GONORREA o blenorrea o blenorragia

GONORREA o blenorrea o blenorragia (gr. γονόρροια, da γόνος "seme" e ῤέω "scorro")

Malattia infettiva, contagiosa, con prevalente localizzazione primitiva sulle mucose (più frequentemente quelle dei genitali), donde può diffondersi per contiguità, per via linfatica o ematica a organi o a varî apparati. Il contagio è possibile per il trasporto diretto o mediato di materiale contenente l'agente infettivo.

La gonorrea era conosciuta fino dai tempi più remoti e ne troviamo descrizioni nella letteratura ebraica, greca, romana e araba. Interpretata primitivamente eome un'impurità, dopo la comparsa della sifilide, confusa con questa infezione, ebbe la sua definizione clinica ed etiologica precisa nella seconda metà del sec. XIX in seguito alla scoperta dell'agente specifico, il gonococco, fatta da M. Neisser nel 1879. Il gonococco (v. batterio) è un diplococco costituito da due elementi che si presentano più comunemente con la faccia esterna leggermente incurvata e contrapposti per una faccia piana (a chicco di caffè). Si ritrova a gruppi di varie coppie entro le cellule dei tessuti patologici ove si mette in evidenza coi comuni colori di anilina (è Gram negativo). La coltura artificiale non è lacile. I gonococchi in coltura hanno scarsa vitalità e resistono poco ad agenti fisici e chimici. Non si dimostrano sicuramente patogeni per gli animali. Nei tessuti umani determinano alterazioni diverse: flogosi essudativa, purulenta, necrosi, infiltrazioni cellulari varie d'intensità e d'effetti.

Quantunque siano state descritte lesioni gonococciche primitive della cute, la blenorragia deve riguardarsi una malattia primaria delle mucose. Oltre la localizzazione congiuntivale, ricordiamo la rinite e la stomatite quali rarissime localizzazioni extragenitali, di osservazione eccezionale e non incontestabile, malgrado il reperto dei gonococchi. In via primitiva o secondaria si può avere la localizzazione ano-rettale (proctite).

Gonorrea dell'uomo - Nell'uomo l'infezione gonococcica può determinare un processo infiammatorio diffuso alla mucosa del glande e del prepuzio (balanopostite) o, ancora più raramente, lesioni pustolose follicolari, con microascessi e ulcerazioni successive, alla cute dei genitali, o infiammazioni suppurative di eventuali canali parauretrali in concomitanza o, assai più raramente, in assenza d'una infezione del canale uretrale. Questa è la localizzazione gonococcica più comune e più importante. L'esperienza clinica dimostra che non può ammettersi un'immunità né congenita né acquisita, mentre può riconoscersi una maggiore o minore disposizione condizionata da elementi intrinseci (anatomici) o estrinseci.

Ammessa la possibilità d'un contagio mediato accidentale (più frequente nei bambini), l'infezione avviene, nella grandissima maggioranza dei casi, per rapporti sessuali, anche non completi, purché permettano la deposizione nel meato di materiale contenente il gonococco. Il periodo d'incubazione può variare da uno a otto giorni in rapporto alla virulenza del germe, alla suscettibilità o resistenza dei tessuti, all'influenza di condizioni favorevoli (strapazzi) o contrarie (pratiche profilattiche). L'infezione stabilita si manifesta con una serie di sintomi oggettivi e soggettivi, i quali variano, entro certi limiti, secondo il tipo del processo anatomo-patologico determinato dall'invasione gonococcica (acuto, subacuto), secondo la sua sede (superficiale, profonda, extra-uretrale), secondo la sua estensione nel canale, secondo l'interessamento di quei diverticoli della mucosa o formazioni ghiandolari aventi con quello comunicazione diretta. Si stabiliscono così varî tipi di uretrite con figura e importanza clinica diversa, sia dal punto di vista prognostico, individuale sia profilattico, sociale.

