LAPARATOMIA o Laparotomia

LAPARATOMIA o Laparotomia (dal gr. λαπάρα "fianco" e τομή "incisione")

È l'apertura della cavità addominale a scopo operativo. Quando i chirurghi operavano quasi esclusivamente sullo stomaco o per l'asportazione di cisti ovariche, si usavano anche i nomi di gastrotomia e di ovariotomia, ora del tutto abbandonati. Il nome, forse più esatto, di celiotomia (dal gr. κοιλία "ventre" e τομή "incisione") non è entrato nell'uso comune.

La laparatomia può essere eseguita con incisioni molto varie. Allorché l'apertura dell'addome si fa in corrispondenza della linea alba, si parla di laparatomia mediana; la laparatomia paramediana è una varietà della precedente, nella quale l'incisione longitudinale è eseguita in tutta vicinanza della linea mediana. Allorché l'incisione è fatta in corrispondenza del margine laterale del retto, o più in fuori, si parla di laparatomia laterale. Si può anche indicare la laparatomia con i nomi delle regioni topografiche addominali, cioè laparatomia ipocondriaca destra o sinistra, epigastrica, mesogastrica, ipogastrica, iliaca, lombare, ecc. Qualora poi si passi attraverso la vagina, si parla di laparatomia vaginale; se s'attraversa il torace, si parla di laparatomia transpleurale o transtoracica.

Anche la direzione del taglio laparatomico può essere segnalata con i termini di laparatomia obliqua, oppure trasversale o longitudinale. Le diverse incisioni sono indicate dalla sede e dalla natura dei morbi, ma per la stessa indicazione sono state consigliate, o si possono di volta in volta ritenere più convenienti, incisioni assai diverse. Così, p. es., per operare sull'appendice sono state proposte incisioni oblique più o meno vicine alla piega inguinale o al margine del retto, quali le incisioni di Mikulicz, di Senn, di Jalaguier, di Barker, di Kocher, di Schlange, di Sonnenburg, di Mac Burney, ecc., o incisioni trasversali, come quella di Lanz. Per operare sulle vie biliari si sono proposte incisioni paracostali, come quelle di Courvoisier e di Kocher, ondulate, come quella di Kehr, pararettali, come quella di Langenbech, mediane longitudinali leggermente curve, come quella di Donati, ecc. Gli esempî potrebbero essere moltiplicati.

A seconda poi dello scopo che la laparatomia si prefigge o raggiunge, si parla di laparatomia esplorativa o di laparatomia curativa. Nel primo caso, il chirurgo si limita a esplorare la lesione e non procede a interventi terapeutici, in quanto essa appare chirurgicamente non dominabile; nell'altro caso, invece, con la laparatomia si raggiunge lo scopo, non solo di riconoscere la lesione, ma anche di curarla.

Con i metodi moderni dell'asepsi operatoria, la quale però, operando su visceri cavi, non può essere conservata durante l'operazione in modo perfetto, il pericolo d'infezioni peritoneali è di gran lunga diminuito in confronto di un tempo e quasi si può dire di fatto abolito. Però a ogni intervento laparatomico il peritoneo reagisce con la produzione di aderenze più o meno estese, che si formano fra sierosa e sierosa, o fra sierosa e altri tessuti, p. es., superficie cruente, e possono essere molto tenaci, intime, oppure lasse, velamentose. Le aderenze possono costituirsi anche in conseguenza soltanto dello stimolo meccanico traumatico sulla sierosa peritoneale, ma soprattutto assumono importanza allorché si sia avuta una più o meno estesa formazione e successiva organizzazione di essudati in conseguenza d'infezioni della sierosa. Per prevenire la formazione di aderenze, oltre all'asepsi operatoria, è necessario che il chirurgo curi la ricostruzione chirurgica della sierosa, rivestendo accuratamente ogni superficie cruenta, e riduca al minimo le manovre operatorie e i contatti anche di compresse, oltre che di mani e strumenti, con la sierosa peritoneale.

