La seconda rivoluzione scientifica: scienze biologiche e medicina. La ricerca biologica e medica tra pubblico e privato
La seconda rivoluzione scientifica: scienze biologiche e medicina. La ricerca biologica e medica tra pubblico e privato
La ricerca biologica e medica tra pubblico e privato
Il patronato è stato da più parti considerato un elemento chiave per spiegare l'espansione della ricerca scientifica; non a caso sociologi come Robert Merton negli anni Quaranta e filosofi marxisti come Boris Hessen nel 1932 hanno sottolineato il ruolo economico della scienza. A partire dagli anni Sessanta, l'ipotesi che la scienza fosse socialmente costruita ha condotto allo studio del fenomeno del patronato. A queste ricerche si è poi aggiunta la prosopografia, ossia l'analisi della partecipazione sociale nelle scienze; in questo periodo lo studio dei finanziamenti ha assunto un ruolo centrale per la storia della biologia e della medicina. Tali considerazioni si sono poi estese alla medicina, prendendo in esame gli aspetti sociali della malattia. Grazie alla disponibilità di capitali fu possibile creare nuovi e potenti centri di finanziamento, in particolare la Rockefeller Foundation (RF) negli USA e la Kaiser-Wilhelm-Gesellschaft (KWG) in Germania, il cui studio costituisce un banco di prova per l'analisi storica.
Esiste una tradizione di laboratori privati di proprietà di ricchi mecenati; l'industria ha sostenuto la ricerca e lo sviluppo nei propri laboratori, come per esempio nel caso degli Wellcome. Non si può tuttavia in alcun modo tracciare una linea di divisione netta tra pubblico e privato; esistono numerose forme di organizzazioni intermedie e la stessa impresa privata ricade all'interno della normativa brevettuale pubblica. Allo stesso modo, i governi hanno spesso lavorato al fianco dell'iniziativa privata, non soltanto nel caso di oneri pubblici elevati.
Il riconoscimento dell'importanza della ricerca come componente intrinseca della sanità pubblica ha richiesto tempi piuttosto lunghi.
Primi finanziamenti per la ricerca
La formula humboldtiana, che considerava 'insegnamento e ricerca' responsabilità accademiche, aprì la strada al finanziamento pubblico della ricerca biomedica nel XIX secolo. I musei e la ricerca universitaria trassero vantaggi dal supporto governativo in Francia e in Germania, anche se l'iniziativa privata e la beneficenza conservarono la loro importanza. Esemplari sono i casi di imprenditoria dei nutrizionisti tedeschi Justus von Liebig (1803-1873) e Max Rubner (1854-1932), che brevettarono propri prodotti, mantenendo comunque il posto statale. In Germania esisteva già una tradizione di finanziamento pubblico alle università e alla formazione medica, rinforzata poi dalla formula humboldtiana.
Molti paesi finanziarono anche la ricerca nei settori dell'agricoltura, della geologia, della cartografia e della biologia applicata per una serie di ragioni di ordine militare ed economico. In Gran Bretagna, i Kew Gardens sono un esempio perfetto di ricerca finanziata con denaro pubblico, seguiti dal Natural History Museum per gli studi biologici. Il Medical Research Committee (successivamente Council), fondato nel 1913, rappresentò il punto di partenza per la ricerca medica statale. La figura del professore in medicina dedito a tempo pieno all'insegnamento e alla ricerca ha cominciato ad affermarsi all'inizio del XX sec., periodo in cui si andavano diffondendo su larga scala stazioni di ricerca botaniche e agricole. Lo Stato cominciava, difatti, a controllare le malattie delle piante e degli animali, nonché una serie di patologie infettive epidemiche e, alla fine della Prima guerra mondiale, gli impegni pubblici nella ricerca medica e scientifica si stavano progressivamente definendo.
