RETTO, INTESTINO

RETTO, INTESTINO (lat. sc. intestinum rectum; ted. Mastdarm)

È la porzione terminale del tubo digerente (v. digerente, apparato).

S'estende dalla 3ª vertebra sacrale all'apertura anale, mediante la quale comunica con l'esterno. L'apertura è normalmente chiusa per la contrazione tonica della muscolatura, che si trova lungo il suo contorno, in modo da non permettere il deflusso del contenuto del retto; l'ano si apre all'atto della defecazione sotto l'influenza della volontà, per la contrazione attiva di un muscolo a fibre striate, lo sfintere esterno dell'ano, e anche per il rilasciamento di un muscolo a fibre lisce, lo sfintere interno dell'ano; con questo meccanismo il contenuto del retto esce all'esterno. Per la maggior parte del suo tragitto il retto è contenuto nella cavità pelvica seguendo la curva con concavità anteriore dell'osso sacro; soltanto l'ultimo suo breve tratto attraversa il diaframma che chiude in basso la cavità pelvica, denominato perineo, il quale è costituito da un complesso di muscoli ed è rivestito dal tegumento. Poco dopo il suo tratto iniziale si dilata alquanto nell'ampolla rettale, nella quale si raccolgono le materie fecali; con l'età, e specialmente nei casi in cui si ha un cospicuo ristagno di materie fecali, questa dilatazione si esagera.

L'esame del canale anale e del retto non deve essere mai dimenticato in qualsiasi affezione addominale e non soltanto quando si sospetta una malattia locale. Esso può essere condotto in due modi: o digitalmente o per mezzo della proctoscopia (v.), dopo aver compiuta l'ispezione esterna della regione. L'esplorazione digitale permette di avvertire la presenza o meno di spasmo dello sfintere, il volume e la consistenza della prostata e, al disopra di questa, delle vescichette seminali, l'esistenza o no d'irregolarità delle pareti rettali, di vegetazioni, d'indurimenti ed eventualmente di stenosi del tratto che può essere raggiunto col dito. Anche l'esame radiologico è un metodo d'indagine utile in molti casi, sia esso fatto per mezzo di un clisma opaco, o per mezzo del pasto per os; esso permette di rilevare le eventuali alterazioni di forma, di volume, di direzione del retto, e può dare indicazioni preziose particolarmente in casi di stenosi e di neoplasie.

Malformazioni congenite. - Dipendono da arresto di sviluppo e variano secondo il periodo in cui questo avviene. Se manca la fossetta anale e l'ano è imperforato, si ha l'atresia ani; quando l'ano sia formato, ma il retto è chiuso, si ha l'atresia recti; in questo caso la membrana che separa il canale anale dal retto di regola è sottile. Se manca poi lo sviluppo tanto dell'ano come del retto, si ha l'atresia ani et recti e un cordone unisce alla regione anale il fondo cieco intestinale. Se l'arresto di sviluppo è avvenuto in un'epoca anteriore, si può avere la persistenza di comunicazioni anormali e quindi l'atresia complicata con comunicazioni svariate: atresia ani vesicalis, quando si ha l'atresia dell'ano congiunta con una fistola retto-vescicale; atresia ani vaginalis quando la comunicazione è con la vagina. L'ampiezza delle comunicazioni fistolose può essere diversa. In certi casi fistole esterne accompagnano l'atresia anale, sboccando o al perineo o nel vestibolo della vulva, o nello scroto, o nel membro sotto l'uretra o anche al glande; tuttavia queste ultime secondo taluni sono da ascrivere piuttosto a processi morbosi che non ad arresti di sviluppo embrionali. Vi possono essere infine dei restringimenti congeniti, tubolari o valvolari o a diaframma.

L'atresia si riconosce alla nascita per sintomi di occlusione intestinale che compaiono poco dopo e portano a una morte rapida, se non s'interviene chirurgicamente. Gli stessi sintomi si possono anche presentare, non per atresia ma per stenosi gravi tubolari o a diaframma; se queste sono meno strette, la sintomatologia invece di essere di occlusione è di stenosi intestinale cronica. Facile è di regola la diagnosi delle fistole retto-vescicali, retto-vaginali, ecc.

