l'incremento dell'apporto ematico distrettuale sono rappresentati dalla riduzione del dolore, per innalzamento della soglia di eccitabilità dei recettori delle fibre dolorifiche, e da un'azione decontratturante muscolare per azione diretta sui propriocettori di tipo fusale. La termoterapia risulta quindi particolarmente indicata nelle contratture dolorose muscolari e negli stati infiammatori post-traumatici. La paraffinoterapia è impiegata soprattutto nel trattamento di edemi, sia post-traumatici sia su base circolatoria, per il suo effetto vasomotorio e per quello costrittivo esplicato dalla solidificazione della paraffina. La termoterapia per convezione viene attuata con le diverse applicazioni del vapore (grotte naturali, bagno turco, sauna), ma gli effetti fisici determinati dal calore sono per lo più modesti. Nella termoterapia per irradiazione, la trasmissione del calore avviene per mezzo di onde elettromagnetiche che possono essere corte (marconiterapia) o microonde (radarterapia), attraverso onde sonore (ultrasuonoterapia) o per irraggiamento fotonico (fototerapia; v. oltre).

a) Marconiterapia. Nella marconiterapia sono utilizzate onde di 27 MHz, con una lunghezza d'onda di 11 m. L'energia viene applicata al paziente con diverse modalità: per mezzo di elettrodi condensatori, oppure di un solenoide, o anche di un monode (elettrodo a disco di dimensioni ridotte). Nei primi due casi, la termogenesi viene indotta da correnti elettriche secondo la legge di Joule, mentre con il monode la dispersione termica avviene mediante le correnti di Foucault. Con gli elettrodi condensatori e con i solenoidi, la dispersione termica è diffusa e omogenea, mentre con il monode il grado di penetrazione è inversamente proporzionale alla resistenza opposta dai tessuti. In questa maniera si realizzano effetti termici particolarmente intensi a livello sia del tessuto muscolare sia delle strutture periarticolari. La marconiterapia trova indicazione nella patologia artrosica, qualunque sia la localizzazione, nelle contratture muscolari antalgiche nonché negli esiti di processi post-traumatici. Le controindicazioni a tale terapia sono costituite dalla presenza nel corpo di metalli (materiale per sintesi ossea, protesi articolari), pace-maker o IUD (dispositivi intrauterini).

b) Radarterapia. Si avvale di microonde con una frequenza di 2450 MHz e lunghezza d'onda di 12 cm. Le onde centimetriche seguono le leggi fisiche dell'ottica geometrica (riflessione, rifrazione, focalizzazione ecc.) e la produzione del calore è simile al meccanismo della marconiterapia con monode, per cui la penetrazione calorica è limitata prevalentemente ai tessuti muscolari superficiali. In particolare, le microonde sono selettivamente assorbite dai tessuti con elevato contenuto di acqua, sino a una profondità non superiore a 5 cm. Le microonde determinano un'intensa vasodilatazione arteriolare e hanno il potere di ritardare la comparsa dello stato di fatica. Uno dei maggiori problemi legati all'impiego della radarterapia è costituito dall'innalzamento della temperatura del grasso sottocutaneo, che può raggiungere livelli dannosi, per cui le applicazioni sono limitate ad articolazioni facilmente accessibili e prive di abbondante pannicolo adiposo. Le indicazioni della radarterapia sono rappresentate da esiti di traumi muscolari e da patologia artrosica, primitiva o secondaria. Le controindicazioni sono simili a quelle della marconiterapia.