Il finanziamento privato si è sviluppato a partire da donazioni provenienti da singoli e da associazioni, per arrivare a quelle elargite dai consorzi finanziari. L'inizio del XIX sec. ha visto la fioritura delle società e delle istituzioni scientifiche che entrarono a far parte integrante della tradizione civica dell'istruzione, mentre la medicina poteva contare sul finanziamento filantropico, destinato in modo particolare alle cure mediche e non alla ricerca. L'amministrazione pubblica raccolse l'eredità delle accademie, dei giardini botanici e dei musei e soltanto a partire dal periodo napoleonico gli ospedali statali e le scuole pubbliche divennero la norma. Lo Stato, però, poteva sembrare repressivo e limitativo e, in alcuni casi, i singoli ricercatori spesso si autofinanziavano.
Charles Darwin (1809-1882) rimase indipendente grazie ai beni ereditati e ai suoi investimenti, mentre Alfred R. Wallace (1823-1913) e Herbert Spencer (1820-1903) vendevano pubblicazioni scientifiche per sostenere le proprie ricerche. I ricchi potevano fare ricerca biologica ad alto livello, come i politici Edward Grey (1862-1933) in ornitologia e Neville Chamberlain (1869-1940) in entomologia. Francis Galton (1822-1911) rappresenta un importante esempio di consistente autofinanziamento della ricerca nel campo dell'eugenica e della biologia statistica. Lo psichiatra tedesco Alfred Ploetz (1860-1940), uno dei principali esponenti del movimento eugenico nella Germania prenazista, sostenne le proprie ricerche con fondi privati; anche l'eugenica e il controllo demografico furono finanziati con fondi privati (tab. 1).
La ricerca biologica continuò a essere sostenuta dai privati anche nel XX sec.; in Gran Bretagna, per esempio, il facoltoso botanico Redcliffe N. Salaman (1874-1955) pubblicò nel 1949 The history and social influence of the potato.
Nell'ambito della beneficenza nacquero nuove imprese collettive. Il chimico e medico Louis Pasteur (1822-1895) sfruttò la scoperta del vaccino antirabbico e poi della terapia serica antidifterica per aprire una sottoscrizione pubblica a favore del nuovo Institut Pasteur, aperto nel 1888. Il finanziamento proveniva principalmente dai privati, ma lo Stato contribuì indirettamente provvedendo alla formazione di ricercatori medici militari.
La Stazione Zoologica di Napoli rappresenta un esempio ulteriore in questo senso essendo stata fondata nel 1888 su iniziativa di Felix Anton Dohrn (1840-1909). L'Università di Jena beneficiò della Fondazione Carl Zeiss, grazie agli elevati profitti dell'industria Zeiss dovuti al professore di ottica Ernst Abbe (1840-1905). Un'altra iniziativa degna di nota fu il premio Krupp per un trattato di biologia applicata alla società; la famiglia Krupp sostenne le ricerche sul cervello, in particolare gli studi di Oskar Vogt (1870-1959). L'Università di Francoforte sul Meno riceveva anch'essa finanziamenti dai privati.
La cura delle malattie mentali era ampiamente finanziata dallo Stato tedesco, tuttavia la ricerca scientifica in campo psichiatrico si rivolgeva soprattutto alla sfera privata, come peraltro dimostra con chiarezza il caso della fondazione della Deutsche Forschungsanstalt für Psychiatrie sotto la direzione di Emil Kraepelin (1856-1926), tra i cui donatori, infatti, c'era la Loeb Foundation.
A partire dagli anni Settanta dell'Ottocento, le grandi aziende iniziarono a mostrare interesse per la sponsorizzazione della ricerca medica. Un esempio pionieristico fu la Carlsberg Foundation a opera dell'industriale danese Jacob Christian Jacobsen (1811-1887). Le aziende tedesche Hoechst e Bayer crearono dipartimenti di ricerca; la Hoechst aveva un ottimo collegamento con Paul Ehrlich (1854-1915). Emil von Behring (1854-1917) creò la Behringwerke per la produzione di sieri e vaccini; Henry Wellcome istituì i Wellcome Laboratories dove lavorò Henry H. Dale (1875-1968), futuro presidente della Royal Society e premio Nobel nel 1936 per la medicina o la fisiologia.