La cura delle atresie semplici dell'ano con membrana anale sottile, che sotto le grida del bambino si tende e lascia trasparire il colore oscuro del meconio, e la cura delle atresie membranose del retto, è la semplice incisione della membrana (proctotomia). Quando la membrana è spessa e l'estremità del retto si trova in profondità, bisogna incidere a strati in direzione sagittale, dalla metà del perineo fino al coccige, sulla linea mediana, e cercare il retto verso l'indietro nella concavità sacrale. Trovato il capo intestinale, lo si abbassa fino a livello della cute, costituendo l'ano perineale con sutura della mucosa ai margini della ferita. In casi particolarmente complessi è necessario procedere per via laparotomica per trovare l'estremità del colon pelvico o del retto, che si abbasserà fino alla ferita perineale, per poi suturarne l'estremità alla cute. Ma si può trovare anche così l'estremo dell'intestino troppo lontano dal perineo e fisso; in tal caso si abbasserà un tratto di colon pelvico, purché a meso sufficientemente lungo, eseguendo una sigmoidostomia perineale (D. Giordano). Per alcuni casi particolarmente gravi è preferibile stabilire un ano preternaturale temporaneo, rimettendo a un secondo tempo la formazione dell'ano definitivo perineale.

Quando vi sono comunicazioni abnormi terminali del retto con l'uretra, con la vescica, con la vagina, dev'essere separata e chiusa la comunicazione e abbassata l'ampolla rettale fino ad aprire "l'ano nella sede" normale. La via laparotomica è necessaria quando la comunicazione è alta. Quando invece si tratta di fistole esterne vulvari, scrotali, perineali, ecc., basta fare l'escissione del tragitto fistoloso e la sutura dell'anormale apertura della parete del retto. La prognosi operatoria nelle atresie è grave, soprattutto qualora si intervenga in periodo occlusivo.

Corpi estranei nel retto. - I corpi estranei nel retto possono provenire dalla bocca o da aperture intestinali (p. es. bottoni anastomotici del Murphy, quando essi venivano usati nelle gastro-enteroanastomosi e nelle entero-enteroanastomosi), oppure possono essere penetrati dall'esterno attraverso l'ano (e di questi si sono descritte numerosissime varietà) o essersi formati nell'intestino (coproliti, materie fecali indurite per coprostasi ostinata).

I corpi estranei possono essere a lung0 tollerati ed essere anche spontaneamente emessi; altre volte, invece, per movimenti antiperistaltici, possono migrare in alto e arrivare fino al sigma o anche più oralmente. Nel maggior numero di casi provocano dolore, tenesmo rettale o anche vescicale, stipsi seguita poi da diarrea per fenomeni infiammatorî secondarî, con emissione di catarro e di muco-pus. L'esame esterno dell'ano, che può essere lacerato o sfiancato, e l'esplorazione rettale, consentono la diagnosi senza difficoltà. Lasciati a sé, i corpi estranei possono causare complicazioni traumatiche, infiammatorie e stenosanti; perciò è necessario farne l'estrazione non appena fatta la diagnosi. A tal fine ci si può servire del dito, o di pinze, cucchiai, ecc. con o senza l'aiuto di speculum, previa, ove occorra, anestesia locale o rachidiana bassa o microspinale, o una leggiera anestesia generale. Raro è dovere ricorrere alla rettotomia posteriore o addirittura all'estrazione per via laparatomica. Naturalmente le complicazioni esigono una cura particolare a seconda della loro natura.

Lesioni traumatiche. - Le ferite del retto da arma da taglio sono rare. Sono più frequenti quelle da punta o lacero-contuse, per lo più non limitate al retto, ma interessanti anche la vescica, la prostata, la vagina, ecc., e a volte addirittura la cavità peritoneale e i visceri in questa contenuti. Le ferite possono colpire il retto attraversando la parete addominale, come può avvenire nelle ferite di guerra e in quelle da proiettili di rivoltella.

Dal punto di vista prognostico le ferite extraperitoneali basse hanno un decorso generalmente favorevole, le ferite extraperitoneali al disopra dell'elevatore dell'ano hanno maggiore facilità di determinare emorragia e infezioni, le ferite intraperitoneali sono più gravi per la complicazione peritonitica. D'altra parte le ferite della porzione sottoperitoneale del retto si complicano spesso a lesioni della vescica, dell'uretra prostatica, della vagina, ecc., e quindi s'accompagnano a infezione del tessuto cellulare perirettale con la formazione di flemmoni peri-ano-rettali, localizzati o dìffusi.