Il tipo più comune è rappresentato dalla cosiddetta uretrite anteriore, nella quale il processo infiammatorio resta a un dipresso limitato fino all'uretra membranosa. Penetrato il gonococco nel meato, s'insinua nello strato epiteliale, si riproduce rapidissimamente, s'avanza nel canale, provocando, quale reazione allo stimolo flogistico, da parte della mucosa, prima un'esfoliazione di cellule epiteliali, poi una rapida essudazione di elementi polinucleati neutrofili inglobanti i gonococchi, che vengono così trasportati verso l'esterno dall'attivissima corrente citologica, che appare al meato come uno scolo di color giallo verdastro piuttosto denso. Lo stabilirsi di questo processo infiammatorio nella mucosa determina l'insorgenza di disturbi soggettivi locali premonitorî (sensazione di prurito) cui seguono: bruciore, dolore spontaneo, esacerbantesi durante l'erezione e soprattutto nell'atto della minzione, che provoca una sensazione di bruciore urente. Nei casi più favorevoli, quando il gonococco non ha sorpassato la barriera epiteliale o gli strati più superficiali della tunica propria, dopo una fase essudativa intensa di circa quindici giorni, i gonococchi perdono sempre terreno nella lotta contro le molteplici energie reattive del tessuto, ed eventualmente contro l'azione di elementi terapeutici, diminuiscono il numero di virulenza e finiscono con lo scomparire. Si risolvono così le alterazioni infiammatorie con la riparazione dei tessuti e particolarmente di quello epiteliale, il più danneggiato, che subisce una metaplasia, da epitelio cilindrico in epitelio pavimentoso. Può il gonococco approfondirsi nella mucosa, e anche nei tessuti periuretrali determinando alterazioni anatomiche o a tipo suppurativo (ascessi) o a carattere infiltrativo, prevalentemente istiogeno, per cui s'ha minor vivacità di sintomi soggettivi, essudazione più scarsa al meato, urine meno torbide, contenenti formazioni varie di secrezione già concretatasi nel canale (filamenti, fiocchi), e si costituisce così il quadro dell'uretrite anteriore cronica.

Può il gonococco penetrare nei diverticoli delle lacune di Morgagni, nei dotti delle ghiandole di Littré, determinandone, col medesimo meccanismo, uno stato infiammatorio e conseguentemente una tumefazione e occlusione, con successiva costituzione di piccoli noduli, apprezzabili anche esternamente, sulla parete uretrale, i quali talora si trasformano in ascessi. Queste formazioni particolari hanno grande importanza perché, data la difficoltà della cura, aggravano la prognosi dell'uretrite anteriore, sia per la durata, sia per la contagiosità, malgrado la scarsissima permanenza di sintomi soggettivi e oggettivi. Può determinarsi pure un'infiammazione della ghiandola del Cowper (cowperite) generalmente unilaterale, talora regredibile spontaneamente, talora evolvente in ascesso che s'apre all'esterno direttamente o con tragitti fistolosi.

Può darsi che, o spontaneamente, o in seguito a cause provocatrici (eccitazioni sessuali, pratiche terapeutiche), l'infezione si propaghi alla parte più profonda dell'uretra, comprendente la porzione membranosa e prostatica e allora s'ha il quadro clinico della cosiddetta uretrite posteriore, la quale si manifesta con sintomi oggettivi (intorbidamento anche delle ultime urine per reflusso in vescica dell'essudazione purulenta formatasi in quella porzione del canale) e soggettivi (disuria, iscuria, ematuria nell'emissione delle ultime gocce di urina). Nei casi più favorevoli, nei quali si determinano solo alterazioni limitate, superficiali, queste possono regredire e rimanere più accentuata l'infiammazione dell'uretra anteriore; ma nella maggior parte dei casi l'infezione s'estende alle parti più profonde della mucosa, nel tessuto sottomucoso, e soprattutto nei canalicoli prostatici, la cui infiammazione costituisce la complicanza pressoché costante dell'uretrite posteriore, di cui riassume il quadro particolare, poiché, indipendentemente dall'eventuale insorgenza di una vera e propria prostatite, essi costituiscono il ricettacolo d'infiammazioni gonococciche o postgonococciche, costituenti il substrato delle comuni uretriti croniche posteriori, le più importanti dal punto di vista profilattico, rese subdole da una scarsa fenomenologia soggettiva (rare, lievi disurie) e oggettiva, costituita da una secrezione al meato scarsa o mancante, dalla presenza nelle urine di fiocchi o di piccoli filamenti ricurvi (uncinetti prostatici).