La fusione di pubblico e privato diede origine nel 1911 alla fondazione della KWG, le cui caratteristiche peculiari erano la ricerca pura e la sponsorizzazione industriale con i suoi istituti di biologia, riproduzione controllata delle piante ed entomologia (tab. 2).
A partire dagli anni Settanta, del secolo scorso, una serie di studi critici sollevò il problema delle fondazioni come fonti di potere. Esse esprimevano gli interessi di classe dei loro direttori, che erano generalmente reclutati nelle élite bianche anglosassoni delle industrie e delle banche. Sin dalla loro origine le fondazioni istituite da Andrew Carnegie (1835-1919) e dalla famiglia Rockefeller furono sospettate, difatti, di essere state create per conferire rispettabilità agli esponenti della classe capitalistica, in quegli stessi anni pesantemente coinvolti nelle violente repressioni delle lotte di protesta dei lavoratori.
Esse erano attive in aree di interesse strategico e commerciale per gli statunitensi, per esempio l'America Latina, la Cina e i nuovi stati indipendenti dell'Europa orientale, negli anni Venti, in grado di frenare l'espansione del comunismo. Le fondazioni, inoltre, sono state considerate come agenti dell'imperialismo, diffondendo i valori culturali e politici americani mediante le consulenze per i programmi di sanità pubblica, finalizzati alla formazione di manodopera adatta e disciplinata.
Un ulteriore approccio interpretativo è legato al fatto che, con la creazione di sistemi per la gestione professionale dell'assistenza e della sanità, le fondazioni generavano élite di esperti; gli studi di Barry Karl e Stanley Katz hanno approfondito proprio questo particolare aspetto. Inquadrati in un contesto internazionale, gli uomini delle fondazioni (nelle quali fino agli anni Sessanta, va precisato, pochi rappresentanti erano donne) avevano fiducia nelle capacità delle élite intellettuali e professionali. L'efficienza manageriale dell'amministrazione di questi organismi era, in piccolo, un modello per la gestione della società, che gli uomini chiave della loro struttura organizzativa ‒ presidenti e delegati per i programmi ‒ cercavano di riprodurre. In questo senso, i problemi medici e sociali affrontati dalle fondazioni rappresentavano uno dei luoghi di formazione privilegiati per le future classi dirigenti. Le prestigiosissime borse di studio da parte della RF promuovevano le carriere di uomini che, si sperava, sarebbero divenuti leader nei propri paesi. Lo stesso investimento nella scienza era una forma di imperialismo, poiché chi aveva una formazione scientifica poteva aspirare al controllo delle strutture istituzionali, affermando una sorta di supremazia nella società. Il comportamento umano, la salute mentale e la riproduzione erano considerati soggetti alla scienza e i grandi istituti e network di ricerca incentivarono il ruolo degli esperti per definire le norme nei diversi campi della vita pubblica e privata. Le fondazioni promossero la professionalizzazione come dinamica di modernizzazione della sanità pubblica.
La RF è divenuta un banco di prova per le interpretazioni storiografiche ma i modelli analitici possono essere applicati anche ad altre fondazioni e organizzazioni. La ristrutturazione delle agenzie sanitarie internazionali, a partire dalla Seconda guerra mondiale, è stata studiata al livello dello stato sociale nei singoli paesi, piuttosto che delle fondazioni e delle organizzazioni filantropiche, non governative e aziendali. Personaggi quali Abraham Flexner si muovevano liberamente tra diverse fondazioni, come la Carnegie e la Rockefeller. Le fondazioni agivano di concerto e, a volte, i progetti della Rockefeller venivano finanziati da organizzazioni più piccole e meno burocratiche, come per esempio il Milbank Memorial Fund (MMF) istituito nel 1905 da Elizabeth Milbank Anderson (1850-1921).
