L’internazionalizzazione della salute e l’evoluzione dei sistemi sanitari

Il contributo è tratto da Storia della civiltà europea a cura di Umberto Eco, edizione in 75 ebook

Nel corso del Novecento si è intensificata l’azione di sorveglianza sanitaria internazionale, che ha progressivamente ampliato i propri obiettivi andando al di là delle istanze della medicina coloniale, della regolamentazione delle quarantene e dei metodi di lotta alle malattie infettive, per interessare la standardizzazione delle professionalità mediche e dei trattamenti, nonché l’omologazione dei servizi sanitari e la definizione delle priorità sanitarie a livello internazionale sulla base delle dinamiche economiche e politiche della globalizzazione. Un ruolo significativo nel processo di internazionalizzazione della salute l’hanno svolto prima la Croce Rossa Internazionale e, dopo la seconda guerra mondiale, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

Da servizio sanitario coloniale a sistema internazionale

Il processo di internazionalizzazione della medicina, ovvero l’attività sanitaria svolta a una dimensione transnazionale, ha origine nel corso dell’Ottocento in corrispondenza delle espansioni coloniali in Asia e Africa durante l’Ottocento; in particolare, nella progressiva trasformazione degli obiettivi, delle motivazioni e delle strategie della medicina europea. Durante la prima parte dell’Ottocento l’obiettivo principale è la protezione sanitaria del personale militare e dei colonizzatori civili. I servizi medici coloniali sono largamente diffusi laddove si concentrano i cittadini europei. Tra la fine dell’Ottocento e gli inizi del Novecento si palesa il fatto che la salute dei militari e degli altri europei dipende dalla salute della popolazione nativa che vive intorno a essi. Il lento emergere di tale consapevolezza si evince dal fatto che sebbene gli Inglesi abbiano istituito il Servizio Medico Indiano già nel 1714, solo agli inizi del XX secolo, esso comincia a servire la popolazione indiana. In Africa, il Servizio Medico Coloniale inglese viene invece istituito solo nel 1927.

Attraverso i servizi sanitari coloniali si diffondono, connotati da spirito di tutela paternalistica e di benevolente generosità, la medicina scientifica e le strategie di sanità pubblica tra le popolazioni indigene delle colonie. Un ruolo importante nella diffusione internazionale della medicina occidentale lo svolgono anche le missioni religiose che si muovono dall’Europa e dal Nord America per evangelizzare i Paesi africani e latino-americani, dove creano ospedali e cliniche che verranno quindi acquisiti dai governi locali dopo la liberazione dall’occupazione coloniale. Una figura famosa e rappresentativa è indubbiamente Albert Schweitzer. Nato in Alsazia nel 1875 e morto nel Gabon nel 1965, alla soglia dei trent’anni rinuncia alla fama e agli agi di una vita di successo come affermato teologo ed esecutore della musica di Bach, per diventare medico-missionario e dedicare la sua vita a lenire le sofferenze della popolazione di quella che era l’Africa Equatoriale Francese – oggi Gabon – dove crea e dirige un ospedale-missione. Schweitzer agisce in un’ottica di evangelizzazione paternalistica – chiaramente espressa nell’idea per cui è stato spesso criticato che “l’Africano è mio fratello, ma è un fratello più giovane” ma che non giustifica una lettura in chiave razzista dei suoi scritti.

Un ruolo importante nella internazionalizzazione delle politiche sanitarie lo svolge la Divisione Sanitaria Internazionale della Rockefeller Foundation. Istituita nel 1913, la Divisione Sanitaria progetta, finanzia e coordina interventi nei Paesi del Sud e dell’Est Europa, in America Latina e in Asia. Le attività riguardano innanzitutto la ricerca sanitaria di base, in particolare lo studio dei meccanismi di trasmissione degli agenti responsabili delle malattie infettive, e quindi la battaglia contro gli insetti vettori della febbre gialla, della malaria e della tripanosmiasi. Inoltre promuove la formazione di personale sanitario attraverso il sostegno all’istruzione professionale e universitaria, e la realizzazione di programmi sanitari modello. La Fondazione Rockefeller opera in Italia dal 1924 al 1934 finanziando e coordinando le attività della Stazione Sperimentale per la Lotta contro la Malaria; dai rapporti di collaborazione con la Direzione Generale di Sanità del Ministero dell’Interno matura il progetto di realizzare un Istituto di Sanità Pubblica, costruito grazie a uno stanziamento della Fondazione Rockefeller.

