Gravidanza

Gravidanza

La gravidanza, detta anche gestazione, sta a indicare la condizione della donna, e della femmina dei Mammiferi in generale, che va dal momento del concepimento fino al parto o comunque all'espulsione del feto (nel caso di fecondazione in vitro l'inizio viene collegato al momento del reimpianto in utero). Normalmente la gravidanza si svolge nell'utero (eccezionalmente in altre sedi, come tuba, addome ecc.: gravidanza extrauterina) e ha, nella donna, una durata media di 9 mesi solari (o 10 mesi lunari o 40 settimane o 270-280 giorni), con numerose variazioni individuali. Durante questo periodo si verifica, inoltre, una serie di modificazioni fisiologiche, a carico sia dei vari organi e apparati (per es., cardiovascolare, respiratorio, digerente ecc.) sia dei vari metabolismi (per es., glucidico, lipidico ecc.); la valutazione dell'entità di queste modificazioni non deve avere come termine di confronto ciò che avviene nel soggetto normale non in stato di gravidanza, come per lungo tempo si è fatto, bensì uno standard costituito da donne gravide fisiologicamente normali. Dal punto di vista psicologico, la gravidanza rappresenta un momento particolare nella vita della donna che può essere vissuto in modo diverso a seconda dell'ambiente circostante e della maturità del soggetto.

La gravidanza come evento fisiologico

di Lucio Zichella, Renzo D'Amelio

I.

Counselling preconcezionale

La gravidanza, pur rappresentando un evento fisiologico, ha assunto negli ultimi decenni del 20° secolo, specie nelle nazioni maggiormente sviluppate dal punto di vista socioeconomico, una valenza del tutto particolare. La generale diminuzione della natalità e la sempre maggiore aspettativa rispetto alle potenzialità di sviluppo psicofisico del nascituro, oltre allo spostamento in età più avanzata dell'evento gravidico, fanno sì che ogni gravidanza debba essere considerata 'preziosa'; inoltre la maggiore incidenza degli eventi malformativi richiede una particolare attenzione nella sorveglianza della gestazione a causa del possibile e frequente sconfinamento dal fisiologico al patologico. Lo scopo del counselling preconcezionale consiste nell'individuazione, nella coppia e in particolar modo nella donna, di eventuali fattori di rischio ostetrico, in atto o potenziale, che possano rendere necessari particolari provvedimenti o precauzioni oppure, nei casi più gravi, che possano sconsigliare di intraprendere una gravidanza. Lo screening preconcezionale deve prevedere: anamnesi individuale e familiare della coppia; esami ematochimici in grado di verificare eventuali patologie metaboliche di entrambi i partner; definizione del gruppo sanguigno e del fattore Rh di ambedue i partner; ricerca e titolazione degli anticorpi per le malattie infettive capaci di determinare embriofetopatie (toxoplasmosi, rosolia, citomegalovirus, herpesvirus I e II); sierodiagnosi per la sifilide, nonché degli anticorpi per l'epatite B e C; determinazione degli anticorpi per la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS). In alcuni casi, o in seguito ai risultati dello screening preconcezionale, oppure per l'esistenza di fattori di rischio individuali o di coppia, bisogna ricorrere a una consulenza genetica. In particolare è necessario un consulto preconcezionale nei seguenti casi: età superiore ai 35 anni; consanguineità tra i partner; storia personale o familiare di mortalità neonatale o nascita di figli malformati o di figli con malattie genetiche, sia geniche sia cromosomiche; genitori affetti da malattie genetiche o portatori di malattie trasmissibili alla prole; condizioni cliniche che potrebbero costituire un elemento di rischio per l'instaurarsi di patologie embriofetali, come per es. la presenza di malattie infettive, metaboliche, isoimmunizzazione Rh ecc.; esposizione a fattori in grado di determinare mutazioni genetiche nei genitori o nella prole, come assunzione cronica di alcuni farmaci, esposizione a radiazioni o a tossici ambientali. Una volta che sia stato individuato un concreto rischio genetico, la fase successiva comporta una serie di indagini, sia cliniche sia soprattutto laboratoristiche e strumentali, che, in associazione con la ricerca nel catalogo delle malattie ereditarie e degli agenti mutageni e con la costruzione dell'albero genealogico dei genitori, consente di arrivare alla formulazione del rischio specifico. Questo potrà schematicamente essere espresso nel seguente modo: a) totale, ovvero la certezza che la malattia si manifesterà nei figli come, per es., in presenza di sindrome di Down causata da traslocazione 21/21 in uno dei genitori, di genitori entrambi affetti dalla stessa alterazione genetica autosomica recessiva, di isoimmunizzazione Rh con padre Rh negativo; b) alto, quando la malattia si presenterà nei figli con una probabilità compresa tra il 25 e il 50% come può accadere per le malattie autosomiche dominanti, quando almeno uno dei genitori ne sia affetto, per le malattie autosomiche recessive, quando entrambi i genitori siano eterozigoti o comunque dopo la nascita di un figlio affetto, o per le malattie recessive legate al cromosoma X, quando la madre sia portatrice del gene patologico, oppure nel caso di sindrome di Down causata da traslocazione D/G presente in forma bilanciata nella madre; c) basso, quando la malattia si presenterà con una probabilità intorno al 5%, come nel caso di precedente nascita di un neonato con sindrome di Down con madre di età superiore ai 35 anni, oppure di sindrome di Down dovuta a traslocazione D/G presente in forma bilanciata nel padre, o, ancora, di malformazioni congenite comuni a eziologia multifattoriale; d) molto basso, quando la probabilità di malattia è inferiore al 2%, come per precedente nascita di un neonato affetto da sindrome di Down da madre di età inferiore ai 35 anni, o precedente nascita di un figlio affetto da malformazioni congenite non specifiche con storia familiare negativa.

