CIECO, INTESTINO
CIECO, INTESTINO (nella nomenclatura fr., sp., e ingl. è usata la parola latina coecum, in ted. Blinddarm)
È la parte dell'intestino crasso situata al disotto dell'imbocco dell'intestino ileo; al disopra si continua senza limite netto nel colon ascendente (vedi figura a pag. 735, vol. III); costituisce un'espansione di questo a forma di sacca emisferica se disteso, ed è il tratto più largo di tutto il crasso; se vuoto e contratto (il che accade di rado), diventa conico. Dalla sua parte infero-mediale si diparte la lunga appendice ileo-cecale (v.); la sua sede è variabile; di solito, quando è relativamente fisso, risiede nella fossa iliaca destra sulla fascia iliaca; con la sua faccia anteriore è in contatto con la parete addominale anteriore; ma può anche essere situato molto più in alto (presso il fegato) o più in basso (nella piccola pelvi), specialmente quando è più mobile del solito. In genere il cieco, insieme col processo vermiforme, non aderisce al peritoneo parietale; è dunque del tutto libero nella cavità addominale.
Il cieco, come gli altri segmenti del crasso, è percorso da tre tenie, le quali nascono alla radice dell'appendice ileo-cecale e di là salgono divergendo, una sulla faccia anteriore, le altre due sulla posteriore del cieco; negl'intervalli fra le tenie la sua parete presenta solchi trasversi e gibbosità alle quali sulla superficie interna corrispondono pieghe semilunari e tasche emis fe r i che.
Sulla parete sinistra si trova l'orificio dell'ileo in forma di fessura: la valvola ileo-cecale (v. fig.), vista per primo dall'Achillini, detta di Bauhino dal nome di chi ampiamente la descrisse (Gaspard Bauhin, anatomico svizzero, 1560-1647). Essa è limitata da due pieghe sporgenti che si uniscono, delle quali la superiore è semilunare, orizzontale e contorna più di metà della circonferenza del colon con due prolungamenti (frenuli della valvola) che oltrepassano i limiti della fessura; la piega inferiore è molto obliqua e più breve. Ciascuna piega consta di due lamine sovrapposte, l'una appartenente all'ileo, l'altra al crasso; all'invaginazione, per effetto della quale si costituisce la valvola, partecipano tutti gli strati della parete intestinale, eccettuato lo strato longitudinale della muscolare e la sierosa.
Quando l'ileo si distende per la pressione esercitata dal suo contenuto, l'orificio della valvola diviene più ampio e il passaggio del contenuto è agevolato; se invece la pressione aumenta nel cieco, le pieghe si ravvicinano e impediscono il reflusso dal cieco nell'ileo, ma non in modo perfetto; infatti il reflusso di gas e di liquidi è possibile specialmente quando la pressione del cieco aumenta molto, si riesce infatti a far penetrare nell'ileo del liquido iniettato per la via del retto. Al disotto della valvola del colon v'è l'orifizio dell'appendice ileo-cecale a forma circolare, talora circondata da una piega della mucosa. Per altri particolari d'anatomia e patologia, v. digerente, apparato.
Anatomia patologica. - Il cieco, per vizio di prima formazione, si può trovare situato a sinistra della linea mediana (mentre il colon pelvico è a destra) nei casi di situs viscerum inversus generale o parziale (eventuali errori nella diagnosi di tiflite e appendicite!), o può presentare una abnorme mobilità in rapporto a un'anomalia di lunghezza e di disposizione del mesenterio ileo-colico, donde la possibilità di spostamenti, genicolature, torsioni, e, secondo alcuni chirurghi, di stasi fecale cronica, ecc. Altra volta si ha congenitamente un'atresia del lume intestinale all'altezza del cieco e dell'ultima porzione dell'ileo (atresia ileo-cecale). Per la differenza di calibro fra ileo, da un lato, e cieco e colon dall'altro, abbiamo in questo segmento dell'intestino una sede elettiva d'invaginamenti, cioè di penetrazione dell'ileo nella porzione sottostante del cieco e colon. Le alterazioni circolatorie del cieco sono comuni con quelle delle altre parti dell'intestino e non presentano note particolari (v. digerente, apparato).