La sanità internazionale nel periodo antecedente la Prima guerra mondiale era limitata alle convenzioni e ai trattati tra le nazioni per arrestare la diffusione delle malattie contagiose. La politica governativa era volta essenzialmente a salvaguardare la salute della nazione bloccando la diffusione dall'estero di malattie infettive ed epidemiche. Lo United States Public Health Service espletò questa funzione nella stazione di immigrazione di Ellis Island, dove gli ispettori individuavano i portatori di patologie infettive. I nuovi laboratori centrali agivano come centri di ricerca nonché come direzioni strategiche per le campagne atte a contenere ed eradicare le epidemie. L'Institut Pasteur a Parigi e il Königlich Preussisches Institut für Infektionskrankheiten (Reale istituto prussiano per le malattie infettive, fondato nel 1891, diretto da Robert Koch fino al 1904 e divenuto Robert Koch Institut nel 1912) erano centri nazionali e internazionali per la ricerca e la formazione.
Nel periodo fra il 1900 e il 1914 si affermò un nuovo tipo di fondazione privata con un singolo donatore particolarmente ricco, un consiglio di amministrazione e personale esecutivo, in opposizione all'istituto di ricerca medica sostenuto da donazioni diffuse (come l'Institut Pasteur) o dallo Stato (come il Koch Institut). John D. Rockefeller sr (1839-1937) e jr (1874-1960), insieme al consigliere Frederick T. Gates (1853-1929) si entusiasmarono per la produzione dell'antitossina difterica al Pasteur e al Koch, che dimostrò tutta l'importanza dei finanziamenti a favore di istituti per la ricerca medica pura. Essi crearono nel 1901 il Rockefeller Institute for Medical Research, impiantando un modello di istituto con attrezzature d'avanguardia negli Stati Uniti; il passo successivo fu la creazione della RF nel 1913.
Con l'emergere delle spinte imperialistiche da parte della Gran Bretagna, della Francia e della Germania, le nuove potenti organizzazioni cercarono di emulare e di superare scientificamente le rivali. Gli europei al confronto con le iniziative intraprese dalla Rockefeller Sanitary Commission, che dal 1909 al 1914 intervenne per l'istruzione di massa e la partecipazione popolare, apparivano come imperialisti, militaristi e sfruttatori. La International Health Commission della RF (divenuta nel 1916 International Health Board e in seguito Division) estese le campagne contro l'anchilostomiasi ai paesi dell'America Latina e del Pacifico e, successivamente, affrontò la malaria, la febbre gialla, la framboesia e la schistosomiasi.
I rappresentanti della RF guardarono con una certa soddisfazione la sostituzione delle sfere di influenza medica britannica, francese e tedesca, considerate troppo limitate scientificamente. Dal momento che la RF poteva mantenere una certa distanza dal Dipartimento di Stato americano e dagli stati ospitanti, le sue attività apparivano puramente altruistiche; la stabilità sociale era considerata un prerequisito per i finanziamenti. Era opinione diffusa che i fondi destinati al consolidamento e all'innalzamento degli standard di ricerca e di formazione medica, piuttosto che favorire gli interessi economici nazionali o di settore, avrebbero apportato miglioramenti in tutto il mondo.
In quest'ottica la RF, quando fu creata nel 1913, legò le sue iniziative nella sanità pubblica alla Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. Flexner ha messo in evidenza come, nella medicina americana, gli standard di insegnamento non fossero uniformi, se confrontati con quelli tedeschi. Questo creò un modello americano cui si ispirarono le migliori pratiche internazionali per rimediare alle deficienze interne. La formazione professionale era fondamentale: la RF reclutò medici interessati alla ricerca e all'epidemiologia, favorendo in tal modo la sostituzione delle pratiche mediche tradizionali e arcaiche con un servizio sanitario pubblico. Gli Stati Uniti avrebbero così potuto assumere un ruolo primario a livello mondiale nella formazione medica e nell'avanzamento della pratica e della ricerca nella sanità pubblica.
La International Health Commission della RF sponsorizzò come fiore all'occhiello la Johns Hopkins School of Public Health, dove studiarono molti membri dello staff della RF nonché del personale di fondazioni di tutto il mondo.
Il China Medical Board, creato nel 1914, aprì nel 1919 il Peking Union Medical College. Come istituto che si ispirava alla Johns Hopkins, il suo staff internazionale avrebbe dovuto innalzare il livello della medicina e della sanità pubblica.
