TENUE, INTESTINO

TENUE, INTESTINO (intestinum tenue)

È la porzione più lunga del canale intestinale; nell'uomo misura la lunghezza di circa 6-8 metri; il suo diametro, di circa 40 mm. nella parte iniziale, è di 20-25 mm. nella parte terminale. S'estende dal piloro fino al colon dove termina in corrispondenza della valvola ileo-cecale. Comprende una porzione fissa (duodenum) e una porzione mobile (intestinum tenue mesenteriale). Il chimo elaborato dallo stomaco passa nel tenue dove subisce i processi di chilificazione ai quali prendono parte, oltre alle numerosissime ghiandole intraparietali, due voluminose ghiandole extraparietali: il pancreas e il fegato.

Chirurgia. - Così come la patologia dell'intestino tenue mesenteriale è connessa intimamente con quella dei tratti del tubo digerente tra i quali esso si trova interposto (colon; digerente, apparato; duodeno; stomaco), nonché con quella degli altri organi addominali (v. fegato; pancreas) e del peritoneo, allo stesso modo la chirurgia bene spesso esplica la sua azione sull'intestino tenue per curare lesioni di altri territorî addominali.

Valgano come esempio: le gastrodigiuno-anastomi con o senza resezione gastro-duodenale, per la cura chirurgica dell'ulcera gastro-duodenale, le colecisto-digiuno anastomosi (rare) nel trattamento di affezioni delle vie biliari e del pancreas, le digiunostomie per stenosi cicatriziali o neoplastiche del cardias e del piloro, le anastomosi tra anse del tenue (digiunodigiuno-anastomosi, entero-entero-anastomosi) o fra tenue e colon (digiuno-colon-anastomosi) nel trattamento delle stenosi neoplastiche o di altra natura, localizzate nell'ileo o nel tratto cieco-ascendente del colon, ecc.

I disturbi della progressione del contenuto alimentare nell'intestino tenue costituiscono una delle indicazioni più frequenti di intervento chirurgico. Tali disturbi di canalizzazione a seconda che sono provocati da cause intrinseche (delle pareti intestinali), oppure da corpi estranei (ostacoli nel lume) o da cause esterne (compressioni, ecc.) dànno manifestazioni differenti (stenosi, occlusione) e hanno indicazioni terapeutiche chirurgiche diverse. Nelle stenosi di grado elevato e nelle occlusioni l'intervento chirurgico rappresenta una necessità urgente. La tecnica del trattamento chirurgico varia naturalmente a seconda della causa che ostacola la canalizzazione intestinale.

Se si tratta di ostacoli interni viene dal chirurgo praticata la loro estrazione mediante enterotomia cioè apertura dell'ansa nella quale ha sede l'ostacolo, e successiva sutura, a meno che la parete intestinale non sia alterata gravemente (ulcerazioni, necrosi) nel qual caso dovrà essere eseguita la resezione seguita da enteroanastomosi. La natura dei corpi estranei è svariatissima: qualsiasi materiale ingerito che non possa essere attaccato dai fermenti digestivi, di volume o in quantità tale da non poter progredire nel tenue, può costituire una causa di stenosi o di occlusione (noccioli di frutta, capelli nei tricofagi, monete); anche calcoli biliari voluminosi, passati generalmente nel duodeno attraverso una fistola colecisto-duodenale, possono arrestarsi nell'ileo, generalmente a poca distanza dalla valvola ileo-cecale, determinando una occlusione grave, nella quale il fattore spasmo ha gran parte. Una causa non rara, specie nei bambini, è rappresentata dai vermi intestinali, per lo più ascaridi, che possono costituire matasse occupanti lunghi tratti del tenue.

Tra le cause di ostacolo di natura intrinseca alla parete le più frequenti sono di natura neoplastica, e specialmente, nel tenue, il sarcoma. Anche certe infiammazioni, specie di natura cronica (tubercololosi), possono provocare tali ispessimenti e retrazioni delle pareti da provocare stenosi serrate dell'intestino tenue. In tutti questi casi la cura chirurgica deve naturalmente consistere nella resezione del tratto malato e consecutivo ristabilimento della continuità del tenue (entero-entero-anastomosi), oppure, se la lesione è bassa e l'occlusione è acuta, abboccamento del moncone prossimale alla parete addominale (anoileale preternaturale).

Le cause estrinseche possono essere rappresentate da qualsiasi processo capace di comprimere o di strozzare un'ansa intestinale; tra esse le più frequenti sono date da processi infiammatorî o neoplastici del peritoneo, o a questo propagati da altri organi.