c) Ultrasuonoterapia. Consiste nell'applicazione locale di vibrazioni con frequenza superiore a 16.000 cicli/s (ultrasuoni), ottenute sfruttando l'effetto piezoelettrico di un cristallo di quarzo. Nella pratica clinica vengono utilizzate onde con una frequenza compresa tra 0,8 e 1 MHz, con un'intensità di circa 1,5 watt/cm². L'irradiazione sonora si traduce in un'azione di massaggio ad alta frequenza che, a causa della ridotta lunghezza d'onda, si esplica a livello cellulare e intercellulare. I fenomeni di pressione e trazione che si verificano in seno ai tessuti sono separati da intervalli molto ridotti. I tessuti irradiati con ultrasuoni entrano a loro volta in vibrazione, con conseguente dispendio energetico e produzione rapida di calore, relativamente localizzato. A causa della notevole riflessione dell'energia generata da ultrasuoni, si determina in corrispondenza dell'interfaccia tessutale (osso-tendine) un sensibile incremento della temperatura. Oltre agli effetti biologici di natura meccanica e termica, si verificano reazioni chimiche di ossidazione, polimerizzazione e distruzione di macromolecole, e conseguenze sul sistema nervoso il cui preciso meccanismo è ancora oggetto di indagine. Gli ultrasuoni possono venire applicati con contatto diretto per sfruttare al massimo l'effetto di micromassaggio, oppure con contatto indiretto, per interposizione di acqua. Le indicazioni all'utilizzo della ultrasuonoterapia sono le affezioni neurologiche periferiche (sciatalgia, nevriti post-traumatiche, neuroma ecc.), le cicatrici cutanee a evoluzione cheloidea, le calcificazioni pararticolari, le tendiniti, la periostite e i processi infiammatori cronici. Talora gli ultrasuoni sono impiegati allo scopo di somministrare per via percutanea sostanze medicamentose per le modificazioni da essi indotte sulla permeabilità cellulare. Questa tecnica è chiamata sonoforesi. Le principali controindicazioni sono: osteoporosi, presenza di cartilagine di accrescimento, di protesi o di mezzi metallici. Anche la crioterapia rientra nella termoterapia. Sono molteplici i sistemi impiegati per eseguire una crioterapia che, in generale, consiste nell'applicazione di ghiaccio in corrispondenza dell'area interessata (non a diretto contatto della cute per evitare ustioni termiche), eseguita per almeno 15 minuti, al fine di ottenere l'abbassamento della temperatura cutanea di 1 °C; applicazioni per tempi più brevi o più lunghi causano invece una vasodilatazione, con risultati opposti a quelli desiderati. L'applicazione di ghiaccio provoca dapprima una sensazione di freddo, seguita da una sensazione di dolore dapprima acuto, poi sordo e infine da intorpidimento della parte. Ciascuna di queste fasi è in relazione agli effetti del freddo sulle terminazioni nervose libere causati dalla riduzione del flusso ematico legata alla vasocostrizione cutanea che, stimolando l'ipotalamo, induce una vasocostrizione dei tessuti profondi. Oltre agli effetti vasocostrittivi, il freddo induce anche una paralisi delle fibre nervose superficiali nocicettive. La crioterapia è utile nel trattamento dei traumi acuti allo scopo di diminuire la sintomatologia dolorosa, il versamento endoarticolare o l'edema post-traumatico.

Elettroterapia

Le correnti elettriche impiegate a scopo riabilitativo si suddividono in due gruppi: correnti continue e correnti variabili o alternate, nelle quali la direzione del flusso degli elettroni cambia periodicamente. Gli effetti del passaggio di una corrente elettrica attraverso un tessuto biologico possono essere chimici o termici. La natura e l'intensità degli effetti biologici variano in funzione del tipo di tessuto attraversato e dei parametri della corrente elettrica applicata, cioè intensità, durata, tipo di onda, modulazione e polarità. In ambito clinico l'elettroterapia è utilizzata con diverse finalità: stimolazione muscolare e di fibre sensitive allo scopo di ridurre il dolore, creazione di un campo elettrico sulla superficie cutanea per veicolare sostanze medicamentose, generazione di un campo elettrico intratessutale per stimolare i processi riparativi. La corrente galvanica è una corrente continua, cioè di intensità costante e unidirezionale. La terapia galvanica si basa sugli effetti elettroforetici che si sviluppano localmente con incremento del flusso sanguigno tra i due elettrodi. Tale incremento consentirebbe un più rapido smaltimento dei prodotti chimici legati all'infiammazione, con attenuazione della sintomatologia dolorosa. Le correnti galvaniche sono quindi impiegate nelle alterazioni post-traumatiche di contusioni e distorsioni o nelle forme infiammatorie dell'apparato muscoloscheletrico. Oltre agli effetti tonotrofici sul tessuto muscolare e a quelli analgesici sulle terminazioni nervose, devono essere ricordati gli effetti elettrolitici che consentono di veicolare sostanze medicamentose, dotate di polarità ionica, attraverso la strato isolante della cute sino agli strati più profondi (ionoforesi). Con la diatermia, rendendo intermittente l'emissione di energia, è possibile ridurre gli effetti termici di una corrente elettrica. In pratica, il calore che si produce nei tessuti nella fase di erogazione viene disperso in quella successiva, molto più lunga, in cui si ha interruzione dell'emissione. Uno dei vantaggi offerti da questo tipo di terapia è appunto la riduzione dei fenomeni termici indesiderati, quali le ustioni cutanee, con conservazione dei fenomeni elettromagnetici. Due forme di diatermia sono usate in campo fisioterapico. La prima è la diatermia con onde brevi, la cui frequenza è di 27 MHz, con una lunghezza d'onda di 11 m. Usualmente il paziente o la parte corporea da trattare sono posizionati tra i due elettrodi. La corrente passante da un elettrodo all'altro attraversa il paziente, che diviene quindi parte integrale del circuito elettrico, e provoca un'intensa oscillazione delle molecole polarizzate, quali l'acqua, con effetti termici che si sviluppano in profondità. L'altro tipo di diatermia è quella a microonde, aventi una frequenza di 2450 MHz e una lunghezza d'onda di 12 cm. Con questo tipo di diatermia è possibile concentrare gli effetti biologici della corrente, consentendo una maggiore penetrazione dell'energia elettromagnetica, oltre i 5 cm al di sotto dello strato cutaneo.