2.

Diagnosi di gravidanza e diagnosi prenatale

Per effettuare la diagnosi di gravidanza possono essere presi in considerazione segni di presunzione, che si rilevano a carico dell'organismo materno, segni di probabilità, che si osservano a carico della sfera genitale, e segni di certezza che derivano dall'effettiva osservazione dell'esistenza del feto. Il primo sintomo riscontrabile è l'amenorrea, il cui valore diagnostico dipende in realtà dall'andamento del ciclo mestruale della donna (regolarità del flusso, presenza di precedenti amenorree patologiche ecc.). Il concomitante manifestarsi di fenomeni simpatici (vomito, nausea, modificazioni del gusto e dell'appetito), di turbe nervose (sonnolenza, irritabilità, eccessiva emotività, stanchezza ecc.), di pollachiuria potrà ulteriormente indirizzare la diagnosi. Potranno essere osservate anche le alterazioni tipiche della sfera genitale (modificazioni delle mammelle, iperemia dei genitali esterni ecc.). La palpazione dell'addome non fornisce indicazioni particolari fino al secondo trimestre di gravidanza, mentre l'esplorazione vaginale consentirà di valutare i cambiamenti a carico del collo dell'utero e dell'utero stesso che sarà aumentato di volume e modificato nella forma. Al fine di porre una diagnosi di certezza si ricorre al dosaggio della β-gonadotropina corionica e alla rilevazione ecografica della camera gestazionale. La diagnosi prenatale costituisce il naturale completamento del counselling genetico prenatale, in quanto permette la verifica dell'eventuale rischio riproduttivo individuato e la conoscenza dello stato di salute del prodotto del concepimento. La conoscenza delle condizioni fetali è particolarmente importante quando vi sia stata l'insorgenza non prevedibile o improvvisa di condizione di rischio per l'embrione o il feto, come l'esposizione ad agenti mutageni (farmaci, radiazioni, tossici ambientali), o ad agenti infettivi del compartimento materno, oppure l'insorgenza di malattie metaboliche favorita dalla gravidanza (per es., diabete, gestosi, cardiopatie). La diagnosi prenatale, inoltre, fornisce i mezzi idonei alla sorveglianza dello sviluppo embriofetale quando questo si discosti dalla fisiologia (permettendo, per es., di rilevare il difetto di accrescimento fetale e le sue cause). Attualmente, tuttavia, la motivazione che spinge più frequentemente una coppia a ricorrere alla diagnosi prenatale è l'età avanzata di uno o di entrambi i genitori. Le metodiche diagnostiche principalmente utilizzate per effettuare la diagnosi prenatale sono essenzialmente: l'ultrasonografia o ecografia, l'amniocentesi, la biopsia dei villi coriali, la fetoscopia, la funicolocentesi o cordocentesi (v. il capitolo Le immagini della vita intrauterina).

3.

Modificazioni materne nel corso della gravidanza

a) Incremento ponderale. Nelle donne gravide è rilevabile la presenza di un incremento ponderale che al termine della gravidanza eccede quello teoricamente attribuibile al feto, al liquido amniotico, allo sviluppo di utero e mammelle. Per circa un terzo esso è attribuibile a un aumento del tessuto adiposo, necessario ad accumulare scorte al fine di fronteggiare l'aumento delle richieste metabolico-energetiche che si manifesta nella gravidanza. L'incremento ponderale non dovrebbe essere superiore al 25% del peso pregravidico. Muovendo da questa premessa, è necessario però fare alcune considerazioni. Non esiste un valore di incremento ponderale valido per tutte le donne, in quanto questo dipende dallo stato nutrizionale pregravidico, dalla costituzione individuale, dalla presenza di particolari condizioni (gravidanza plurima) o di alcune patologie (diabete). L'incremento ponderale non è costante nel corso di tutta la gravidanza: nelle prime 20 settimane è inferiore, mentre diviene sensibilmente più marcato nelle seconde 20 settimane; si deve quindi sempre ricordare che l'eccessivo aumento ponderale nelle prime 20 settimane è difficilmente recuperabile nel periodo successivo. Per tali motivi è necessario impostare un regime dietetico individuale e tenere conto costantemente del fatto che molte delle più gravi patologie della gravidanza, come l'intolleranza ai carboidrati, il diabete gestazionale e la gestosi, riconoscono nell'eccessivo incremento ponderale uno dei maggiori fattori di rischio. La dieta in gravidanza deve quindi prevedere il consumo di una quantità limitata di carboidrati ma avere un elevato contenuto di proteine secondo le necessità dei differenti periodi di gestazione.