Per la sua relativa rarità è da riguardarsi come una vera complicazione la cistite blenorragica vera e propria constatabile all'esame clinico, cistoscopico, microscopico; a sindrome acuta o subacuta; malgrado la facilità di trasporto del gonococco dal canale uretrale, la mucosa vescicale presenta una notevole resistenza all'infezione. È facile avere, nelle uretriti posteriori, un'irritazione flogistica concomitante dell'ultima porzione della vescica corrispondente all'orifizio uretrale interno (cistite del collo) a decorso per lo più mite e breve. Costituiscono una successione assai rara, le ureteriti, le pieliti, le nefriti (ascesso renale) d'origine ascendente. Assai più frequenti sono le complicanze dovute a penetrazione di gonococchi nelle ghiandole, i cui sbocchi s'aprono in questa porzione dell'uretra. Possono aversi: la prostatite, che può assumere, oltre alla forma catarrale, già ricordata, il tipo follicolare circoscritto, o parenchimatoso diffuso, con sintomatologia varia locale (dolori, disuria, iscuria, tenesmo vescicale, rettale) o generale (febbre) con esito pure vario, talora in ascesso, aprentesi più comunemente nel canale uretrale, o in vescica, o nel retto, o, più raramente, nel peritoneo (flemmone periprostatico, peritonite); la spermatocistite, più raramente avvertibile con esami oggettivi o sintomi particolari (emospermia), quantunque le vescicole seminali costituiscano ricettacolo non infrequente, seppure inavvertito di gonococchi; l'epididimite, orchiepididimite e funicolite, a decorso vario, generalmente regredibili, raramente ascessuali, importanti soprattutto per l'eventuale, residua azoospermia. Tutte queste complicanze possono insorgere spontaneamente o in seguito a cause determinanti varie (strapazzi, cure inopportune). Hanno importanza di per sé stesse per la fenomenologia talora grave, ma soprattutto per la tendenza a costituire focolai d'infiammazioni croniche, gonorroiche o postgonorroiche, eventualmente contagiose e trasmissibili.

Gonorrea della donna. - Nella donna è più frequentemente possibile che nell'uomo un contagio mediato con oggetti varî, che predomina di solito nelle bambine, mentre nelle adulte prevale il contagio diretto con rapporti sessuali anche incompleti. Nella donna adulta, non più vergine, mancano di solito o sono transitorie le localizzazioni alla vulva e alla vagina (più frequente nelle bambine e nelle donne vergini contagiate): l'infezione si localizza di solito all'uretra e al canale cervicale dell'utero. L'uretrite della donna, data la diversa costituzione e i diversi rapporti anatomici, dà sintomatologia più scarsa (secrezione purulenta talora inavvertita, lievi disturbi nella minzione).