La strategia della Rockefeller arrivò a basarsi sui grandi istituti internazionali di Harvard e della Johns Hopkins e della ampliata London School of Hygiene and Tropical Medicine, come centri mondiali di formazione nella sanità pubblica. L'intento era quello di produrre classi dirigenti che avrebbero potuto influenzare le politiche sanitarie nei paesi in via di sviluppo.
La filantropia americana
Durante la Prima guerra mondiale, per arginare le epidemie e la fame, la RF e altre fondazioni si prodigarono per portare aiuto alle aree devastate del Belgio, della Francia, della Polonia e della Russia. La filantropia americana era attiva in Serbia e in Belgio e continuò ad assistere la ricostruzione dopo l'armistizio. Lo scopo non era soltanto la prevenzione delle malattie, ma anche quello di impedire un'altra guerra affrontando le radici sociali del disagio. I riformatori sanitari americani, durante la ricostruzione della Serbia liberata nel 1919, si ispirarono al testo The conduct of life (1860) di Ralph Waldo Emerson (1803-1882) con lo scopo di promuovere un programma sanitario nell'ambito di una filosofia ottimistica di fiducia nelle proprie possibilità riguardo la lotta contro la malattia, l'ignoranza e l'egoismo. Herbert Hoover (1874-1964), per fronteggiare una carestia di enormi proporzioni nell'Europa centrale e poi in Russia, indirizzò l'American Relief Agency a trasferirvi la sovrapproduzione di grano per alleviare la fame e, di conseguenza, per spegnere l'ardore rivoluzionario. Secondo l'opinione generale, occorreva evitare misure di emergenza a breve termine e sviluppare invece programmi di ricostruzione di più largo respiro, impedendo così crisi di sussistenza ed epidemie. La RF riuscì a cambiare il comportamento dall'aiuto nell'emergenza alla costruzione di sistemi sanitari basati su ospedali periferici e istituti centrali di igiene e batteriologia. Sebbene assistite dalla finanza e dalle conoscenze americane, le nuove cliniche di sanità pubblica cercarono comunque di legarsi alle realtà locali. Nella Serbia postbellica, si sviluppò un sistema di cure sanitarie primarie come parte di un programma di costruzione di una comunità, fornendo forme socializzate di sanità pubblica quale una rete di centri sanitari civili, diretti dai consigli cittadini, o zadruga, su base democratica: istruzione, aiuto reciproco e uno stile di vita sano erano considerati in questo contesto fondamentali.
John A. Kingsbury (1876-1956), delegato della Anderson, sostenne queste iniziative democratiche, sottolineando però la necessità di un'analisi statistica della loro efficacia. Kingsbury si aspettava che gli Stati Uniti e l'Europa orientale si potessero scambiare reciprocamente modelli di innovazione. Egli pensava che un aiuto filantropico per la Serbia avrebbe sensibilmente migliorato la salute della generazione corrente e di quella futura, non solo nelle località assistite ma in molte parti del mondo.
A partire dal 1921, la RF si dedicò al monitoraggio delle condizioni sanitarie in ogni paese. Alan Gregg (1900-1957) compilò molti di questi rapporti e, quando la RF iniziò a finanziare i programmi, egli diventò direttore della Divisione di scienze mediche. Una ricognizione oggettiva costituiva la condizione preliminare per formulare programmi di finanziamento, sebbene i progetti che ne conseguirono fossero poi diversi a seconda delle circostanze regionali, sociopolitiche e mediche.
Il monitoraggio precedette il periodo più creativo dell'attività statunitense di supporto alla sanità internazionale tra gli anni Venti e Trenta operata per il tramite delle fondazioni, che emersero come forza dinamica internazionale, in un momento in cui le potenze coloniali europee, Inghilterra, Francia e in particolare la Germania, erano indebolite. Nel periodo tra le due guerre, quando i fondi governativi per la ricerca medica e scientifica erano limitati, le fondazioni si sobbarcarono un enorme onere nel finanziare i programmi biomedici e di sanità pubblica, che promossero l'internazionalizzazione della ricerca medica.
