Gozzo

Gozzo

Con il termine gozzo, o struma, viene indicata genericamente una tiroide aumentata di volume, indipendentemente dalle cause che ne hanno provocato l'ingrandimento e dalle sue condizioni funzionali. In termini medici, tuttavia, non rientrano in questa definizione gli aumenti volumetrici della tiroide dovuti a processi flogistici o neoplastici. Le prime descrizioni di gozzo e di cretinismo endemico risalgono ai primi decenni del Cinquecento, epoca in cui è documentata un'area ad alta incidenza di gozzo nell'Europa centrale (Austria, Svizzera, Germania meridionale, Italia del Nord).

Classificazione ed epidemiologia

La classificazione dei diversi tipi di gozzo può esser effettuata sulla base di svariati criteri: dal punto di vista clinico e funzionale, si distinguono un gozzo tossico e uno non tossico, a seconda delle concentrazioni ematiche degli ormoni tiroidei, elevate nel primo caso e contenute nella norma nel secondo. Il gozzo tossico può avere carattere diffuso a tutta la ghiandola o circoscritto a una o a più aree (uninodulare: adenoma di Plummer; multinodulare: gozzo di Marine-Lenhart; diffuso: morbo di Flajani-Graves-Basedow). Per il gozzo non tossico, o eutiroideo, il criterio eziopatogenetico permette di descrivere una forma sporadica, di occasionale riscontro, e una endemica, associata a una prevalenza superiore al 10% dell'intera popolazione o al 20% della popolazione scolastica in una determinata area geografica. Le aree in cui il gozzo assume carattere endemico presentano, di solito, particolarità ambientali comuni che riguardano il profilo altimetrico, la distanza dal mare, l'isolamento geografico e sociale. Questi aspetti sono collegati a un apporto alimentare di iodio inferiore alle quantità ritenute come ottimali dall'Organizzazione mondiale della sanità. Sebbene in entrambe le forme sia spesso possibile riscontrare il carattere familiare, la denominazione gozzo familiare è riservata a un gruppo di difetti congeniti ed ereditari della sintesi degli ormoni tiroidei che possono essere associati a ipotiroidismo. Studi di popolazione relativi a interi villaggi o ad alcune regioni geografiche hanno dimostrato che zone endemiche sono presenti sia in paesi a economia depressa sia in paesi ricchi. Il gozzo tende a essere prevalente nelle aree con catene montuose interne: in particolare in quelle dell'Himalaya, delle Alpi europee, delle Ande e in vaste aree della Cina, Indonesia, Africa, Nuova Guinea, Malesia e Filippine. In Italia, zone di maggiore densità sono riscontrabili lungo tutto l'arco alpino e lungo la dorsale appenninica, con una prevalente incidenza in Valle d'Aosta, Piemonte, Trentino-Alto Adige e nell'interno della Sicilia. I disordini dovuti a carenza iodica si verificano con più elevata frequenza nelle comunità rurali maggiormente isolate, soprattutto in quelle che, per l'alimentazione, sono in gran parte dipendenti dai prodotti locali. In ambito urbano, infatti, tale patologia si presenta con incidenza minore. Nelle regioni a carenza iodica la frequenza e le dimensioni del gozzo aumentano con l'età; sono influenzate dal sesso e da vari fattori ambientali, noti come fattori 'gozzigeni'. Nella vita adulta la prevalenza riscontrabile in individui di sesso maschile tende a declinare, mentre persiste nelle donne e può diventare più marcata durante il periodo post partum; tuttavia, con l'accentuarsi della gravità della carenza iodica i maschi risultano i più colpiti. Mentre nel periodo preadolescenziale l'ingrandimento della tiroide è generalmente a tipo diffuso, con l'aumentare dell'età il gozzo tende ad assumere carattere nodulare; peraltro, nelle regioni in cui più grave è il deficit iodico l'aspetto nodulare si può manifestare anche nei bambini. Nelle zone di endemia gozzigena assumono maggiore risalto anche alcune manifestazioni patologiche da coinvolgimento neurosensoriale, come il sordomutismo e soprattutto il cretinismo. Quest'ultimo, proprio per l'entità della sua diffusione, può assumere talvolta le caratteristiche del cretinismo endemico, una condizione morbosa che è contraddistinta da irreversibili alterazioni dello sviluppo mentale.