In concomitanza con l'uretrite, o più raramente, in assenza di questa, si possono avere infezioni dei dotti parauretrali di Skene, sboccanti ai lati del meato uretrale o in vicinanza dell'imene. Queste infezioni parauretrali, come pure molte uretriti subacute, inavvertite, dato il minimo o nullo risentimento soggettivo, hanno grande importanza come serbatoi di gonococchi; raramente si può avere cistite, e, quali complicazioni rarissime, infezioni ascendenti uretero-pielo-nefritiche. La cervicite è certo la lesione più frequente della blenorragia muliebre, che può passare inosservata per un certo tempo. L'infiammazione del canale cervicale, tendente ad assumere un andamento subacuto o cronico, si rivela con turgore, arrossamento, eventuali erosioni del collo, e con un'essudazione mucopurulenta densa, che defluisce dal canale cervicale, cui è fortemente aderente. Questa localizzazione gonococcica eminentemente duratura, resistente a trattamenti curativi, ha grande importanza, per la donna stessa quale causa di disturbi soggettivi e oggettivi (perdite vaginali talora notevoli), quale punto di partenza a lesioni più alte, e quale focolaio d'infezioni gonococciche o no, trasmissibili all'uomo durante i rapporti sessuali, o al feto durante il parto (congiuntivite dei neonati). A seguito d'una cervicite, o anche senza una diretta dipendenza da questa, si possono avere, endometrite, salpingite, salpingoovarite, con notevole danno della funzione sessuale e della maternità. Si può avere inoltre l'infezione d'una o di ambedue le ghiandole del Bartolini, che evolve, di solito, rapidamente, in una forma ascessuale.

Complicazioni comuni ai due sessi. - Oltre alla congiuntivite, alla stomatite, alla rinite, alla proctite, tanto nell'uomo quanto nella donna si possono osservare linfangiti circoscritte che possono evolvere in ascesso (bubbonuli gonococcici). Assai rare sono le linfoadeniti inguinali insorgenti anche senza un'evidente linfoangioite pregressa, da blenorragie genitali molto acute; per lo più non suppuranti (reazione alle tossine?), talora con suppurazione (gonococchi e associazioni stafilococciche) con decorso simile alle comuni linfoadeniti acute suppurative. Nel decorso di qualunque localizzazione primitiva della blenorragia, di rado (circa nel 2% dei casi, secondo alcune statistiche) e più facilmente nell'uomo che nella donna, si può avere il passaggio di gonococchi dal focolaio primitivo nel torrente circolatorio. L'infezione generale non può essere messa in rapporto con particolari ceppi gonococcici, né con la maggiore loro virulenza, né può sempre dipendere da una particolare intensità di fenomeni nella localizzazione primitiva. In casi rari prevalgono i fenomeni generali d'una sepsi con febbre alta, remittente e organopatie multiple, a decorso anche mortale; più spesso i fenomeni generali sono transitorî o anche minimi, e predominano nel quadro morboso organopatie isolate o multiple e succedentisi (artriti, periostiti miositi, sinoviti, borsiti, endocarditi, miocarditi, pericarditi, flebiti, meningiti, mieliti, polinevriti, dermatosi varie, specialmente forme cheratosiche a sede palmare e plantare, ecc.).

In generale le cavità interamente o relativamente chiuse, caeteris paribus si prestano alla scomparsa dei gonococchi più che le cavità comunicanti liberamente verso l'esterno. Per questo tutte le complicazioni ematogene e anche quelle regionali derivate dal focolaio primitivo, tendono alla guarigione in un tempo più o meno breve, salvo al perdurare d'alterazioni anatomiche determinate, o al residuo di postumi definitivi. Le localizzazioni primitive più comuni (uretrite dell'uomo; uretrite, cervicite della donna) possono guarire in un periodo di 40-60 giorni (talora anche spontaneamente), ma possono assumere un decorso cronico per il permanere di gonococchi nella profondità dei tessuti con alterazioni anatomiche varie. L'infezione non conferisce immunità; è possibile una superinfezione; sono facili le reinfezioni.

È condizione imprescindibile d'un adeguato trattamento terapeutico la precisione della diagnosi di natura e di sede. La prima, pur avvalendosi di tutti i dati clinici, si fonda essenzialmente sul reperto del gonococco all'esame microscopico. La diagnosi di sede si fonda sui dati della semeiologia clinica, eventualmente radiologica, nonché (nelle forme esteriori) nell'esame diretto praticato con particolari apparati (uretro-vagino-cisto-rectoscopia).