Fototerapia

La fototerapia utilizza le radiazioni luminose e infrarosse (IR), in grado di sviluppare prevalentemente energia calorica, e le radiazioni ultraviolette (UV), che sviluppano soprattutto energia chimica. I fenomeni luminosi percettibili dall'occhio umano hanno una lunghezza d'onda compresa tra i 4000 e i 7600 Å. Le bande luminose non percettibili, al di qua e al di là dei limiti sopra esposti, sono quelle infrarosse e quelle ultraviolette. La fototerapia infrarossa utilizza onde luminose con una lunghezza d'onda compresa tra i 7600 e i 150.000 Å, ma nella pratica clinica si utilizzano comunemente radiazioni di circa 40.000 Å. I raggi infrarossi sembrano possedere la capacità di penetrare la cute sino a una profondità compresa tra 1 e 10 mm. L'effetto termico cutaneo dipende direttamente dall'assorbimento delle radiazioni e causa un incremento della circolazione capillare superficiale dell'area irradiata con liberazione di sostanze istaminosimili e aumento degli scambi cellulari. Espressione visibile di tali effetti è la comparsa di un eritema cutaneo. La fototerapia infrarossa è impiegata anche per la sua azione analgesica, legata alla paralisi dei recettori cutanei e muscolari. Gli effetti locali determinano poi una serie di reazioni generali a catena: ipotensione arteriosa, innalzamento della temperatura corporea, iperventilazione polmonare, maggior eliminazione dell'anidride carbonica, aumento della diuresi e perdita transitoria del peso corporeo per una più abbondante eliminazione dei liquidi. La fototerapia infrarossa trova indicazione nelle lesioni traumatiche subacute, nell'artrosi, nelle turbe arteriose periferiche e, inoltre, nelle ulcerazioni anche estese della cute, nelle piaghe da decubito, nelle ulcere varicose, nelle cicatrici cutanee distrofiche. La fototerapia ultravioletta, o attinoterapia, utilizza onde comprese tra i 1800 e i 4000 Å e in questo arco si distinguono due frazioni: una a onda corta e una a onda ultracorta. L'azione biologica degli ultravioletti è strettamente legata alla lunghezza d'onda delle radiazioni. Quelle con lunghezza d'onda superiore ai 2900 Å stimolano il metabolismo cellulare, quelle inferiori ai 2900 Å hanno invece un'azione deprimente. Quest'ultima azione è ampiamente utilizzata in medicina per effettuare la sterilizzazione di ambienti o attrezzature medicali, in quanto pressoché tutti i batteri risultano sensibili all'azione battericida dei raggi ultravioletti: il bacillo di Koch e gli stafilococchi muoiono dopo solo 5-10 s di esposizione ai raggi UV, mentre i virus subiscono trasformazioni con perdita della loro virulenza. Nella terapia riabilitativa, si utilizzano esclusivamente radiazioni ultraviolette con onde superiori a 2900 Å. I raggi UV possiedono una scarsa penetrabilità della cute, essendo il 50% di essi assorbito dallo strato epidermico (non oltrepassando 0,8 mm di profondità) ove causano un eritema cutaneo per effetto fotochimico diretto sui chemiorecettori che reagiscono liberando i pigmenti di melanina. Da un punto di vista clinico, gli ultravioletti favoriscono localmente l'ossidazione dei lipidi della pelle con incremento dell'azione battericida e a livello generale un aumento dei leucociti e degli eritrociti, ma solo in presenza di eritropenia. L'effetto metabolico generale è principalmente legato alla trasformazione del 7-deidro-colesterolo, o provitamina D, in vitamina D e alla riduzione del tasso glicemico per incremento dei processi ossidativi. Da tali effetti biologici derivano le applicazioni della fototerapia ultravioletta nel trattamento del rachitismo e della osteomalacia in associazione alla terapia farmacologica. L'effetto battericida degli ultravioletti è stato in passato utilizzato come coadiuvante nella terapia della tubercolosi chirurgica e attualmente trova impiego nel trattamento topico delle ferite infette o da decubito. Infine, la fototerapia ultravioletta è ampiamente usata in diverse malattie cutanee, quali la psoriasi, l'alopecia seborroica, la foruncolosi.