Le tifliti (dal gr. τυϕλός "cieco") hanno praticamente limitata importanza e si uniformano di solito ai processi infiammatorî delle parti limitrofe dell'intestino specie del colon ascendente (v. colite). In seguito a una stasi fecale del cieco nella stitichezza cronica si ha talora l'insorgenza di una tilite acuta catarrale e anche ulcerosa con frequente propagazione al peritoneo (peritiflite). In passato si annetteva notevole importanza alle tifliti per l'insorgenza dell'appendicite, ma tale opinione è oggi dalla maggioranza abbandonata, almeno per l'attacco acuto appendicolare mentre può avere qualche significato in casi di appendiciti catarrali semplici. La tubercolosi del cieco è un'affezione relativamente frequente e si manifesta non solo sotto forma ulcerosa, come nel rimanente intestino, ma anche sotto un'altra forma interessante, quella iperplastica, conosciuta anche con il nome di tubercoloma del cieco. In questa forma iperplastica, o iperplastico-sclerosante, la tubercolosi assume un aspetto fungono o papillare, che può simulare quello di un tumore, con il quale fu talora scambiato e porta a una stenosi del lume del cieco.
Rarissimi sono i tumori benigni del cieco (fibromi, miomi, adenomiomi, ecc.), mentre il carcinoma è abbastanza frequente sotto forma sia vegetante o poliposa, sia infiltrante o scirrosa, entrambe quasi sempre stenosanti: istologicamente si tratta di adenocarcinomi o di carcinomi midollari. Rari i sarcomi e linfosarcomi. Fra i parassiti del cieco vanno particolarmente ricordati i tricocefali e gli ossiuri.
Chirurgia. - Gl'interventi chirurgici per affezioni del cieco, o, più frequentemente, del tratto ileo-cecale, sono relativamente frequenti e assumono in molti casi notevole importanza. Dalle ectopie e dai vizî di posizione che determinano stenosi relativa permanente o intermittente (stenosi ileo-coliche di posizione di Donati e Alzona), alle occlusioni per volvolo o per invaginazione ileo-cieco-colica; dalla tubercolosi ileo-cecale ai tumori; dalle tifliti acute ulcerative a certe tifliti croniche non tubercolari ribelli alle cure mediche, dalle fistole cecali all'ano preternaturale cecale ci è tutta una gamma di lesioni suscettibili di cura chirurgica.
Stasi intestinali croniche ritenute dipendenti da eccessiva mobilità del cieco sono state curate con la fissazione di questo segmento, intrao extraperitoneale. Questa operazione. ha però perduto terreno, perché spesso non migliora, se anche molte volte non peggiora, il tono e la mobilità del cieco. Insufficiente allo scopo appare spesso anche la coecoplicatio, ideata per impiccolire il lume cecale ritenuto troppo ampio, e da taluni chirurghi tuttora preferita. La plicatura può essere eseguita terminale (Delbet), invaginando il fondo del cieco dopo aver asportata l'appendice, oppure longitudinale (Mauclaire, Caccia, ecc.), o mista, o anche trasversale (Biancheri).
La resezione ileo-cecale o, se quest'intervento appare troppo grave, l'esclusione del tratto ceco-colico ascendente mediante anastomosi fra ileo terminale e colon trasverso, sono le operazioni di elezione nelle costipazioni ribelli; mentre là dove la stenosi ileo-cecale è legata a particolari modalità di aderenze pericecali (peritiflite adesiva, membrane pericecali congenite o acquisite), la sezione o resezione delle lamine o membrane aderenziali o la loro ricostruzione plastica possono condurre a guarigione l'ammalato.
Nell'insufficienza della valvola ileo-cecale, risultati favorevoli si possono avere con la plicatura trasversale invaginante l'ileo nel cieco, associata a una breve plicatura longitudinale che ricostruisca la continuità dell'habeniula caeci (Kellogg).
Nell'inaoginazione ileo-cecale le probabilità di successo sono tanto maggiori quanto più precoce è l'intervento. Mentre entro le prime ventiquattro ore è ancora possìbile in molti casi la disinvagina2ione, l'esito è fatale quando il malato è lasciato a sé; e, trascorse le prime ventiquattro ore, è necessaria la resezione intestinale, con ablazione del tratto invaginato e dell'invaginante. Ma questa è di per sé un'operazione grave e tanto più lo diventa per le condizioni generali di tossinfezione del soggetto e per quelle locali necrotiche e settiche.