La terapia ha un compito sintomatico, rivolto ad attenuare o risolvere le alterazioni anatomiche e conseguentemente alleviare i disturbi soggettivi e un compito specifico, inteso a distruggere i gonococchi che hanno invaso i tessuti. Quello s'avvale d'applicazioni fisiche o medicamentose, variabili secondo lo stadio della malattia, la natura, la funzione dell'organo colpito. Questo cerca, quando è possibile, di aggredire direttamente i gonococchi, mediante l'azione di sostanze battericide (primeggiano fra queste preparazioni organiche e inorganiche d'argento) introdotte localmente (localizzazioni genitali esterne) o iniettate in circolo, o d'influire sui germi mediante reazioni organiche, istogene o umorali provocate con l'iniezione per via ematica, ipo- o intradermica di vaccini specifici o di sostanze diverse (proteino-terapia aspecifica). Recenti e di non sufficiente valutazione sono alcuni tentativi di chemoterapia. Si comprende che i successi terapeutici saranno tanto migliori, quanto più sollecito sarà l'intervento, prima che siano insorte lesioni profonde o complicazioni. È possibile una cosiddetta terapia abortiva delle prime localizzazioni urogenitali, purché iniziata precocemente, prima che siano insorte alterazioni anatomiche notevoli: non è scevra da pericoli (insorgenza di complicazioni). La diagnosi di guarigione assoluta si fonda sul rilievo della scomparsa del gonococco e delle alterazioni anatomo-cliniche. Talora queste possono permanere in maniera attenuata. Per assicurarsi della scomparsa del gonococco si ricorre a pratiche prudentemente provocatrici ad azione generale o locale.

La prognosi dell'infezione blenorragica, è legata a elementi varî intrinseci ed estrinseci già ricordati. Mentre in alcuni, rari casi, la guarigione appare irraggiungibile, malgrado tutti i tentativi terapeutici (gonococchi in atto o latenti), in altri si può ottenere in un periodo di tempo di varî mesi; nella grande maggioranza di casi il decorso è mite e la guarigione è possibile nello spazio di circa due mesi. Questo decorso favorevole è uno dei coefficienti principali che, insieme con le difficoltà d'una rapida sterilizzazione del gonococco, contribuisce a costituire il carattere più importante della blenorragia, considerata quale malattia sociale: quello della sua grande diffusione.

È un fatto ormai accertato che, mentre vanno gradatamente diminuendo i contagi sifilitici, in grazia soprattutto ai successi della terapia arsenobenzolica precoce, la blenorragia tiene il primato di tutte le infezioni veneree. I dati statistici tendono a dimostrare una graduale diffusione a tutte le età e a tutte le classi sociali, con una più alta percentuale d'infezioni nell'età giovanile dai 15 ai 25 anni e in alcune categorie di persone (studenti, operai di grandi centri industriali, marinai, soldati, ecc.). Questo dipende da una più frequente esposizione ai contagi, non solo per una meno facile continenza dell'appetito sessuale, ma anche per una completa ignoranza circa l'infezione, la quale indubbiamente costituisce uno fra i più importanti fattori di morbilità; dobbiamo infatti tener conto, oltre che di tutte le sindromi ricordate, anche di tutti i postumi che ne possono derivare: processi infiammatorî cronici uretrali, prostatici, vescicali, pielitici, renali, rettali, utero-annessiali; fistole, stenosi uretrali, rettali, sterilità, ipertrofia prostatica presenile, prostatospermatorrea, anchilosi, deformità articolari, atrofie muscolari, osteocardiopatie, cecità, nevrastenia, isterismo, ecc. Tutte queste varie forme e successioni morbose hanno importanza anche dal punto di vista economico generale; innanzi tutto perché possono costituire fattori d'invalidità temporanea o permanente, quindi di minorazione della capacità lavorativa, ma anche perché richiedono un dispendio notevole, sia per le cure presso medici privati, sia per degenze ospitaliere a carico dei comuni e dello stato. La blenorragia ha altresì grande importanza nei riguardi del matrimonio; innanzi tutto come causa precipua di sterilità derivante o da azoospermia del marito, o da lesioni dei genitali interni muliebri; e per tutti i disturbi che può arrecare alle funzioni della maternità.