b) Apparato respiratorio. Nella donna in gravidanza si producono modificazioni fisiche che sono finalizzate al miglioramento dello scambio gassoso. Attraverso l'organismo materno, con l'intervento attivo dell'organo placentare, il feto viene rifornito di ossigeno ed elimina l'anidride carbonica. Al miglioramento di questo fenomeno contribuiscono anche variazioni delle caratteristiche intrinseche del sangue materno che hanno lo scopo di facilitare la cessione di ossigeno e la captazione dell'anidride carbonica (effetto Bohr e doppio effetto Bohr, rispettivamente). L'aumentata escursione del diaframma e la divaricazione delle costole accrescono la ventilazione respiratoria a riposo. L'espirazione è più completa e così può essere assunto un maggiore volume d'aria che corrisponde a un aumento di circa 200 ml. Nella gravidanza avanzata l'escursione diaframmatica si riduce (da ciò deriva il frequente senso di affanno) e il maggiore scambio respiratorio viene sostenuto dal movimento toracico.

c) Modificazioni cardiovascolari. Al sistema cardiocircolatorio sono richieste notevoli prestazioni in conseguenza dello sviluppo fetale e placentare e delle più elevate esigenze metaboliche dell'organismo materno. In particolare si riscontrano una modificazione del volume ematico e modificazioni cardiache. L'aumento del volume ematico si realizza soprattutto mediante l'incremento del volume plasmatico (il plasma può essere definito come la parte non corpuscolata del sangue) che inizia con la gravidanza e raggiunge il suo massimo intorno alla 32ª settimana di gestazione. Da questo periodo in poi si mantiene a tale livello fino al termine della gravidanza, quando si manifesta una lieve diminuzione. L'aumento può variare da individuo a individuo ma è sicuramente maggiore nella gravidanza plurima, nella pluripara rispetto alla primipara e, secondo recenti osservazioni, è correlato con il peso fetale. La maggiore richiesta di ossigeno unita all'incremento del volume plasmatico e dell'estensione del letto vascolare si traducono in un aumento della gettata cardiaca. In conseguenza di ciò tendono ad aumentare anche la frequenza cardiaca (70 battiti per minuto nella donna non gravida; 80 battiti alla 20ª settimana di gestazione; 85 in gravidanza avanzata) e il volume di eiezione. Il cuore incrementa le sue dimensioni in parte per dilatazione e in parte per l'aumento delle dimensioni delle sue cellule (ipertrofia). In condizioni fisiologiche, tuttavia, il lavoro cardiaco non supera di molto i livelli pregravidici grazie all'esistenza di fenomeni compensatori.

d) Pressione arteriosa. La pressione arteriosa in condizioni fisiologiche si riduce sin dall'inizio della gravidanza a causa dell'espansione del letto vascolare, della diminuzione del tono venoso e della presenza dei vasi placentari, fino alla 30ª settimana per tornare intorno ai livelli pregravidici dalla 36ª alla 40ª settimana. Si assumono come valori normali in gravidanza una pressione sistolica massima di 140 mmHg e una pressione diastolica massima di 90 mmHg. Questi limiti, tuttavia, possono condurre a errori grossolani: è infatti vero che mediamente la pressione arteriosa sistolica diminuisce di circa 10 mmHg e la diastolica di 20 mmHg; è quindi necessario conoscere i valori pressori pregravidici per poter riconoscere un evento patologico. L'ipertensione in gravidanza è, a tutt'oggi, una delle prime cause di morte materno-fetale.

e) Apparato digerente. A carico del cavo orale si assiste a un incremento dell'irrorazione vascolare con iperemia delle gengive e facile sanguinamento. Talvolta l'ipertrofia gengivale è tale da simulare la presenza di una neoplasia orale (epulide; v. oltre). Lo stomaco diminuisce la secrezione acida e aumenta il tempo di svuotamento. Questi fenomeni sono responsabili della sensazione di replezione gastrica tipici della gravidanza. Dalla 20ª settimana di gestazione l'utero gravido disloca lo stomaco verso l'alto. Tale modificazione, unitamente alla diminuzione del tono dello sfintere gastroesofageo sostenuto da cause ormonali, è responsabile del frequente senso di bruciore retrosternale dovuto al rigurgito di acido cloridrico dallo stomaco verso l'esofago. Tale fastidio può essere limitato o eliminato mediante l'assunzione di sostanze inerti in grado di tamponare l'acidità gastrica. Gli alti livelli di progesterone sono responsabili della diminuzione della peristalsi intestinale da cui deriva la frequentissima stipsi della gravidanza. Quest'ultima, associata alla costante diminuzione del tono venoso, determina la facile comparsa di emorroidi.

f) Apparato urinario. Nel corso della gravidanza l'apparato escretore renale aumenta notevolmente le sue funzioni con un incremento della capacità di filtrazione del plasma di circa il 90% intorno alla 20ª settimana. Ciò deriva in parte dall'aumento del volume del plasma prima descritto. Tuttavia questo maggiore afflusso ematico fa sì che alcune sostanze siano riassorbite con minore facilità dal tubulo renale e compaiano quindi nelle urine della donna gravida. Tipico esempio di questo fenomeno è la comparsa di piccole quantità di glucosio nelle urine (glicosuria). Il riassorbimento tubulare del sodio subisce un incremento durante la gravidanza, determinando una lieve ritenzione idrica definita in modo improprio 'edema gravidico fisiologico'. Gli alti tassi di progesterone circolante sono inoltre responsabili di un'atonia della muscolatura liscia tanto degli ureteri quanto della vescica, che è causa di un ristagno urinario con maggiore predisposizione alle infezioni delle vie urinarie in gravidanza.