Lesioni ossee concomitanti del bacino decorrono fatalmente come fratture aperte e infette. Gravissima è la prognosi in certi casi d'impalamento, allorché c10è un palo penetra attraverso il perineo nel retto e quindi nell'addome, provocando lesioni generalmente molto gravi dei visceri contenuti nella cavità peritoneale e talora anche dello stesso diaframma e dei visceri toracici.

La sintomatologia delle lesioni traumatiche del retto varia secondo l'importanza e l'estensione di esse. L'emorragia è un segno importante, che raramente manca, anche perché generalmente lo sfintere è cointeressato; è facile inoltre osservare fuoriuscita di materie e di gas attraverso gli orifici di penetrazione dell'agente traumatizzante. D'altra parte l'ispezione della regione può permettere di vedere facilmente la lesione del retto, e l'esplorazione, fatta eventualmente con l'anestesia, farà riconoscere la natura e la sede della lesione.

La prognosi è più grave quando è ferito il peritoneo, perché i sintomi della peritonite appaiono di regola molto rapidamente, senza contare i pericoli di morte per shock. Ma anche le ferite perineali sono di regola abbastanza gravi, per il pericolo di postumi infettivi, per la possibilità di flemmoni cancrenosi e gassosi e di altre complicazioni viscerali associate.

La cura si deve fare prontamente anche senza diagnosi di sicurezza. Quando si abbia una ferita della porzione intraperitoneale del retto, necessita la laparatomia e la sutura accurata della lesione seguita da drenaggio del peritoneo. Nelle ferite sotto-peritoneali, allo scopo di prevenire l'infezione, è necessario fare un largo sbrigliamento della porta d'entrata, estirpare tutti i tessuti contusi, fare possibilmente la sutura del retto quando le condizioni delle parti lo permettano, e drenare largamente il tessuto cellulare pararettale. L'ano iliaco preternaturale sinistro temporaneo di derivazione varrà poi a mettere la ferita al riparo dal contatto con le materie. Tutte le lesioni associate vanno ricercate e convenientemente trattate.

Per le emorroidi, le ragadi anali e le proctiti, v. alle singole voci.

Fistole anali. - Le fistole anali e ano-rettali sono frequenti. Esse si formano in seguito all'apertura o spontanea o chirurgica di un ascesso superficiale o profondo, perianale o perirettale. Per lo più conseguono a processi flogistici acuti, ma spesso sono di origine tubercolare.

Anatomopatologicamente si distinguono le fistole complete, il cui tragitto si apre da un lato nel retto dall'altro alla cute; le incomplete o cieche, che possono essere incomplete-interne, se l'orifizio è nel retto, incomplete-esterne, se l'orifizio è cutaneo. Un'altra classificazione delle fistole si basa sui rapporti che il tragitto assume nei riguardi dello sfintere: le fistole sottocutanee o sottomucose che si aprono sulla cute del margine anale (fistole marginali) decorrono sempre sotto o all'interno dello sfintere e perciò sono dette intrasfinteriche o sottosfinteriche; all'incontro le fistole ischio-rettali e le pelvi-rettali sono sempre extrasfinteriche, e generalmente complete. Le fistole si distinguono ancora in semplici e complesse, secondo che il tragitto è unico oppure presenta ramificazioni o diverticoli, o è multiplo. L'orifizio esterno, molto variabile per forma, si trova per lo più nelle vicinanze dell'ano; è più lontano nelle fistole ischio-rettali e pelvi-rettali. La superficie interna del tragitto fistoloso è rivestita di granulazioni e ricoperta di essudati, la parete è costituita da tessuto connettivo di cicatrice, con tendenza a farsi sempre più spesso e calloso.

I dolori, la secrezione di pus, generalmente di odore fecaloide, commisto o no a feci, talora sintomi infiammatorî locali acuti o subacuti con febbre, sono segni con i quali si manifestano le fistole. La diagnosi, quando l'orifizio esterno esiste, è assai facile; per mezzo dell'esplorazione rettale e con lo specillo introdotto attraverso il tragitto, si può giudicare della lunghezza, direzione, completezza e talora dell'origine della fistola.