Appartengono a questo gruppo le stenosi da briglie aderenziali, le retrazioni e i vizî di posizione di anse per processi di mesenterite retrattile, le perivisceriti adesive, le peritoniti incapsulanti, ecc. In questi casi l'intervento chirurgico assai spesso riesce, liberando l'ansa dalla compressione, dall'imbrigliamento o dallo stiramento, a ridare la canalizzazione intestinale; altrimenti occorre resecare il tratto stenotico o escluderlo per mezzo di anastomosi fra ansa afferente e efferente.

Per ciò che riguarda l'occlusione intestinale che interessi il tenue, le cause più comuni sono il volvolo, l'invaginazione, lo strozzamento interno; si deve aggiungere il frequentissimo strozzamento di un'ansa erniata. In tutti questi casi solo se l'intervento è precoce si può restituire la forma e la sede normale all'ansa intestinale; se invece l'intervento viene praticato tardivamente e sono insorti disturbi di nutrizione delle pareti intestinali, può rendersi necessaria la resezione o la costituzione di ano preternaturale.

I traumi dell'intestino tenue richiedono l'opera del chirurgo soltanto quando abbiano provocato rotture delle pareti intestinali o dei vasi sanguigni destinati all'intestino che scorrono nel mesentere. È importante notare che non soltanto ferite da punta e da taglio e da proiettili penetranti nella cavità addominale possono provocare lesioni dell'intestino, ma anche contusioni senza rottura delle pareti addominali. Ciò può avvenire perché l'ansa intestinale rimane pizzicata tra il corpo contundente e un osso dello scheletro addominale e quindi si perfora immediatamente o in secondo tempo per caduta dell'escara da contusione, o perché la compressione addominale esterna ha provocato lo scoppio di qualche ansa molto distesa da contenuto liquido o gassoso. Un caso particolare di speciale interesse infortunistico è quello di rottura traumatica di un'ansa in corrispondenza di pregressa lesione (ad es., ulcera); questi casi possono essere illuminati solo da un attento esame anatomico. Relativamente frequenti sono i traumi che interessano tratti d'intestino tenue contenuti in ernie, appunto perché in queste l'intestino si trova esposto e meno rivestito da involucri protettivi. In tutti i casi nei quali è supponibile che un trauma addominale possa avere causato lesione intestinale è necessario l'intervento laparotomico urgente, per procedere alla sutura delle lesioni, se non sono ampie, o alla resezione del tratto leso, se si tratta di lesioni estese. Il drenaggio della cavità peritoneale è indispensabile se non si opera nelle prime 2-3 ore.

l processi infiammatorî dell'intestino tenue possono richiedere la cura chirurgica sia in caso di stenosi (tubercolosi, actinomicosi) com'è stato sopra descritto, sia in caso di perforazione e consecutiva peritonite. La perforazione avviene sempre attraverso l'approfondirsi di un processo ulceroso. Non rare a tale riguardo le perforazioni da tifo, che colpiscono generalmente l'ultima ansa e debbono essere immediatamente operate.

I tumori si localizzano raramente nell'intestino tenue, e più raramente ancora la loro diagnosi è possibile precocemente. Se si tratta di forme benigne essi si svelano solo quando, per lo sviluppo raggiunto, si rendono evidenti attraverso le pareti addominali o provocano stenosi. I tumori maligni possono svelarsi anche prima per le conseguenze generali. Nel tenue il carcinoma è più raro che negli altri tratti del tubo digerente, per contro v'é più frequente il sarcoma (linfosarcoma) con precoce diffusione metastatica, il che, insieme con la difficoltà di diagnosi precoce, rende spesso impossibile o inutile il trattamento chirurgico radicale.

Esistono delle malformazioni congenite dell'intestino tenue, come i diverticoli e certi difetti di posizione per difettosa evoluzione embriologica che possono motivare la cura chirurgica quando provocano sintomatologie dolorose localizzate o riflesse o disturbi di canalizzazione. Tra questi ultimi difetti, ha particolare importanza, perché connesso per lo più a malattia appendicolare e vizio di posizione del cieco, l'accollamento parietale dell'ultima ansa ileale.

Tecnicamente la ricostruzione della continuità del lume intestinale dopo resezione viene praticata con modalità diverse, congiungendo l'estremità del moncone afferente con quella dell'efferente (entero-anastomosi termino-terminale), oppure abboccando l'estremità dell'ansa afferente in un'apertura praticata lateralmente all'ansa efferente (entero-anastomosi termino-laterale), oppure ancora affiancando i due monconi chiusi all'estremità e mettendoli in comunicazione con due aperture laterali (entero-anastomosi laterolaterale). La congiunzione viene effettuata con suture a più strati, generalmente due, o, in casi ormai eccezionali, col bottone di Murphy.