glaucoma

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Terapie del glaucoma

Lo scopo del trattamento del glaucoma è di conservare la funzione visiva del paziente e la sua qualità di vita. Le conoscenze attuali dei meccanismi che determinano il danno del nervo ottico hanno definito tre possibili opzioni: la riduzione della pressione intraoculare (PIO), il miglioramento del flusso ematico a livello oculare, la protezione delle cellule ganglionari (neuroprotezione) da una morte precoce, indotta da tossine o da mancanza di ossigeno. Tuttavia, l’unico approccio terapeutico, per ora, di provata efficacia nel preservare la funzione visiva è la riduzione della PIO.

Obiettivo pressorio

L’obiettivo pressorio è il più alto valore di PIO capace di prevenire ulteriori danni o in grado di ridurre al minimo la velocità di progressione della malattia. Viene determinato valutando diversi fattori: il valore del tono oculare pre-trattamento (minore è la PIO iniziale, tanto più bassa sarà quella da raggiungere con la terapia), lo stadio del glaucoma (quanto più esteso il danno iniziale, tanto più basso l’obiettivo pressorio), la velocità di progressione del danno, l’età e l’aspettativa di vita del soggetto. Non esiste pertanto un valore di PIO normale in senso assoluto, in quanto il singolo occhio di ciascun individuo ha un proprio obiettivo pressorio che deve essere perseguito.

Trattamento del glaucoma

Attualmente esistono tre modalità terapeutiche per ridurre la pressione intraoculare: farmacologica, laser e chirurgica. Tutte queste forme possono avere effetti collaterali e complicazioni. Non è quindi possibile stabilire una sequenza di terapia unica e uguale per tutti. Certamente lo scopo principale è ottenere il massimo beneficio per il paziente riducendo al minimo i rischi.

Terapia farmacologica

Sono disponibili numerosi farmaci per il trattamento del glaucoma. La maggior parte è somministrabile per via topica, sotto forma di collirio. Il meccanismo d’azione si basa sulla capacità di ridurre la produzione di umor acqueo o di aumentarne il deflusso. I farmaci antiglaucomatosi vengono suddivisi in sei categorie: antagonisti adrenergici (beta-bloccanti), agonisti adrenergici (non selettivi e alfa-2 selettivi), derivati delle prostaglandine e prostamidi, inibitori dell’anidrasi carbonica, colinergici (miotici), agenti osmotici.

Terapia laser

Esistono tre principali tipi di interventi laser per ridurre la PIO: la trabeculoplastica, la ciclofotocoagulazione e l’iridectomia. La scelta è strettamente legata al tipo di glaucoma. La trabeculoplastica consiste nell’esecuzione di lesioni termiche mediante laser a livello del trabecolato sclero-corneale in modo che il processo di cicatrizzazione determini uno stiramento e una parziale riorganizzazione del tessuto filtrante compreso tra due spot laser contigui, aumentando così il deflusso di umor acqueo. Il trattamento è indicato nel glaucoma primario ad angolo aperto, nei casi in cui la terapia topica sia mal tollerata o insufficiente, nel glaucoma esfoliativo e nel glaucoma pigmentario. La ciclofotocoagulazione ha l’obiettivo di distruggere selettivamente i corpi ciliari per ridurre la produzione di umor acqueo. Può essere eseguita dall’esterno dell’occhio per via trans-sclerale o dall’interno. Trova indicazione, come alternativa agli impianti drenanti, quando la chirurgia filtrante ha una cattiva prognosi, o è fallita o non è praticabile. L’iridectomia crea un foro a tutto spessore del tessuto dell’iride che consente di annullare la differenza di pressione tra la camera anteriore e quella posteriore dell’occhio, eliminando o prevenendo il blocco pupillare. È il trattamento di elezione per risolvere o prevenire un attacco acuto di glaucoma. Inoltre è indicata nello stadio iniziale del glaucoma pigmentario per ridurre la dispersione di pigmento irideo.

Terapia chirurgica

Esistono diverse tecniche chirurgiche, sia penetranti sia non penetranti, con differenti indicazioni in base al tipo di glaucoma. La scelta dipende dall’obiettivo pressorio richiesto, da precedenti trattamenti (farmaci, altra chirurgia), da rischi particolari (per es., soggetto monocolo).La trabeculectomia è l’intervento di scelta nel glaucoma ad angolo aperto. Dopo l’apertura della congiuntiva bulbare, si crea uno sportello sclerale e si asporta un tassello di trabecolato. Lo sportello viene quindi riadagiato, suturato e la congiuntiva richiusa perfettamente. Lo scopo di tale intervento è di creare una fistola ’protetta‘, una nuova via di drenaggio che consenta all’umor acqueo di fluire dalla camera anteriore dell’occhio allo spazio sottocongiuntivale, oltrepassando il trabecolato, la sede dove in questa forma di glaucoma si verifica l’ostacolo al deflusso. Questo processo di filtrazione determina un sollevamento della congiuntiva nella sede chirurgica (bozza filtrante), la cui presenza indica il buon esito dell’intervento. Le complicanze a breve termine includono emorragie, infiammazione della camera anteriore, filtrazione eccessiva con conseguente ipotonia, camera anteriore ridotta o abolita, distacco di coroide. Tra i rischi a lungo termine si sottolineano un’accelerata progressione della cataratta e il rischio di infezione della bozza filtrante, evento che può portare ad un’endoftalmite con potenziali gravi conseguenze per la vista. Nei casi in cui la trabeculectomia ha una bassa probabilità di riuscita si fa uso di impianti drenanti, sistemi valvolari dotati di un tubicino posizionato nella camera anteriore dell’occhio. La sclerectomia profonda è un intervento filtrante non perforante. Questo intervento ha minori complicanze della trabeculectomia. Con questa tecnica la filtrazione dell’umor acqueo dalla camera anteriore allo spazio sottocongiuntivale avviene attraverso una sottile lamella della cornea lasciata in sede. Questa membrana presenta una resistenza al deflusso dell’umore acqueo moderata ma costante, e permette di evitare il brusco calo di PIO che spesso si osserva in corso di trabeculectomia. Tuttavia i risultati a lungo termine sono spesso inferiori a quelli conseguiti con l’intervento di trabeculectomia.