La cura delle fistole anali è chirurgica e può essere eseguita con due metodi principali, previa anestesia e divulsione dello sfintere: l'incisione o l'escissione. L'incisione consiste nella sezione delle parti molli comprese fra il tragitto fistoloso e il canale ano-rettale, in modo da trasformare la fistola in una doccia aperta nella quale non può aver luogo ristagno. Nel caso però di fistole extrasfinteriche, dovendosi fare la sezione dello sfintere esterno, la conseguenza può essere l'incontinenza, pur adottando uno dei varî procedimenti proposti per superare questa difficoltà. L'escissione del tragitto fistoloso è il metodo di cura più radicale, da usarsi ogni qual volta sia possibile e soprattutto nelle fistole tubercolari. In casi di incontinenza secondaria si eseguirà la ricostruzione dello sfintere con sutura, se possibile; altrimenti si ricorrerà a plastiche, a mezzo, per es., di lembi muscolari dei glutei, che s'incrociano a formare uno sfintere volontario artificiale.

Stenosi dell'ano e del retto. - Le stenosi possono essere da cause estrinseche (compressioni da parte di tumori del bacino, di raccolte ascessuali del Douglas, ecc.), oppure congenite, infiammatorie, cicatriziali, neoplastiche.

Delle stenosi infiammatorie sono causa le proctiti e in particolare quelle di natura sifilitica, blenorragica, tubercolare o da linfogranuloma (W. Frei). Le stenosi infiammatorie sono spesso formate da più restringimenti sovrapposti e hanno sede relativamente bassa. La forma del restringimento è cilindrica o più spesso conica, con base inferiore e apice al limite superiore, dove si trovano i tessuti più duri, formanti come una specie di anello fibroso, lardaceo. L'infiltrazione infiammatoria cronica interessa i varî strati della parete, ma particolarmente la sottomucosa; si associano lesioni di periproctite sclerosa più o meno estese, e a volte piccoli ascessi sono disseminati nel tessuto sclerotico; possono anche formarsi tragitti fistolosi persistenti che aggravano il quadro morboso. Al disopra della stenosi l'intestino è dilatato, spesso ulcerato, a pareti muscolari ipertrofiche.

I sintomi della stenosi sono preceduti dai segni della proctite; essi consistono nella stitichezza che si va sempre più accentuando, nell'emissione di feci nastriformi o a guisa di piccole scibale, nelle alternative di diarrea con fuoriuscita di muco-pus per l'infiammazione intestinale a monte, nel tenesmo. Per il ristagno fecale si determina una dilatazione anche dell'intestino a distanza con aumento di volume e meteorismo dell'addome, dolori addominali diffusi e disturbi gastrici, perdita dell'appetito e dimagramento progressivo.

L'esplorazione digitale, più ancora che l'esplorazione strumentale, permette di rendersi conto della sede, del grado, della forma, e talora della lunghezza della stenosi. La reazione di Wassermann importa più per stabilire se si tratta d'individuo luetico che non per poter affermare l'origine luetica della stenosi; quella del Frei può stabilire se la stenosi è attribuibile a infezione venerea da linfogranuloma (quarta malattia).

La cura della proctite, quando questa sia tuttora in atto, costituisce l'indispensabile trattamento profilattico delle stenosi: cura dietetica, cura locale per mezzo d'irrigazioni medicate, cura specifica nel caso di proctiti specifiche. A stenosi conclamata può essere giustificata innanzi tutto la dilatazione progressiva della stenosi, metodo adatto a casi iniziali e relativamente leggieri. La dilatazione va continuata a lungo e spesso ripetuta, perché la tendenza alla recidiva è costante; essa viene fatta a mezzo di bugie metalliche o di caucciù di forma cilindro-conica e di calibro progressivamente crescente. Quando il metodo dilatante fallisca o non sia applicabile, si deve ricorrere alla cura operatoria. I migliori successi si hanno praticando l'ano artificiale (colonstomia iliaca), che mette a riposo il tratto stenotico e permette abbondanti lavaggi antisettici; migliorata a poco a poco la lesione, in certi casi è consentita la dilatazione progressiva della stenosi, fatta o dall'ano o per via retrograda. L'ano artificiale è un'operazione definitiva quando la stenosi sia di alto grado e il tratto ulcerato cicatrizzi, trasformando il lume rettale in un tramite più o meno impervio o addirittura in un cordone fibroso.