Nel volvolo del cieco, che spesso è piuttosto un volvolo ceco-colico, l'operazione ideale è la detorsione, seguita da fissazione del cieco e dell'ascendente alla parete addominale posteriore; ma se già la parete cecale presenta lesioni di nutrizione, molti consigliano giustamente l'ano cecale (Homans) cioè l'apertura del cieco fissato alla parete addominale, con lo scopo di evitare la perforazione secondaria dell'organo nella cavità addominale libera; che se questo non offrisse a sua volta sufficienti garanzie per troppo grande estensione delle lesioni, s'imporrebbe, nonostante la sua gravità, la resezione del cieco.
Nelle tifliti croniche ribelli e nelle tubercolosi ileo-cecali, stenosanti e pseudo-neoplastiche, qualora non vi siano fistole o suppurazioni pericecali, è sempre più raccomandata dai migliori chirurghi la resezione ileo-ceco-colica in un tempo, seguita da anastomosi fra ileo terminale e colon trasverso. Si asportano così in blocco le parti malate, ricostruendo subito la continuità dell'intestino, sia con anastomosi latero-laterale ileo-colica, previa chiusura dei monconi a fondo cieco, sia, preferibilmente, con anastomosi termino-laterale.
L'esclusione del tratto malato, mediante la semplice anastomosi latero-laterale fra ileo e colon trasverso, è invece da preferire quando per aderenze, per fistole, per processi suppurativi, per condizioni del malato particolarmente gravi, non sia possibile la resezione; questa, comunque, può essere riservata a un secondo tempo, quando le condizioni generali e locali fossero mutate.
I risultati di questi interventi nella tubercolosi ileo-cecale sono assai confortanti; tanto più che la mortalità operatoria è praticamente nulla o quasi, mentre si tratta di affezione che, lasciata a sé, finirebbe con la morte per occlusione intestinale, suppurazioni e fistole ostinate, eci.
I tumori della regione ileo-cecale, siano essi i non frequenti tumori benigni sottomucosi (fibromi, lipomi) che divengono per lo più causa d'invaginazione, o siano i carcinomi, i quali si rivelano per la sindrome di stenosi intestinale, non possono essere curati che chirurgicamente. I primi richiedono la resezione parziale o totale del cieco; i carcinomi invece esigono l'ablazione larga del tratto ileo-ceco-colico, col corrispondente mesentere, seguita da anastomosi fra ileo e trasverso. Soltanto in casi d'impossibilità di ablazione radicale, può essere consentita la esclusione intestinale, mediante semplice anastomosi fra ileo e colon trasverso o sigmoideo. L'anastomosi fra cieco e sigma (tiflosigmoidoanastomosi) può essere indicata in certi casi di tumori cecali non asportabili invece dell'ano cecale. Anche per i tumori i risultati operatorî immediati e tardivi sono attualmente assai soddisfacenti. Le più recenti statistiche dimostrano che la mortalità è ridotta al 10-15% (Lecène), ed è probabile che possa ancora essere diminuita con i progressi nella diagnosi precoce e nella tecnica operatoria.
Oltre alle operazioni sul cieco già ricordate, deve infine essere citata la tiflostomia (apertura del cieco alla pelle, ano cecale), che necessita in molti casi d'occlusione acuta del colon, quando l'indicazione all'intervento è perentoria per salvare la vita, e sarebbe pericoloso, oltre che difficile e perfino impossibile, andare alla ricerca della causa e della sede dell'occlusione bassa. Una fistola cecale può essere costituita anche con metodo valvolare (Gibson) per introdurre liquidi nel colon a scopo di lavaggi medicamentosi.
Merita infine di essere accennato il tentativo sperimentale di Caucci, che per ovviare alla soppressione della valvola ileo-cecale nelle anastomosi ileo-coliche, inconveniente al quale provvedono del resto i metodi di anastomosi con invaginazione o valvolare (Marro, Kellogg, Donati), ha trasportato nel colon il tenue con tutta la sua terminazione valvolare (cosiddetto trapianto della valvola ileo-cecale), ottenendo nel cane la continenza della valvola trapiantata.
Bibl.: H. Kellogg, in Surg. Gyn. a. Obst., XVII, v (1913), p. 563 seg.; A. Caucci, La chirurgia del cieco e del colon, Roma 1921; P. Lecène, Thérapeutique chirurgicale, Parigi 1926, pp. 210-217; I. F. Erdmann e H.E. Clark, in Annals of Surgery, LXXXV, v (1927), p. 722 seg.; M. Donati, in Bruxelles méd., VIII, xxxiii (1928), p. 1072 seg.