g) Apparato genitale. L'utero, gli annessi uterini, i genitali esterni e le mammelle sono gli organi che maggiormente modificano la loro morfologia con il progredire della gravidanza. L'utero, in particolare, è sottoposto a modificazioni rilevanti a carico di tutti i parametri che lo definiscono: quintuplica la lunghezza e la larghezza con un imponente incremento di volume (da 2-3 cm3 prima dalla gravidanza a 4000-5000 cm3 al suo termine) e di peso (da 50 a 900-1200 g) e da organo contenuto nella pelvi raggiunge l'apofisi ensiforme modificando la maggior parte dei rapporti con gli organi viciniori (per es. contrae rapporto con fegato e cistifellea). Importanti sono le modificazioni a carico della struttura che coinvolgono le tre tuniche dalle quali è formato l'organo (v. anche placenta). Il collo dell'utero va incontro a un cambiamento di consistenza rammollendosi, e le ghiandole secernono abbondante muco, che forma il cosiddetto tappo mucoso a protezione della cavità uterina, il quale viene espulso poco prima dell'inizio del travaglio. Le ovaie aumentano di volume, fino al quinto mese di gestazione per poi andare incontro a un lento processo di regressione e la maturazione di altri follicoli viene bloccata fino al termine della gravidanza. Le mammelle divengono più turgide con iperpigmentazione dei capezzoli e delle areole a livello delle quali compaiono piccoli rilievi detti tubercoli di Montgomery. È possibile che sin dai primi mesi di gravidanza la spremitura dei capezzoli determini la fuoriuscita di liquido (colostro).

h) Modificazioni ormonali. In gravidanza la funzione endocrina sostenuta dalla placenta, dal feto e dall'organismo materno riveste un'importanza notevole. Nuovi ormoni specifici della gravidanza vengono prodotti e gli ormoni steroidei secreti anche al di fuori di questa condizione sono presenti con concentrazioni e rapporti quantitativi particolari. Fra gli ormoni tipici della gravidanza, che sono utili anche al fine di effettuare una diagnosi di certezza, la gonadotropina corionica umana (HCG, Human chorionic gonadotropin) viene prodotta soprattutto a livello del sinciziotrofoblasto. Si tratta di una glicoproteina costituita da due subunità denominate α e β. Quest'ultima è quella che viene normalmente dosata e che risulta essere responsabile della specificità dell'azione ormonale. Appare precocemente nel circolo ematico e nelle urine della gestante: nel sangue mostra un picco di incremento a cavallo della 9ª-12ª settimana, per poi decrescere fino a valori piuttosto bassi dalla 15ª-19ª settimana e, infine risalire dalla 20ª settimana fino al termine della gravidanza; dopo il parto i livelli decrescono rapidamente. Le funzioni sembrano essere molteplici e diverse a seconda del periodo di gravidanza: all'inizio interviene nel mantenimento e nella stimolazione della produzione di progesterone ed estrogeni del corpo luteo, poi sembra avere un ruolo nella stimolazione endocrina della placenta insieme ad altre azioni a livello degli organi fetali (testicoli e surreni). La somatomammotropina corionica (HCS, Human chorionic somatomammotropin) è un altro ormone prodotto a livello del sinciziotrofoblasto. Ricopre funzioni anabolizzanti sul feto del quale sembra, seppure in minima parte, promuovere la crescita. La sua concentrazione nel sangue ricalca lo stato funzionale della placenta. Pertanto, il suo dosaggio è di particolare importanza nella valutazione delle minacce di aborto nel primo trimestre, mentre nelle fasi successive bassi valori si associano a sofferenza fetale. È soprattutto utile nel monitoraggio della gravidanza in donne affette da diabete, nelle quali valori normali o lievemente elevati sono compatibili con assenza di complicanze, valori molto elevati sono associati a patologia diabetica non controllata e valori molto bassi implicano, oltre a prognosi infausta per il feto, la presenza di ipertensione. Esiste a livello della produzione degli ormoni steroidei (estrogeni e progesterone), essenziali per il mantenimento e il proseguimento della gravidanza, un'integrazione fra feto, placenta e organismo materno. Il feto e la placenta costituiscono un'unità funzionale nella quale ciascuna delle due componenti è dipendente dall'altra, poiché soltanto integrandosi sono in grado di sintetizzare la maggior parte degli steroidi attivi in gravidanza. L'organismo materno contribuisce ulteriormente all'unità fetoplacentare fornendo i precursori e influenzando attraverso sostanze ormonali, anche con un meccanismo di feedback, le funzioni placentari e fetali.