L'estirpazione del tratto stenotico può essere infine indicata, ma soltanto quando vi siano condizioni generali e locali permittenti, il che avviene assai raramente e in particolare in stenosi alte. Se la stenosi è limitata all'ano, l'escissione del tratto di tessuto di cicatrice seguita da opportuna plastica è il metodo di scelta.

Prolasso del retto. - Variabile è la cura del prolasso (v.) del retto.

Il prolasso mucoso nel bambino può guarire spontaneamente con la riduzione metodica, con buone norme di regime alimentare e con l'igiene locale; quando la guarigione non avvenga, si eseguisce il cerchiaggio dell'ano (K. Thiersch) per mezzo di un filo d'argento che si fa passare circolarmente attorno all'ano e che si annoda sulla guida di una bugia di Hegar, n. 8-10, per lasciarlo in posto 2-3 settimane o più (o su tubo di gomma, D. Giordano). È questa una buona operazione che può bastare a determinare un tessuto sclerotico sufficiente a mantenere ridotto il prolasso. Nell'adulto il prolasso, generalmente di origine emorroidaria, guarisce per lo più con il trattamento delle emorroidi. Quando il prolasso è completo, varî procedimenti si possono usare; la resezione è oggi limitata ai casi di prolassi irriduclbili, incarcerati, cancrenosi, perché si è notata frequentemente nei casi ordinarî la recidiva. Più usati sono i metodi intesi a rinforzare sia il piano perineale, per mezzo della miorrafia degli elevatori dell'ano, sia i mezzi di sospensione del retto per mezzo della proctopessia, qualora si operi nel piccolo bacino senz'apertura della cavità peritoneale, o della colonpessia con obliterazione del cavo del Douglas, operando dall'addome. Varî processi operatorî sono stati a tale scopo proposti secondo le diverse indicazioni.

Neoplasie dell'ano e del retto. - Possono osservarsi dei tumori benigni e dei tumori maligni. In corrispondenza dell'ano, a parte i condilomi acuminati e rari fibromi e ateromi, si osservano epiteliomi cutanei o cutaneo-mucosi a epitelio piatto. Nel retto i tumori benigni possono essere lipomi, fibromi, angiomi, miomi, e anche fibromiomi. Non rari sono i cosiddetti polipi mucosi del retto, a struttura di adenoma, molto spesso isolati, che si manifestano con emorragie, talora con profilassi della mucosa e si possono complicare con fatti infiammatori; essi sono facili da asportare, dopo semplice allacciatura del peduncolo. Altre volte, invece, i polipi del retto son0 diffusi, multipli, e si associano anche a polipi del colon. Non rari infine sono i tumori papillari, cosiddetti papillomi o tumori villosi del retto, a villi rivestiti da epitelio cilindrico alto, generalmente pluristratificato, con ghiandole più o meno alterate nella forma, con ramificazioni e diverticoli. L'estirpazione del tumore è eseguibile per la via intrarettale, ma se il tumore villoso è molto esteso può essere necessaria una resezione o una amputazione del retto, anche per evitare la trasformazione in carcinoma.

Fra i tumori maligni il sarcoma è raro; il cancro invece è il più frequente fra i tumori maligni delle vie digerenti, dopo il cancro dello stomaco. Frequente soprattutto nell'uomo dai 40 ai 60 anni, esso ha un'enorme importanza pratica. Il cancro del retto è ampollare, oppure sopra-ampollare (retto-sigmoideo), nel qual caso interessa anche la porzione peritoneale del retto, raramente è totale. Il cancro occupa generalmente una parte della circonferenza rettale; se invade tutta la circonferenza, si parla di cancro anulare. Si può sviluppare in forma vegetante, che è la più frequente, in forma ulcerosa, in forma infiltrata, infine in forma mista. La diffusione del cancro si fa sia in superficie sia in profondità, nel qual caso invade più o meno presto il tessuto cellulare perirettale e gli organi vicini. È inoltre costante e rapida la diffusione nelle ghiandole linfatiche: nei cancri ampollari e più ancora nei cancri retto-sigmoidei, è costantemente colpito un gruppo di ganglî che è situato alla base del mesocolon pelvico a livello della biforcazione dell'emorroidaria superiore; nei cancri ampollari possono essere infiltrati anche i ganglî ipogastrici. Nei cancri anali e del canale anale si hanno metastasi nei ganglî inguinali superficiali. A distanza infine le metastasi più frequenti sono quelle nel fegato e nel polmone. Istologicamente i tipi sono diversi: si hanno cioè carcinomi a epitelio cilindrico con carattere di adenocarcinoma, carcinomi diffusi a cordoni pieni di cellule polimorfe, carcinomi scirrosi e più di rado carcinomi gelatinosi o colloidi.