Quando negli anni Venti gli Stati Uniti intrapresero una politica isolazionista, le fondazioni erano paradossalmente nel loro massimo periodo di attività, lavorando all'interno delle amministrazioni statali ed esercitando pressioni per lo sviluppo di politiche e di istituzioni sanitarie. Esse supportavano strategie multiple: ricerca in un laboratorio centrale, formazione del personale sanitario e operazioni mediche nelle zone periferiche. Tuttavia, non si accontentavano della semplice internazionalizzazione della ricerca e dei programmi di formazione medica ma consolidarono una quarta strategia intraprendendo una serie di programmi sperimentali progettati per servire da modelli di riforma sanitaria internazionale. Il belga René Sand (1877-1953), fautore della medicina sociale, sottolineò che le fondazioni americane, introducendo una politica razionale di riforma, avevano stimolato l'organizzazione sanitaria in tutto il mondo. Le fondazioni sostenevano che più elevati livelli di conoscenze richiedessero una infrastruttura razionale di agenzie sanitarie centrali e locali per essere efficaci nel migliorare la salute. Ciò portò a una visione di medicina preventiva e sociale, che pose le fondazioni al di fuori della pratica medica privata. I riformatori e i rappresentanti dei programmi condannavano la sanità privata come inefficiente e iniqua nell'affrontare i bisogni sanitari delle popolazioni. A questo proposito la RF osservò sistematicamente le condizioni di sanità pubblica su base globale, anche se fu molto selettiva nei suoi finanziamenti. In Europa, i suoi rappresentati erano strettamente legati ai dipartimenti di sanità in Francia e nei nuovi Stati dell'Europa centrale, Cecoslovacchia e Polonia. Il caso della Germania mostra come diverse sezioni della RF agissero con differenti strategie. Essa, dopo la Prima guerra mondiale, diede inizio in Germania a un programma speciale di assistenza alle scienze mediche, ma la International Health Division preferì non parteciparvi, perché riteneva che il sistema sanitario tedesco dipendesse eccessivamente dalle scienze di laboratorio. La RF tentò anche di soppiantare l'influenza medica tedesca in nazioni quali la Bulgaria e la Grecia, intervenendo su larga scala nelle nuove nazioni dell'Europa centrale, in particolare la Polonia, l'Ungheria e la Cecoslovacchia, sperando che queste avrebbero potuto funzionare come modelli di democrazia sanitaria da imitare.
Le fondazioni guidarono e finanziarono la League of Nations Health Organisation, in un momento in cui era guardato con sospetto un approccio internazionale. L'International Health Board aiutò a creare scuole sanitarie in almeno 16 nazioni, che andavano dal Brasile alla Jugoslavia. In Italia, la RF supportò la Stazione sperimentale antimalarica di Roma dal 1924 al 1935, contribuì finanziariamente alla fondazione dell'Istituto Superiore di Sanità e, dopo la Seconda guerra mondiale, sostenne l'eradicazione della malaria in Sardegna, quando divennero evidenti i limiti del DDT.
Attualmente, la gran parte delle analisi si è concentrata sulla RF, senza considerare la sua azione coordinata con altre fondazioni, in particolare il Milbank, la Commonwealth Foundation e le fondazioni Carnegie. Un istituto Carnegie sostenne per un decennio l'Eugenics Record Office di Cold Spring Harbor, mentre un altro si dedicò alla diffusione degli ideali pacifisti, pubblicando valutazioni sulla salute durante la Prima guerra mondiale. Frederick Keppel (1875-1943), presidente della Carnegie Corporation di New York, aveva una visione internazionale e, aggirando notevoli ostacoli burocratici, riuscì a finanziare programmi in Africa meridionale e orientale. La Commonwealth Foundation (fondata nel 1918) limitò i finanziamenti internazionali all'igiene mentale e all'assistenza infantile e ospedaliera.