Massoterapia

Il massaggio è un insieme di manovre coordinate compiute dalle mani del terapista e tali da indurre modificazioni transitorie o permanenti dei tessuti molli, superficiali o profondi. Si ritiene che il massaggio agisca con un meccanismo diretto per azione meccanica, inducendo modificazioni circolatorie delle zone sottoposte al massaggio, e con un meccanismo indiretto o riflesso, che può far risentire i suoi benefici effetti anche a distanza dalla zona massaggiata. L'azione del massaggio si esplica superficialmente sulla cute, con un effetto antalgico per stimolazione diretta dei recettori sensitivi, e in profondità sul muscolo attraverso un incremento della vascolarizzazione distrettuale. Il maggior afflusso di sangue migliora sia l'apporto di ossigeno e di sostanze nutritizie sia il deflusso di prodotti del catabolismo muscolare; a ciò si sommano gli effetti neurofisiologici per incremento dell'eccitabilità muscolare. Il massaggio, inoltre, esplica ulteriori effetti a carico della circolazione arteriosa, venosa o linfatica, favorendo il riassorbimento di trasudati ed edemi e l'eliminazione di sostanze tossiche (acido lattico). Classicamente il massaggio prevede cinque manovre: sfioramento, impastamento, frizione, vibrazione e percussione; quest'ultima manovra è da alcuni però considerata ben distinta dalle altre, potendo essere eseguita in maniera singola (massaggio shiatsu). A seconda delle indicazioni, il massaggio può essere di tipo estetico, igienico, sportivo e terapeutico o curativo. Il massaggio estetico può a sua volta essere di carattere estetico-curativo, utilizzato nel campo della cosmesi con finalità eudermica, oppure esclusivamente estetico. Il massaggio igienico viene effettuato allo scopo di migliorare l'efficienza fisica attraverso la stimolazione del ricambio e delle funzioni metaboliche ed è indicato quale sussidio di terapie fisiche (elioterapia, sauna, bagno di vapore) praticate in soggetti sani, quale mezzo attivante il ricambio in soggetti sedentari e quale mezzo ristoratore dopo fatica fisica intensa non sportiva. Il massaggio terapeutico trova indicazione nel trattamento di malattie post-traumatiche (muscolari, ossee o articolari) o affezioni morbose a carattere reumatico, neurologico e vascolare.

Cinesiterapia

Il termine cinesiterapia indica un complesso di metodiche che ha per base l'esecuzione di movimenti, attivi o passivi, che sono diretti ad agevolare il ripristino della normale funzione muscolare, della mobilità articolare e della funzione propriocettiva. Si distinguono essenzialmente due forme di cinesiterapia: passiva e attiva.

a) Cinesiterapia passiva. Il movimento di un arto o di un suo segmento è ottenuto per mezzo di una spinta esterna, che può essere manuale se esplicata dal terapista oppure meccanica. La cinesiterapia passiva mira a evitare la formazione di tessuto cicatriziale endo- e periarticolare, di fibrosi muscolari e di retrazioni tendinee, conservando la funzionalità articolare allorché il movimento attivo sia reso impossibile. La cinesiterapia passiva effettuata direttamente dal fisioterapista è una metodica attualmente caduta in disuso perché spesso causa di marcati peggioramenti. Il dolore suscitato da una mobilizzazione passiva è infatti tale da impedire un corretto rilasciamento muscolare da parte del paziente e rende impossibile il proseguimento della cura. Analogamente non vengono più utilizzate le metodiche di cinesiterapia passiva effettuate in narcosi, che, se da una parte sono in grado di rompere le aderenze intrarticolari, sono altresì responsabili di lacerazioni muscolari, tendinee, legamentose e in alcuni casi di fratture ossee. La cinesiterapia passiva in narcosi è oggi sostituita da interventi di artrolisi artroscopica, i quali per la loro scarsa morbilità consentono di rimuovere le aderenze con minor dolore postoperatorio e minor incidenza di recidive. La cinesiterapia passiva è attualmente eseguita tramite particolari macchinari in cui la velocità e l'ampiezza del movimento sono regolate direttamente dal paziente stesso: l'impiego di tali macchinari è utile soprattutto nella prevenzione, più che nel trattamento, delle rigidità articolari conseguenti a traumi, interventi chirurgici o causate da processi infiammatori. La cinesiterapia passiva eseguita con i macchinari esplica effetti sul muscolo, prevenendo l'ipotrofia da non uso, sul sistema venoso, potenziando la sua azione di pompa, e infine sul sistema nervoso, incrementando la sensibilità propriocettiva.