La sintomatologia del cancro del retto è molto importante a conoscersi. Le emorragie sono generalmente le prime a manifestarsi e possono venire erroneamente interpretate come di natura emorroidaria; ma poi alle emorragie più o meno frequenti e importanti si accompagna l'emissione di mucosità, che a volte, vengono emesse indipendentemente dalle emissioni di materie fecali, ed è questo un sintoma che, se si avvera precocemente, ha un'importanza notevolissima.

Nei cancri ampollari e soprampollari i disturbi della defecazione appaiono tardivamente, poiché si tratta di sezioni relativamente ampie, che si restringono solo a poco a poco per lo sviluppo del tumore. I dolori locali sono generalmente tardivi; possono invece esservi dolori colici addominali, stimoli alla defecazione e dolori durante la defecazione. Tutti questi sintomi diventano più netti nel periodo di stato del tumore, nel quale altresì si associano. In questo periodo la diagnosi per mezzo dell'esplorazione rettale diviene facile; ma l'esplorazione dev'essere eseguita sistematicamente in qualunque ammalato che presenti disturbi rettali e soprattutto emorragie. La rettoscopia e l'esplorazione radiologica completeranno l'indagine diagnostica; sono anche necessarie tutte quelle ricerche che possono servire ad accertare la diffusione del tumore, in particolare la cistoscopia e l'esplorazione vaginale.

Il decorso varia a seconda della malignità del tumore; talune forme permettono la sopravvivenza anche di 2-3 anni e più, altre invece sono a decorso assai più rapido. L'occlusione intestinale, la peritonite, le infiammazioni perianali e perirettali sono le complicazioni che possono portare più frequentemente a morte il paziente, oltre alle metastasi e alla cachessia.

La cura chirurgica è palliativa nei casi che vengono all'osservazione in un periodo troppo avanzato (ano preternaturale); è radicale quando invece è possibile l'asportazione completa del tumore con le ghiandole metastatiche. La prognosi operativa è basata più sulla diagnosi precoce dell'affezione che sulla tecnica operatoria. Grande è la varietà dei metodi che sono stati immaginati per la cura radicale del cancro del retto, in rapporto alla differente estensione del tumore e alle condizioni generali e di età dell'ammalato. Le vie di accesso possono essere varie: la perineale di J. Lisfranc per i cancri bassi; l'addominale per i cancri molto alti (rara); la dorsale coccigea (A. Verneuil) o sacrale (P. Kraske), la vaginale, e infine la via combinata addomino-sacrale o addomino-perineale. I metodi combinati hanno la preferenza di molti chirurgi perché permettono di esplorare accuratamente l'addome rendendosi conto della diffusione ganglionare del tumore e della presenza anche di eventuali metastasi lontane. Essi portano per lo più alla creazione di un ano artificiale iliaco definitivo; ma consentono anche l'abboccamento dell'intestino al perineo o, se possibile, al margine sfinterico cruentato (R. Bastianelli). Secondo una statistica di G. Baggio, le operazioni combinate darebbero il 35% di guarigioni col metodo addomino-perineale, e il 43% col metodo perineale con ano addominale secondo Lockart-Mummery.

Come cura palliativa è indicato l'ano iliaco, che sopprime gli accidenti di stenosi grave o acuta, e rallenta lo sviluppo del tumore sopprimendo il passaggio delle materie fecali nel tratto malato. Si ottengono così anche sopravvivenze di più anni, pur trattandosi di tumori inoperabili.