Nel Novecento prosegue l’esperienza delle conferenze sanitarie internazionali, inaugurata da quella a Parigi nel 1851, e che nei decenni a cavallo del 1900 omologano le diverse politiche nazionali di regolazione delle quarantene internazionalizzando le strategie di lotta contro le malattie infettive basate sui progressi della microbiologia e dell’igiene sperimentale. Nel 1881 era stato creato ad Alessandria d’Egitto lo Health, Maritime and Quarantine Board, che coordina internazionalmente la diffusione delle informazioni sulle quarantene. Con lo stesso scopo nel 1902 le repubbliche dell’America Latina e gli Stati Uniti creavano il Pan-American Sanitary Bureau. Dopo la nascita dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 1948, questi enti sarebbero diventati gli uffici regionali dell’OMS. Continuando sempre una tradizione inaugurata nell’Ottocento, accanto alle conferenze internazionali volte a bloccare la diffusione delle malattie infettive, sono proliferati quasi esponenzialmente nel corso del Novecento i congressi internazionali dedicati a specifici temi e problemi sanitari, nonché dedicati alle sempre più diverse specialità medico-sanitarie.

Fondata a Ginevra nel 1863 come iniziativa privata di cinque cittadini svizzeri, la Croce Rossa ha accentuato nel Novecento il processo di internazionalizzazione dell’assistenza in guerra ai soldati malati e feriti, “indipendentemente dalla nazionalità”, mentre in tempo di pace ha orientato gli sforzi volontari a livello nazionale e internazionale attraverso la creazione di sedi in decine di nazioni coordinate sulla base di convenzioni internazionali, per aiutare le popolazioni vittime di disastri naturali o di guerre civili o di violenze di massa. Organizzata in diverse sezioni, la Lega delle Società della Croce Rossa raccoglie oggi 105 rappresentanze nazionali rispetto alle 23 iniziali.

Nel 1907 viene istituita, nell’occasione di un incontro a Roma tra i rappresentanti di 23 nazioni, un ufficio permanente di sanità pubblica, l’Office International d’Hygiène Publique (OIHP), con sede a Parigi. Le sue funzioni riguardano la raccolta e la diffusione delle nuove conoscenze riguardanti le malattie infettive che devono essere incorporate nei regolamenti internazionali sulle quarantene. L’OIHP arruola fino a quasi 60 Paesi, anche extraeuropei, ed estende la sua attenzione ad altri argomenti di sanità pubblica, come l’igiene alimentare, la gestione degli ospedali, l’igiene nelle scuole e nelle fabbriche. L’OIHP sospende le proprie funzioni con lo scoppio della prima guerra mondiale, nel 1914. Dopo la Grande Guerra nasce la Lega delle Nazioni, con una sottodivisione denominata Health Organization of the League of Nations. Gli Stati Uniti non solo non entrano nella Lega ma mettono anche il veto l’OIHP di Parigi. Nel 1921 esistono quindi tre agenzie internazionali: l’OIHP, il Pan-American Sanitary Bureau e lo Health Organization della League of Nations.