i) Parametri metabolici. Nel corso della gravidanza numerosi parametri metabolici subiscono profonde modificazioni; si consiglia quindi di non far riferimento ai range di normalità pregravidici e di lasciare interpretare tali valori al medico specialista. Tipica è la presenza di una riduzione dell'emoglobinemia. Peraltro, è stato osservato che anche valori di emoglobina di 10-11 g/dl sono compatibili con una normale evoluzione della gravidanza. Si osserva una iperlipemia con aumento dei lipidi totali, dei trigliceridi, del colesterolo totale, delle β-lipoproteine, dei fosfolipidi, mentre il colesterolo HDL (High density lipoproteins) si mantiene pressoché inalterato. Queste alterazioni del metabolismo lipidico sembrano essere legate a un'aumentata mobilitazione dei lipidi del tessuto adiposo per un incremento della lipolisi e per una ridotta liposintesi. Il significato fisiologico di questa situazione risiede nel tentativo dell'organismo materno di preservare, per uso del feto, il glucosio e utilizzare, per l'economia dei muscoli scheletrici e miocardico materni, altre fonti di energia (acidi grassi liberi). Esistono tipiche alterazioni del metabolismo glucidico. Durante una prova da carico il picco glicemico è osservabile dopo 30 minuti nella donna non gravida, mentre in gravidanza è ritardato e si riscontra dopo 60 minuti. Si nota, altresì, una riduzione della concentrazione delle proteine plasmatiche a partire dal primo trimestre di gravidanza che interessa soprattutto l'albumina. Alcune sostanze sono presenti in quantità fortemente ridotta (ferro, folati), altre in quantità di poco ridotta (calcio, magnesio).

4.

Gravidanza e malattie

a) Apparato digerente. Circa il 50% delle donne nel corso della gravidanza è affetta da edemi della gengiva o da gengivite franca. Tipicamente, a causa della proliferazione dei vasi dello stato basale della gengiva, questa assume un aspetto congesto definito 'a lampone'. Spesso si hanno sanguinamenti, raramente spontanei, quasi sempre dovuti all'abrasione della gengiva con spazzolino o con cibi. In casi estremi la gengiva può assumere un aspetto cianotico, rilevato, ricoperto da una membrana di colore grigio: si tratta dell'epulide gravidica o pseudotumore. Queste modificazioni gengivali possono riconoscere come cause sia la presenza di preesistenti patologie sia l'alto livello di ormoni estrogeni circolanti in gravidanza. Sono, comunque, affezioni benigne che regrediscono dopo il parto. Un altro processo patologico a carico della bocca è rappresentato dalla comparsa di carie dentaria e dal peggioramento di quella preesistente, imputabili alla frequenti deficienze di calcio e fluoro tipiche del periodo gravidico. In tal senso potrebbe essere opportuna una somministrazione integrativa di tali elementi, tenendo tuttavia conto del fatto che una dose eccessiva di fluoro (> 1 mg/die) può alterare le bozze dentarie del feto.

È definita pirosi gastrica la sensazione di bruciore postprandiale riferita in sede gastrica o esofagea (dolore retrosternale). Tale disturbo è da ricollegare a una diminuzione del tono della parete gastrica o della giunzione gastroesofagea nelle prime fasi della gravidanza o all'alterazione della normale curvatura gastrica dovuta al dislocamento in alto dello stomaco da parte dell'utero gravido. La terapia consiste in norme igienico-alimentari (pasti scarsi e frequenti, ortostatismo postprandiale per almeno due ore) o nell'uso di sostanze antiacide. I bloccanti dei recettori H₂ (ranitidina-cimetidina) devono essere impiegati solo nei casi più gravi, in quanto non è stato accertato l'eventuale effetto tossico embriofetale. Per molto tempo si è ritenuto che l'origine del vomito gravidico fosse correlata con i livelli di HCG sierica; questa ipotesi tuttavia non è suffragata da alcun dato sperimentale. L'ipotesi attualmente più interessante è legata a uno squilibrio, nella fase iniziale della gravidanza, degli ormoni tiroidei. Nella genesi di questo disturbo, tuttavia, sono particolarmente importanti i fattori di natura psicogena. Solitamente esso tende a sparire e ad attenuarsi a partire dalla 10ª settimana di gestazione. Per tale motivo è bene ricorrere unicamente a norme igieniche per contrastarne la comparsa, come l'assunzione di pasti piccoli e frequenti, evitando cibi o bevande che ne facilitino il manifestarsi (per es., grassi, fritti, caffè, latticini). Qualora il vomito divenisse tanto frequente da determinare una diminuzione del peso corporeo e disturbi sistemici da perdita di elettroliti, sono indicati il ricovero in ambiente ospedaliero e l'impiego di antiemetici a base di antistaminici e/o fenotiazinici. È necessario inoltre monitorizzare i livelli ematici di elettroliti e provvedere alla loro eventuale reintegrazione. La frequenza con cui colite ulcerosa e morbo di Crohn si presentano nelle donne in gravidanza è in costante aumento. Non sono note a tutt'oggi le cause dell'affezione, anche se assumono sempre più significato le valenze di natura psicosomatica. Entrambe le malattie non subiscono un aggravamento a causa della gravidanza, ma, se si presentano in fase attiva, richiedono l'uso di farmaci che possono avere un effetto dannoso sul prodotto del concepimento (sulfasalazina, immunodepressivi, corticosteroidi). È bene quindi consigliare a questa categoria di pazienti di concepire solo nella fase di remissione della patologia, in cui non è necessario impiegare farmaci, e almeno un anno dopo eventuale intervento di ileostomia. Non esiste comunque alcuna controindicazione all'espletamento del parto per via vaginale.