Eziopatogenesi

Prove sperimentali hanno dimostrato l'induzione del gozzo in animali trattati con dieta a insufficiente apporto di iodio; hanno inoltre evidenziato la possibilità di ridurre l'incidenza della malattia quando, con l'alimentazione, si fornisca una quota suppletiva di questo alogeno. Peraltro, fattori genetici, familiari, ambientali ecc. possono concorrere a chiarire alcuni fenomeni riscontrabili in aree di endemia che la carenza iodica di per sé rende di difficile spiegazione: la differente risposta individuale in soggetti esposti alla stessa insufficienza di apporto iodico; il frequente riscontro di gozzi a distribuzione familiare; infine, la persistenza del rischio gozzigeno nei discendenti, quand'anche si siano trasferiti in zone con normale apporto iodico. In base all'entità della carenza iodica alimentare, l'endemia gozzigena può essere classificata in lieve, media e grave; la correlazione con la gravità delle manifestazioni cliniche ha dimostrato che, solitamente, le forme più accentuate di compromissione neurologica e lo stesso cretinismo endemico sono appannaggio di aree nelle quali l'apporto iodico si situa al di sotto di 20-25 mg al giorno. È interessante notare che anche l'eccesso di iodio, derivante dall'accumulo nelle acque sotterranee delle vallate e dei bacini adiacenti alle zone di deficienza iodica o dall'accumulo di sostanze a uso domestico nelle acque sotterranee, può essere associato al gozzo endemico più di quanto si ritenesse in passato, quando era diffusa l'opinione che questa patologia, originariamente descritta nei pescatori giapponesi, si verificasse solo in aree costiere in seguito all'eccessivo consumo di alghe marine. Gli alti livelli plasmatici di iodio sono in grado di bloccare la sintesi di ormoni tiroidei con conseguente aumento della tropina ipofisaria tireostimolante (TSH, Thyroid stimulating hormone) che determina l'incremento volumetrico della ghiandola. Questo effetto paradosso è utilizzato anche nella terapia delle crisi tireotossiche. Il gozzo dovuto a un eccesso di iodio è raramente associato a cretinismo e/o ipotiroidismo. Oltre allo iodio, numerose altre sostanze, specialmente di origine vegetale, sono state implicate nella patogenesi del gozzo quando vengono assunte in maniera protratta.

La maggior parte di queste sostanze deriva da vegetali della famiglia delle Brassicacee, come, per es., i cavoli e le rape, che, insieme alla manioca, sono precursori di composti quali i tioglicosidi o i glicosidi cianogeni che interferiscono sul processo di ormonosintesi tiroidea. Per quanto concerne la forma sporadica, le cause sono tutt'oggi oggetto di discussione. È nota la predilezione per il sesso femminile e l'insorgenza frequente nel periodo puberale e gravidico. È stato osservato che gli estrogeni esercitano un'inibizione sul riassorbimento tubulare dello iodio. L'influenza negativa esercitata sulla depurazione renale dello ioduro potrebbe essere in qualche modo collegata all'aumentata incidenza del gozzo in fasi della vita femminile, che sono caratterizzate da un incremento dei livelli plasmatici di estrogeni. Prove sperimentali hanno fatto ipotizzare che un fattore eziopatogenetico importante sia rappresentato da una diminuita concentrazione di iodio intratiroideo, la quale potrebbe essere legata a difetti metabolici di lieve entità e di difficile dimostrazione. In gozzi trattati chirurgicamente e recidivati sono stati osservati anche autoanticorpi stimolanti la crescita della cellula tiroidea, ma non la sua funzione. Questi e altri fattori, unitamente a situazioni di ridotto apporto alimentare di iodio, potrebbero rappresentare una condizione di relativa carenza, cui farebbero seguito adattamenti funzionali simili a quelli che si verificano nel gozzo endemico. Quali che siano i fattori eziologici, è probabile che accanto al ben noto stimolo tireotropinico, nella genesi del gozzo, abbiano una parte altrettanto importante sia la sensibilità allo stimolo del TSH, sia il sistema di regolazione intrinseco alla cellula tiroidea stessa. È possibile, inoltre, che i valori del TSH siano elevati solo nelle fasi di avvio del processo.