Le catastrofi della pandemia di influenza “spagnola” del 1918-1919 e dell’epidemia di tifo che colpisce Russia e Polonia nel 1917 induce a istituire un Comitato Sanitario della Lega (cinque dei suoi otto membri sono anche membri del comitato permanente dell’OIHP). Malgrado i condizionamenti diplomatici, il Comitato Sanitario della Lega conduce diverse attività a livello internazionale. Organizza ricerche sanitarie internazionali, istituendo comitati di esperti su specifici argomenti od organizzando conferenze internazionali: specifiche malattie (malaria, sifilide, tubercolosi, lebbra) o diversi aspetti dell’assistenza sanitaria (servizi sanitari, sanità scolastica, assicurazione sanitaria, formazione medica), e conferenze sull’alimentazione, sull’ambiente domestico, sull’educazione fisica. Inoltre tenta di mettere a punto standard internazionali per diversi aspetti della ricerca e della pratica medica: sviluppò la classificazione internazionale delle “cause di morte e malattia, la standardizzazione di sostanze biologiche, di farmaci e dei metodi di controllo dei narcotici”. La sua azione investirà anche assistenza sul campo a Paesi con problemi speciali, come nel caso della Grecia e della Cina, che alla fine degli anni Venti vengono aiutate a organizzare i servizi sanitari.

Il secondo dopoguerra: la nascita dell’OMS

Con l’invasione della Polonia da parte della Germania nazista, nel 1939, la Lega delle Nazioni collassa, e insieme lo Health Committee. L’identico destino della Lega e della sua divisione sanitaria induce i leader politici mondiali, dopo la seconda guerra mondiale, a creare un organismo internazionale per le questioni sanitarie indipendente dalle Nazioni Unite. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nasce ufficialmente nel 1948, dopo due anni di lavoro di una Interim Commission creata nel 1946 nell’ambito di una Conferenza Sanitaria Internazionale. La Costituzione, redatta dalla Commissione, entra in vigore il 7 aprile 1948 con la firma di 26 Stati membri delle Nazioni Unite. Il 14 giugno 1948 si tiene a Ginevra la prima Assemblea Sanitaria Mondiale, che aggiorna la costituzione dell’OMS e registra l’adesione di 55 Paesi. Parallelamente all’OMS, prende l’UNICEF, per aiutare con forniture di cibo, farmaci e tecnologie i Paesi in condizioni di grave sottosviluppo.

Nel contesto della seconda guerra mondiale 43 nazioni danno vita nel 1943 all’UNRRA (United Nations Relief and Rehabilitation Administration), un ente temporaneo governato di fatto dagli Stati Uniti per aiutare la ripresa, soprattutto a livello sanitario, dei Paesi colpiti dalla guerra. Nel 1946 la Divisione Sanità dell’UNRRA veniva trasferita all’OMS. Di problemi sanitari a livello internazionale si occupa anche l’IRO (International Refugee Organization), creata nel 1948, la cui attività è assunta dal 1949 dall’UNHCR (United Nations High Commission for Refugee), che opera in collaborazione con l’OMS.

L’OMS eredita le attività svolte prima dell’ultima guerra mondiale dalle Conferenze Sanitarie internazionali, dall’OIHP e dal Comitato Sanitario della Lega delle Nazioni. Stabilita la sede centrale a Ginevra, l’OMS crea uffici regionali inglobando strutture esistenti, tra cui il Pan-American Sanitary Bureau di Washington. L’autorità superiore dell’OMS è la World Health Assembly, che si riunisce ogni anno per tre settimane a maggio. Dell’assemblea fanno parte i rappresentanti di tutti i Paesi membri, ciascuno dei quali indipendentemente dalla dimensione geografica o dal contributo finanziario ha diritto a un voto. Gli uffici regionali hanno un discreto margine di autonomia. Nell’anno che trascorre tra due assemblee vengono organizzati due incontri di una commissione esecutiva di esperti che prepara l’agenda per l’Assemblea successiva, ed emana raccomandazioni. Gruppi di esperti sono continuamente al lavoro su decine di questioni per un impiego di oltre 3000 persone in tutto il mondo.