Uno dei disturbi più frequenti in gravidanza è la stipsi. La causa più probabile della sua comparsa è la presenza di alti livelli di progesterone che determina una diminuzione del tono della muscolatura intestinale. I rimedi da adottare sono semplici consigli igienico-dietetici: aumentare il moto e l'assunzione di liquidi e di cibi ad alto contenuto di fibre, come frutta, verdura e crusca. Qualora non si ottenesse l'effetto desiderato possono essere impiegate sostanze lassative che non vengono assorbite dall'organismo materno e che determinano un aumento del contenuto in acqua e della massa delle feci, come il levulosio, il lattulosio e l'agar. Non vanno invece mai impiegate sostanze lassative il cui meccanismo di azione si fondi sulla irritazione della mucosa intestinale con conseguente aumento della peristalsi. Nonostante gli elevati livelli di progesterone possano favorire la presenza di una diminuzione del tono delle vie biliari, la frequenza di ittero extraepatico (da presenza di calcoli nella colecisti o nel coledoco) non sembra aumentare. Una forma di ittero tipica della gravidanza è invece quella dell'ittero gravidico idiopatico o colestasi benigna gravidica. Questa affezione, della quale non sono note le cause, è caratterizzata dal manifestarsi di prurito molto intenso e dalla tendenza a ripresentarsi nelle gravidanze successive. La terapia si basa sull'impiego di resine a scambio ionico in grado di sequestrare la bile.

b) Malattie cardiovascolari. Nello 0,5-1,9% delle gravidanze sono presenti cardiopatie materne. È da sottolineare come il successo sempre maggiore degli interventi cardiochirurgici correttivi ha fatto sì che attualmente un numero sempre crescente di donne giungano alla possibilità di intraprendere una gravidanza. Delle 4 classi di cardiopatie, previste dalla classificazione funzionale formulata dalla New York hearth association negli anni Sessanta del 20° secolo e ancora oggi ritenuta valida, nelle prime due non esistono o sono molto bassi i disturbi cardiaci determinati dall'attività fisica, mentre nelle altre due una lieve o nulla attività fisica può portare a scompenso cardiaco. Soltanto nelle classi 1 e 2 la gravidanza non è sconsigliata, mentre per le classi 3 e 4 il rischio è modulato dalla gravità della cardiopatia. L'obiettivo della sorveglianza clinica delle pazienti cardiopatiche è la prevenzione ed eventualmente la diagnosi precoce delle complicanze congestizie, delle aritmie e dell'embolia. Comunque, in generale, nelle cardiopatie aumenta il rischio di aborto, di parto pretermine, di ritardo di accrescimento fetale e di complicanze ipossiche (scarsa ossigenazione) fetali.

c) Apparato urinario. Il 10-15% delle gravidanze è complicato da infezioni o patologie del tratto urinario: le più frequenti sono la batteriuria asintomatica, la cistite e la pielonefrite acuta, la calcolosi renale. Viene definita batteriuria asintomatica la presenza di 100.000 batteri per ml di urina; essa non dà alcun sintomo specifico, tuttavia il 25% delle donne con batteriuria asintomatica svilupperà nel corso della gravidanza una cistopielite acuta; per tale motivo è buona norma effettuare mensilmente un'urinocoltura ed eventualmente istituire una terapia antibiotica mirata. La cistite è caratterizzata da aumento della frequenza della minzione, accompagnata da dolore, presenza di germi nelle urine in quantità patologica in assenza di febbre e/o dolore; talora può manifestare gli stessi sintomi della cistite emorragica con macroematuria (urine rossastre). La pielonefrite acuta costituisce un evento patologico più grave ed è caratterizzata da infezione della pelvi e del parenchima renale; segni tipici sono febbre, presenza di batteri o pus nelle urine e dolore nella loggia renale, disidratazione, nausea e vomito. Il controllo clinico deve quindi essere effettuato in ospedale per consentire il monitoraggio delle condizioni materne e fetali; la terapia si basa sulla idratazione e somministrazione di una cura antibiotica specifica. La frequenza della calcolosi renale non è influenzata dall'evento gravidico, ma nelle donne con calcolosi renale vi è una maggiore possibilità di insorgenza di complicanze infettive delle vie urinarie; nei casi più gravi può essere necessario ricorrere all'intervento chirurgico.

Patologie gravidiche

(Red.)