b) Cinesiterapia attiva. La cinesiterapia attiva sfrutta le contrazioni muscolari del paziente per il recupero della forza muscolare e dell'articolarità. Gli esercizi possono essere liberi, assistiti o contro resistenza. Per quanto riguarda il tipo di contrazione muscolare da utilizzare nella cinesiterapia attiva si possono distinguere: contrazioni isotoniche eccentriche, che consistono in movimenti eseguiti contro la resistenza opposta dal muscolo antagonista (per es. estensione del quadricipite femorale contro la resistenza dei muscoli flessori); contrazioni isotoniche concentriche, nelle quali la contrazione muscolare provoca il movimento articolare con avvicinamento delle rispettive inserzioni tendinee; contrazioni isometriche, nelle quali l'accorciamento delle fibre muscolari dà luogo a un movimento e la distanza delle inserzioni muscolari non si modifica; contrazioni isocinetiche, che sono invece particolari contrazioni nelle quali l'esercizio è compiuto a velocità angolare costante lungo tutto l'arco di movimento. Gli esercizi isometrici sono molto utilizzati in riabilitazione al fine di evitare l'ipotrofia muscolare da non uso, perché possono essere attuati anche durante l'immobilizzazione in apparecchio gessato. Gli esercizi isotonici più frequentemente utilizzati sono quelli concentrici, nei quali le diverse macchine di potenziamento o attrezzi, come bilancieri o altri, consentono di variare in progressione il grado di resistenza. L'esercizio attivo determina modificazioni del muscolo, migliorandone la forza e la resistenza, incrementando inoltre il circolo arterioso e venoso e infine sviluppando il sistema neurofisiologico alla base della contrazione stessa. È intuitivo pertanto come la cinesiterapia attiva rappresenti la base imprescindibile di qualsiasi programma riabilitativo. Le modalità e la progressione degli esercizi attivi sfuggono a una schematizzazione, essendo molteplici e variando in funzione delle condizioni cliniche generali del paziente e locali dell'arto da rieducare. Una particolare forma di cinesiterapia è quella rappresentata dalla metodica di facilitazione neuromuscolare che, attraverso lo stimolo o l'inibizione di recettori periferici, favorisce l'attività centrale. Sono numerose le tecniche proposte per l'attuazione pratica di questi principi, e tra queste la più usata nelle malattie del neurone centrale e periferico è la metodica di Kabat, mentre nel trattamento delle lesioni motrici centrali trova indicazione il metodo di Bobath. Entrambi i metodi sfruttano l'azione della stimolazione propriocettiva di un muscolo, parte integrante di un determinato schema motorio, per es. l'estensione di un braccio, rendendo in tal modo più facile la contrazione di altri muscoli appartenenti allo stesso schema motorio. Sempre più utilizzata è l'idrocinesiterapia, cioè la cinesiterapia effettuata in piscina. Nell'acqua la riduzione del carico gravitario consente di indurre sollecitazioni funzionali progressivamente maggiori senza sviluppo del dolore. Il lavoro in acqua può essere eseguito già a partire dalle prime fasi riabilitative allo scopo di mantenere le condizioni organiche cardiocircolatorie.

Ginnastica medica

La ginnastica medica mira a sviluppare o equilibrare la muscolatura di un segmento corporeo con finalità preventive, terapeutiche e correttive; si avvale di movimenti attivi che possono essere segmentari (esercizi attivi e contro resistenza), globali (associazione di più movimenti segmentari) o complessi (alternanza di esercizi segmentari e globali). Trova indicazione in numerose condizioni di diversi apparati: muscoloscheletrico, cardiocircolatorio, respiratorio, urogenitale e neurologico. In campo ortopedico si usa nella prevenzione e nel trattamento delle deviazioni del rachide, anche associata a trattamento ortopedico.

Bibliografia

J. Bruxelle, La stimulation électrique périphérique à visée antalgique, in Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Paris, Elsevier, 1997.

F.J. Kottke et al., Krusen's handbook of physical medicine and rehabilitation, Philadelphia, Saunders, 19904 (trad. it., Roma, Verduci, 1990).

M. Moselli, Elementi di fisioterapia pratica, Torino, Minerva Medica, 1979.

M. Pizzetti, i. caruso, Compendio di medicina riabilitativa, Roma, Edizioni Mediche Scientifiche Internazionali, 1982.

W. Prentice, Rehabilitation techniques in sports medicine, St. Louis (MO), Mosby, 1994.