Nel periodo tra le due guerre, l'investimento governativo nella ricerca era basso e le amministrazioni statali venivano meno ai loro obblighi per le cure sanitarie: crescevano quindi le aspettative per il sostegno da parte delle fondazioni. Queste non erano vincolate all'autorità governativa e avevano, perciò, una maggiore libertà di innovazione; speravano che i programmi per la creazione di una comunità sanitaria modello si sarebbero moltiplicati a livello nazionale e internazionale.
Città, paesi e comunità rurali selezionati degli Stati Uniti divennero laboratori di riforma sanitaria, adottando tecniche sperimentali avanzate nelle scienze mediche e sociali. Le nuove scuole di sanità pubblica presso la Johns Hopkins e le università di Harvard e Yale combinavano problemi organizzativi, educazione sanitaria e l'aspetto pratico delle tecnologie sanitarie con una ricerca di laboratorio molto avanzata sui vaccini e sugli agenti patogeni. Gli esperti sanitari americani erano interessati sia a seguire le cure primarie e i provvedimenti sanitari di base per intere comunità e regioni sia alle campagne scientificamente fondate centrate su un singolo problema. Le fondazioni americane erano convinte che, associando le innovazioni scientifiche alle prescrizioni per uno stile di vita riformato dal punto di vista igienico, si sarebbero raggiunti risultati superiori a quelli dell'Institut Pasteur e della batteriologia tedesca. Le campagne contro le singole patologie dell'International Health Board sotto la direzione di Wickliffe Rose furono poi considerate troppo limitate. Un approccio più sintetico guardava ai controlli, alle metodologie statistiche e alle questioni organizzative; lo scopo era quello di misurare, controllare e ridurre scientificamente l'incidenza della mortalità e delle malattie investendo nella sanità e nel miglioramento del livello culturale delle persone. Le fondazioni commissionarono studi epidemiologici sulle cause di morbilità e di morte nelle comunità americane e, quindi, diffusero questo tipo di risultati in tutto il mondo.
Analizzando i sistemi sanitari d'oltreoceano, i rappresentanti delle fondazioni espressero scetticismo sul tipo di approccio medico al mantenimento della salute volto, non tanto all'aumento di ospedali, sanatori e professionisti medici, quanto alla creazione di una sorveglianza medica sul cibo, l'acqua e le fognature, e sulla diffusione di norme igieniche comportamentali per prevenire la diffusione degli agenti patogeni. Tuttavia, i rappresentanti delle fondazioni dovevano anche tenere conto delle esigenze degli amministratori, che erano spesso più preoccupati della proprietà e degli interessi economici di specifici settori della società.
Internazionalismo delle fondazioni
Durante gli anni Trenta, negli Stati Uniti mancava un ministero della Sanità federale (creato in gran parte degli stati europei dopo la Prima guerra mondiale), non esistevano le assicurazioni sulle malattie e una medicina sociale; la sanità pubblica e le cure primarie erano quindi in un periodo di stasi. È necessario sottolineare che il lavoro sui nuovi standard sanitari internazionali non comprendeva soltanto le innovazioni tecniche sugli standard biologici per i vaccini, la chemioterapia (come il Salvarsan per la sifilide) e le vitamine, ma aveva lo scopo più generale di valutare e confrontare lo stato di salute delle comunità. I diversi modelli di organizzazione volontaria e di esperti erano combinati negli esperimenti sanitari comunitari. L'MMF ebbe un ruolo significativo per la pianificazione strategica sanitaria su base internazionale. Gli sforzi per stabilire standard comuni aggiungono non soltanto una dimensione significativa agli studi sulla sanità internazionale, ma consentono di evidenziare un punto importante riguardo la funzione svolta dalle fondazioni statunitensi nel più vasto mondo della sanità internazionale. I rappresentanti dei programmi e una nuova comunità di esperti sanitari consideravano i governi restrittivi e rigidi, ostili al rinnovamento nella sanità internazionale e spesso risentiti per l'impegno della Lega delle Nazioni nel promuovere misure sanitarie.