Esistono numerose condizioni nelle quali il normale svolgimento della gravidanza è alterato sia per l'instaurarsi di uno stato patologico sia per la presenza di uno o più fattori che portano a introdurre il concetto di gravidanza ad alto rischio. Per definizione, si identifica un alto rischio laddove esistano, in atto o potenziali, condizioni che aumentano i pericoli per la salute della madre e/o del figlio. Di grande importanza soprattutto ai fini preventivi è il precoce riconoscimento di tali situazioni che, in certi casi, possono prescindere da uno stato obiettivamente patologico (per es., anemia grave, diabete, minaccia di parto prematuro, malattie infettive ecc.) e derivare invece dalla presenza di una situazione di disagio socioeconomico o di difficoltà assistenziali. Sotto la denominazione di gestosi vengono incluse sindromi di varia gravità accomunate dal fatto di essere legate alla gravidanza e dipendenti da questa, e di scomparire al momento della interruzione dello stato gravidico. Si distinguono gestosi del primo trimestre (neurovegetosi del primo trimestre: iperemesi e ptialismo), del terzo trimestre e le pseudogestosi, che sono tutte quelle condizioni con la sintomatologia della gestosi legate a patologie preesistenti (epatopatie, nefropatie ecc.). La gestosi del terzo trimestre (detta anche gestosi EPH dalle iniziali anglosassoni dei tre sintomi cardine: edemi, proteinuria e ipertensione) è tuttora oggetto di studio per quanto concerne l'eziopatogenesi. Numerose teorie hanno tentato di spiegare i meccanismi (autoimmunità, squilibri della dinamica del microcircolo, alterazioni emoreologiche, squilibri alimentari) che inducono la comparsa della triade sintomatologica la quale, peraltro, sembra essere l'epifenomeno di una serie di situazioni patologiche che portano ad alterare l'adattamento dell'organismo materno allo stato gravidico. La sintomatologia soggettiva è caratterizzata da cefalea, nausea, vertigini, astenia. Frequenti sono anche i distacchi di retina. L'edema può essere localizzato o generalizzato a seconda della gravità della malattia. La proteinuria, inizialmente legata a proteine a peso molecolare relativamente basso (per es., albumina, transferrina), può essere costituita da tutte le proteine plasmatiche. Nella valutazione dell'ipertensione, effettuata con almeno due misurazioni al giorno sia in orto- sia in clinostatismo, rivestono maggiore importanza i valori della pressione diastolica. Lo stato di salute del feto deve essere attentamente controllato mediante monitoraggio poiché è frequente la comparsa di alterazioni di sviluppo con conseguenze anche gravi. Complicanze della gestosi sono l'eclampsia, il distacco di placenta e la coagulazione intravascolare disseminata (con formazione di microtrombi e danno a livello di vari organi). L'eclampsia, caratterizzata dalla comparsa di attacchi di contrazioni tonico-cloniche cui può seguire coma (superficiale o profondo), è preceduta da cefalea, dolore addominale a barra, aumento della pressione arteriosa e oliguria. La vita del feto è in pericolo. La terapia è sintomatica fino al raggiungimento di una età fetale sufficiente alla sopravvivenza, poiché l'interruzione dello stato gravidico abolisce la sintomatologia.

Aspetti psicologici

di Dinora Pines

Una donna non prova mai un sentimento di onnipotenza come nel momento in cui dà vita a un altro essere umano. Si tratta di una prerogativa riservata al sesso femminile e la donna, in quel momento, più che in ogni altro della sua vita, si sente investita di un potere enorme. Al tempo stesso, tuttavia, può accadere che la futura madre, nell'identificarsi con il proprio bambino, regredisca emotivamente a uno stadio infantile. La prima gravidanza, in particolare, può configurarsi come un momento di crisi nella ricerca di identità di una donna.

Supponiamo che una giovane donna viva nelle migliori condizioni possibili, che sia felicemente sistemata e che sia lei sia il marito attendano con ansia di veder realizzati i loro desideri di infanzia divenendo genitori veri di un bambino vero (v. fertilità: Le dinamiche psicologiche della fertilità); ella sa che sarà sostenuta dal marito durante la 'malattia' più felice e sana della sua vita, è inoltre ben consapevole che i disturbi e i cambiamenti corporei indotti dalla gravidanza sono temporanei e che, al termine di essa, avrà un bambino come ricompensa per i suoi disagi. Eppure, con tutte le gioie e i piaceri che una gravidanza desiderata può arrecare, alla notizia di essere incinta la donna può provare paure e ansie inaspettate: può avvertire un nuovo e insolito senso di solitudine, causato dalla consapevolezza di dover portare il bambino e affrontare da sola - per quanto il marito possa darle sostegno e amore - l'esperienza ignota del parto. Può sentirsi infelice per l'imminente perdita di libertà, poiché la nascita del suo bambino creerà il legame della relazione madre-figlio dal quale non si libererà mai. Fortunatamente comunque, la gravidanza è un processo la cui durata consente alla futura madre di adattarsi a divenire tale, sia fisicamente sia emotivamente. Allo stesso tempo la madre deve poter rimanere quella bambina che era stata, per identificarsi con il bambino che porta in grembo. Ella può sentirlo, anche se non può vederlo, come un'estensione del proprio sé.

Con il trascorrere del tempo, l'esperienza del bambino che comincia a scalciare e a muoversi all'interno del suo corpo permette alla giovane donna di ripercorrere senza pudore e timore le prime fantasie e i primi pensieri inerenti alla gravidanza. Sono molte le donne, tuttavia, che, durante la prima gravidanza, si sentono confuse e spaventate dall'improvvisa irruzione alla coscienza di pensieri che loro stesse giudicano assurdi o inappropriati. Queste fantasie possono essere comprese - se verbalizzate o espresse nei sogni - come una reviviscenza di vecchie teorie sul come nascono i bambini. La donna incinta può sentire il bambino che le si muove dentro come un vento o come un fardello pesante, o può immaginare che stia succhiando o divorando il suo corpo come il bambino che una volta aveva visto succhiare e mordere il petto di sua madre. Queste fantasie sono in grado di provocare notevoli disturbi. Come spesso accade nei momenti cruciali della vita, in gravidanza possono riaffiorare conflitti irrisolti connessi a fasi passate dello sviluppo psichico. I sentimenti ambivalenti provati un tempo verso i genitori e i fratelli riacquistano attualità e, in particolare, si pone in una prospettiva nuova il rapporto tra la donna incinta e la sua stessa madre, dal momento che ella deve imparare a svolgere il ruolo di madre del suo bambino non ancora nato, conservando al tempo stesso quello di figlia.