Investimenti degli USA in aiuto alle nazioni straniere

Dopo la seconda guerra mondiale gli USA concentrano le spese in programmi per il controllo delle nascite attraverso sistemi di pianificazione familiare. Successivamente aderiscono alla strategia dell’OMS di privilegiare l’assistenza sanitaria.

Nel suo primo decennio di attività (1948-1958), l’OMS concentra l’attenzione su specifiche malattie infettive (malaria, tubercolosi e malattie veneree) che affliggono miliardi di persone nei Paesi in via di sviluppo. Tra le priorità anche la salute di madri e bambini, la sicurezza dell’acqua e la standardizzazione di farmaci e vaccini. Nel secondo decennio di attività (1958-1968) verranno affrontate soprattutto le emergenze sanitarie e i problemi di ricostruzione dei sistemi sanitari nei Paesi africani liberatisi dall’occupazione coloniale. Negli anni Sessanta prende il via la collaborazione tra l’OMS e l’industria farmaceutica per sviluppare insetticidi, vaccini e farmaci. Nel 1955 viene lanciata una campagna mondiale per l’eradicazione della malaria, che risulta presto irrealizzabile nei Paesi della fascia tropicale. Nel terzo decennio di attività, l’OMS incassa la vittoria definitiva sul vaiolo, sradicato da tutto il pianeta attraverso una campagna mondiale lanciata nel 1967. Negli anni Settanta venivano lanciate le campagne di immunizzazione dei bambini contro le sei malattie infettive più gravi: difterite, tetano, pertosse, morbillo, poliomielite e tubercolosi (con vaccino Bacillo Calmette-Guerin BCG).

Negli anni Ottanta l’azione dell’OMS si ispira al piano lanciato nella conferenza di Alma Ata del 1978, sintetizzato nello slogan “salute per tutti”. Con un atteggiamento critico verso la deriva tecnologica della medicina, la conferenza enfatizza l’importanza dell’assistenza, della cura e della prevenzione primarie. Le priorità dopo Alma Ata saranno promuovere l’educazione sui problemi sanitari prevalenti e sui metodi per prevenirli e controllarli; un adeguato supporto di cibo e un’appropriata alimentazione; un’adeguata fornitura di acqua e la creazione di sistemi fognari e per lo smaltimento dei rifiuti; la salute materna e infantile, inclusa la pianificazione familiare; l’immunizzazione contro le principali malattie infettive; prevenzione e controllo di malattie localmente endemiche; il trattamento di malattie comuni.

L’enfasi si concentra progressivamente sul ruolo dei sistemi sanitari nazionali e sui determinanti sociali, economici, politici ed educativi della salute, nonché sulla responsabilizzazione morale dei cittadini. Inoltre viene varata una campagna per prevenire centinaia di migliaia di decessi all’anno di donne, causati da scarsa igiene personale e sessuale o aborto illegale. La lotta contro il tabacco, in quanto causa del cancro del polmone, e l’attenzione per un’alimentazione più sana, un moderato consumo di alcool e l’incremento dell’attività fisica, testimonia una tendenza a promuovere la salute attraverso il cambiamento degli stili di vita in generale, piuttosto che porre degli obiettivi specifici di prevenzione di particolari malattie. Negli ultimi anni l’OMS ha intensificato i rapporti con le Organizzazioni Non Governative (ONG).

Congiuntamente con l’UNESCO, l’OMS ha dato vita nel 1949 al Council for International Organization of Medical Sciences (CIOMS), un’organizzazione che è rappresentativa di una consistente proporzione della comunità scientifica biomedica, attraverso le accademie e le istituzioni di ricerca che rappresentano a livelli internazionali e nazioni le diverse discipline biomediche. Tra i programmi a lungo termine che sono stati sviluppati un peso rilevante è stato progressivamente assunto dalla bioetica e dai problemi di confronto internazionali sui valori umani, l’etica e la politica sanitari. Inoltre sono state prodotte riflessioni sull’uso e lo sviluppo dei farmaci contemporaneamente al lavoro di mappatura e nomenclatura internazionali delle malattie.