La RF supportò la Lega delle Nazioni conferendole la libertà di migliorare gli standard sanitari internazionali e di valutare l'incidenza sulla medicina di alimentazione, alloggio e occupazione inadeguati. I rappresentanti governativi guardavano con preoccupazione alle misure internazionali sulle malattie e sulla malnutrizione, che avrebbero messo in evidenza il grado di privazione sociale, come era stato per la Gran Bretagna durante la Depressione, quando gli scienziati lavoravano con l'International Labour Organisation e la commissione sugli standard nutrizionali della Lega delle Nazioni. In termini di politica sociale, i rappresentanti dei programmi e alcuni esperti di sanità pubblica ritenevano troppo costose la socializzazione dei servizi sanitari e l'assicurazione medica obbligatoria. Queste considerazioni diedero forma a iniziative per trasferire e raffinare i programmi sperimentali nella sanità comunitaria.
In diversi modi, le fondazioni erano il risultato del loro capitale umano suddiviso tra rappresentanti ufficiali e personale impegnato, invece, direttamente sul campo. Si possono identificare due ordini di interazione: in primo luogo, le relazioni creative ma casuali tra i donatori e i loro consiglieri e, secondariamente, i rapporti tra i supervisori dei diversi programmi e chi beneficiava dei finanziamenti, fossero individui o istituzioni. Il secondo ordine, sviluppatosi in seguito alla stabilità delle fondazioni, anche se più ripetitivo e burocratico, rendeva tuttavia possibile l'avanzamento in settori specifici di attività, quando un rappresentante della fondazione identificava gli studiosi più innovativi e personalità professionalmente affermate. Rose utilizzò un metodo basato su un'organizzazione impostata dall'alto verso il basso: agire correttamente nel centro avrebbe sicuramente avuto effetto sulle periferie. Altri, invece, tendevano maggiormente all'interazione, avendo come priorità la comunione tra le varie componenti, in modo da ottenere un organismo che producesse sanità. Qui il ruolo dinamico e innovativo di Gregg per la RF e una serie di figure creative all'interno del Milbank ‒ in particolare, Kingsbury, il medico statistico Edgar Sydenstricker e l'esperto di nutrizione e problemi abitativi Frank Boudreau ‒ meritano attenzione. I consiglieri accademici e i rappresentanti dei programmi si sono molto adoperati per sostenere l'internazionalismo in termini di creazione di politiche e di implementazione dei programmi. Il Milbank e la RF supportarono l'esperimento Ting Hsien sulla sanità nelle migrazioni di massa in Cina, considerandolo come la logica estensione dei motivi sottesi alle unità sanitarie dimostrative già sperimentate a New York. Le fondazioni consideravano le dimostrazioni come 'laboratori' in cui potevano essere formulati i principî da applicare all'intera nazione.
L'importanza del sostegno governativo e militare alla scienza ha modificato il panorama dopo la Seconda guerra mondiale. Dopo il 1951, la RF pose termine all'International Health Division. A livello internazionale, la World Health Organisation (WHO), la United Nations Educational Scientifical and Cultural Organization (UNESCO, inizialmente diretta dal biologo Julian Huxley insieme allo storico della scienza della Cina Joseph Needham come assistente) dimostrarono l'importanza delle organizzazioni intergovernative. La United Nations Relief and Rehabilitation Administration (UNRRA) sperimentò la produzione farmaceutica e la distribuzione con il suo impianto di Roma. A questo proposito, anche l'Unione Europea ha intrapreso numerose iniziative nell'ambito della ricerca.
I grandi fondi privati, comunque, hanno mantenuto una forza considerevole. Ci sono due modelli di filantropia: il primo è rappresentato dalle molteplici organizzazioni private, come quelle attive in Gran Bretagna nella ricerca sul cancro e la March of Dimes negli Stati Uniti; mentre il secondo è supportato dalle grandi aziende, come nel il caso del Wellcome Trust che, a partire dagli anni Settanta, ha contribuito alla ricerca sul genoma.
Si può concludere che il pubblico e il privato negli ultimi decenni hanno continuato a coesistere pur trovando una serie di nuove forme di complementarietà e di alleanze.