Si ripropone, quindi, il rapporto ambivalente nei confronti della figura materna legato alla prima infanzia; tuttavia una comprensione più matura della realtà della vita può aiutare la donna incinta a giustificare, a vedere in un'altra ottica gli errori della propria madre e a divenire sua amica. La gravidanza, in particolar modo la prima, può essere considerata come un'opportunità per acquisire una nuova posizione di equilibro sia all'interno del proprio mondo interiore di infanzia, sia sul piano esterno delle relazioni interpersonali dell'età adulta. È quindi proprio la tensione interiore a rendere di vitale importanza, in questa fase, il sostegno dell'ambiente circostante, vale a dire del marito, della famiglia e della società nel suo complesso. L'impatto determinato dalla nascita e dalla presenza fisica del bambino permette che la realtà irrompa nelle speranze e nei sogni dei genitori, così che la loro immagine idealizzata viene a essere necessariamente modificata. Dopo il parto il bambino non è più una fantasia e certamente non è neppure un giocattolo. In questo momento, quindi, è necessario stabilire una relazione reale con un bambino reale. Il piacere legato alla prospettiva della realizzazione di desideri a lungo vagheggiati e l'orgoglio di un'acquisizione così esaltante vengono a misurarsi con la realtà dell'essere genitori con tutte le frustrazioni, le preoccupazioni e le delusioni che ciò comporta. Dopo la nascita, così, ha inizio un periodo di adattamento, segnato in primo luogo dalla nuova condizione di separazione fisica. La madre, il cui corpo ha protetto il bambino per nove lunghi mesi, prova ora un senso di vuoto e deve pertanto rassegnarsi alla separazione e alla solitudine. Allo stesso tempo, però, è necessario che da un lato, mantenga una fusione emotiva con il proprio bambino, come se costituisse con lui ancora un'unità, dall'altro, impari a riconoscerlo come un individuo distinto da sé e parte del mondo esterno. Un processo così delicato e complesso può richiedere giorni, settimane e persino mesi. Soltanto dall'interazione con il bambino può svilupparsi un vero amore materno. Si impara a essere madre dal contatto con un bambino in carne e ossa e ogni donna ha un suo ritmo di apprendimento. È importante sottolinearlo, perché alcune donne possono sentirsi disorientate e avere sensi di colpa, se non riescono a provare immediatamente un amore travolgente per il proprio bambino. Spesso l'allegria e il sollievo per un parto riuscito sono seguiti da un periodo di depressione e delusione della madre. In questo caso lo staff dei medici dell'ospedale può svolgere un ruolo fondamentale nell'aiutare la donna a superare il trauma del parto, facendo in modo che ella possa sentirsi curata per sé stessa, quasi fosse una bambina.

È fondamentale, pertanto, concedere alla puerpera il tempo necessario perché possa costruirsi un rapporto con il bambino. In tal senso rivestono un ruolo di fondamentale importanza per la madre gli elementi vitali del contatto corporeo e dell'olfatto che accompagnano e caratterizzano ogni rapporto intimo. Ci sono molte divergenze tra il quadro relativamente normale appena tracciato, e i casi, numerosi, in cui motivazioni di ordine psicologico estranee al desiderio di partorire un bambino, spingono alla maternità. Per alcune donne la nascita di un bambino e il suo bisogno di cure continue possono rappresentare una calamità: ciò che può sembrare la conseguenza di una normale attività sessuale genitale (cioè volta a generare) di persone adulte può essere, in realtà, soltanto un mezzo per soddisfare bisogni pregenitali oppure per appagare fantasie inconsce infantili. Ogni ragazza adolescente deve affermare la propria identità di genere e sessuale nel mondo esterno alla famiglia, dal momento che il forte impulso sessuale e il desiderio che accompagnano un corpo maturo capace di riproduzione stimolano anche una reviviscenza del conflitto edipico (v. complesso). Così, per es., una ragazza che va male a scuola può riconquistare la propria autostima attraverso numerosi incontri che le dimostrino come lei sia attraente in altro modo; oppure una figlia insicura dell'affetto dei genitori potrebbe cercare di rivivere nella sessualità genitale sensazioni e soddisfazioni legate alla prima infanzia. Un'attività sessuale prematura oppure un comportamento promiscuo in un'adolescente hanno molto poco in comune con il tipo di rapporto che può definirsi come una relazione matura, poiché la giovane donna usa il proprio corpo nella ricerca di un oggetto che non può essere trovato nell'esperienza reale. La sessualità genitale non viene quindi vissuta con gioia, ma è piuttosto il prezzo pagato per le attenzioni che soddisfano il desiderio di essere curata, vezzeggiata e protetta, così come lo è un bambino dalla propria madre. La venuta di un bambino vero non potrà non avere l'effetto di disturbare e di infrangere questa fantasia. L'importanza attribuita dalla società contemporanea a una precoce libertà sessuale e l'aspettativa da parte dei genitori e dei gruppi di coetanei che gli adolescenti dimostrino la loro adeguatezza eterosessuale a un'età relativamente giovane non fanno che aggiungere un notevole stress interiore, dal momento che la crescita degli adolescenti avviene secondo ritmi differenti da un individuo all'altro. Così l'istinto di un ragazzo di mettere incinta una ragazza o il desiderio della ragazza di essere messa incinta possono essere legati più strettamente all'ansia di dover affermare un'identità di genere e sessuale matura, a livello sia interiore sia esteriore, piuttosto che a una vera istanza di paternità e di maternità.

Bibliografia

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