Diagnosi, trattamento e profilassi

Nel gozzo tossico la manifestazione clinica è quella dell'ipertiroidismo, che può essere preceduto da un periodo più o meno lungo subclinico, del tutto o quasi asintomatico. Nel gozzo non tossico le manifestazioni cliniche sono rappresentate, prevalentemente, da disturbi meccanici causati dall'ingrandimento della ghiandola: compressione e spostamento della trachea e/o dell'esofago; più raramente, nel caso di grandi gozzi retrosternali, possono verificarsi fenomeni ostruttivi che talvolta configurano il quadro della sindrome mediastinica superiore. La diagnosi di gozzo endemico è clinico-semeiologica. I valori della tiroxinemia possono essere normali o lievemente diminuiti; quelli della triiodotironina (T3) sono normali o lievemente aumentati con valori di TSH in genere nella norma, sebbene si possa osservare spesso una risposta esagerata allo stimolo determinato dal fattore di liberazione dell'ormone tireotropo (TRH, Thyrotropin releasing hormone). Per rilevare le effettive formazioni nodulari si esegue un esame scintigrafico preceduto da un test di soppressione con T3 (test di Werner; v. il capitolo La medicina nucleare, Scintigrafia tiroidea): la captazione dello iodio-131 è infatti sopprimibile dopo l'assunzione di T3 per dieci giorni. In tal modo, la mappa scintigrafica mostra per lo più una disomogenea distribuzione intraparenchimale del tracciante, sino a vere e proprie 'lacune fredde' nelle zone in degenerazione colloidocistica assieme ad aree di relativa ipercaptazione ('calde') in corrispondenza di aree ipercellulari, come nei gozzi cistici e macronodulari. Si possono riscontrare elevati valori sierici di tireoglobulina associati o meno a produzione di autoanticorpi. Questi elementi non sono però patognomonici, in quanto possono essere rilevati anche in altre tireopatie. Il dato forse più probante per il gozzo da carenza iodica è rappresentato dall'accertamento di una bassa escrezione urinaria di iodio. Per un'ulteriore definizione morfologica del gozzo ci si può avvalere dell'esame ecografico, mentre per lo studio della sua estensione è utile l'esame radiologico del collo e del torace, integrato da quello del transito esofageo dopo somministrazione di un pasto di bario. Per la procedura diagnostica delle forme sporadiche non esistono sostanziali differenze rispetto a quelle endemiche. La iodoprofilassi di massa, ottenibile mediante una quota aggiuntiva di iodio nell'alimentazione, rappresenta il mezzo più idoneo per prevenire il gozzo endemico; meno indicata e a volte gravata di effetti collaterali è la terapia iodica nel gozzo sporadico. Per provvedere alla carenza di iodio in aree endemiche, viene assicurata un'aggiunta nei generi alimentari di prima necessità, come il sale da cucina e il pane, in quantità sufficienti a permettere un normale fabbisogno quotidiano. Questo metodo ha ottenuto il maggiore successo nei paesi a economia progredita; nei paesi in via di sviluppo si è invece fatto ricorso alla somministrazione di oli contenenti grosse dosi di iodio a lento assorbimento, così da permettere un supplemento dell'elemento per diversi anni. Dove predomina il cretinismo mixedematoso l'aggiunta iodica può essere fornita anche durante la gravidanza e allo stesso neonato. Nel 1921 D. Marine e O.P. Kimball dimostrarono i benefici della iodoprofilassi nel gozzo endemico; da allora furono avviati, in Svizzera e negli USA e successivamente in altri paesi, programmi preventivi con sale iodato. Mediante questi programmi preventivi la prevalenza del gozzo nella popolazione in età scolare e negli adolescenti è diminuita rapidamente.

Secondo le raccomandazioni dell'Organizzazione mondiale della sanità, il contenuto di iodio nel sale arricchito deve essere almeno nelle proporzioni di 1:20.000. Negli ultimi anni del 20° secolo, il declino del consumo di sale nei paesi occidentali ha determinato una rivalutazione dei programmi di prevenzione a lungo termine. Occasionalmente, è stata utilizzata l'aggiunta di iodato di potassio al pane, in percentuali tali da assicurare un adeguato apporto iodico. Risultati incoraggianti si sono ottenuti mediante la iodinazione dell'acqua potabile. La terapia medica del gozzo endemico e del gozzo sporadico si basa sulla somministrazione di levotiroxina o triiodotironina a dosi tali da determinare la soppressione della secrezione ipofisaria di TSH. Vengono, in genere, ritenute sufficienti a tale scopo dosi di L-tiroxina sodica pari a 2-2,5 μg/kg di peso corporeo (circa 100 μg al giorno), che devono essere personalizzate e aggiustate in rapporto a un attento monitoraggio dei valori degli ormoni tiroidei periferici e della risposta del TSH allo stimolo con TRH. Vanno ovviamente esclusi dal trattamento quei casi con noduli funzionalmente autonomi che, in quanto sganciati dal controllo tireotropinico, non risentono dell'azione soppressiva della L-tiroxina e possono evolvere in ipertiroidismo. L'uso di ioduro di potassio è generalmente sconsigliato per la possibilità di indurre uno stato di ipertiroidismo. Il ricorso allo iodio riveste dunque un ruolo nella prevenzione piuttosto che nella terapia. Il trattamento chirurgico va riservato ai casi di gozzo voluminoso, che esercita effetti di compressione sulle strutture vascolonervose limitrofe, e a quelli di gozzo retrosternale scarsamente suscettibili alla terapia medica. Il tipo di intervento oggi ritenuto più opportuno è la tiroidectomia subtotale che deve essere seguita da un'adeguata terapia soppressiva con L-tiroxina onde evitare la formazione di recidive. Occorre comunque aggiungere, infine, che la terapia con L-tiroxina deve essere usata anche in caso di gravidanza, in quanto esistono numerose evidenze di un aumento delle dimensioni del gozzo nel corso del periodo gravidico e di quello post partum.

Bibliografia

C. Cassano, D. Andreani, Trattato italiano di endocrinologia, 1° vol., Roma, SEU, 1977.