Non sempre tuttavia si può curare in modo perfetto l'emostasi, come p. es. in operazioni sul fegato, sugli annessi uterini, su visceri notevolmente infiammati, ecc., né si possono evitare sempre gli spazî morti o comunque superficie speritoneizzate; plastiche o trapianti, come sono state proposte, con lembi staccati di omento, con lembi di peritoneo parietale, ecc., non sono sempre attuabili, né utili. D'altra parte vi sono casi, nei quali l'intervento laparatomico trova la sua indicazione in infezioni settiche, spesso suppurative (peritoniti circoscritte o diffuse). In tutti questi casi l'operazione laparatomica non può essere conclusa con ricostituzione della parete addominale mediante sutura strato per strato; è invece indicato in questi casi lasciare aperta la cavità peritoneale per un tratto più o meno esteso, istituendo il drenaggio, il quale ha lo scopo di condurre all'esterno le secrezioni patologiche o assicurare per compressione l'emostasi.

Il drenaggio si effettua con tubi di gomma o di vetro oppure con garze (tipica a questo riguardo la cosiddetta saccoccia di Mikulicz) e viene poi, a distanza di tempo maggiore o minore, rimosso in tutto o in parte e rinnovato in proporzioni sempre più ridotte, finché s'ottiene la cicatrizzazione della ferita per seconda intenzione.

Prima di procedere alla laparatomia è necessario avere ben preparato l'operando, sia per quello che riguarda le condizioni dei visceri più importanti (cuore, fegato, reni, ecc.), sia per quello che riguarda gli apparati sui quali si deve intervenire. La somministrazione pre-operatoria, p. es. del purgante, può essere ora indicata, ora invece assolutamente controindicata.

La cute dell'addome non soltanto nella sede dell'incisione, ma anche all'intorno, deve essere accuratamente rasata e disinfettata. Oggi si usa, ove è possibile, praticare la pulizia con etere e alcool, seguita da una medicazione protettiva asettica, il giorno precedente l'operazione. Prima dell'atto operativo la cute viene soffregata con un batuffolo imbevuto di tintura di iodio diluita o di alcool picrico, operando così a secco. È anche necessaria una buona preparazione dell'ambiente operatorio, affinché la temperatura sia tale da impedire raffreddamenti della cavità peritoneale. L'operazione poi viene eseguita dando all'operando posizioni diverse a seconda degl'interventi: mentre in molti casi l'operazione può essere fatta ad ammalato disteso orizzontalmente sul letto in posizione supina, altre volte occorre collocare sotto il dorso o i lombi dei rialzi (cuscini), che permettano di fare sporgere e rendere più evidente la parte da operare, come, p. es., nelle operazioni sul fegato o sullo stomaco; oppure, come nelle operazioni sul bacino, è opportuna la posizione inversa, o posizione del Trendelenburg, che dovrebbe essere più propriamente detta di Rolando. Altre volte occorre invece operare essendo il paziente inclinato su un fianco o anche a testa più elevata del bacino.

La scelta dell'incisione, oltre che essere in rapporto con la natura e la sede della malattia, deve anche tener conto delle condizioni anatomiche della parete addominale da incidere. Devono pertanto incontrare maggior favore quelle incisioni che sono meno lesive dell'integrità anatomica dei muscoli e dei nervi, come, p. es., le incisioni mediane o paramediane, certe incisioni oblique o trasversali, a seconda delle regioni. L'incisione deve anche tener conto delle possibilità di una buona ricostruzione della parete stessa. Così, p. es., alcune incisioni, fatte attraverso la guaina del retto, non si fanno attraversare il muscolo, ma permettono che questo sia semplicemente spostato, in guisa che al momento della ricostruzione il ventre muscolare venga a interporsi fra le linee di sutura della guaina posteriore e della guaina anteriore. L'incidere i tessuti su piani diversi può dunque avere una notevole importanza dal punto di vista ricostruttivo, indipendentemente dalla direzione dell'incisione cutanea.

Un altro avvertimento riguarda la lunghezza dell'incisione, che deve essere sempre proporzionata allo scopo da raggiungere, poiché, se le incisioni troppo piccole possono non permettere di rendersi conto esatto delle lesioni e offrire anche difficoltà a operare in profondità, d'altro lato le incisioni troppo ampie hanno l'inconveniente di esporre i visceri più del necessario e di portare a cicatrici che potrebbero forse essere in parte risparmiate. Notevoli precauzioni esige l'apertura del peritoneo nei casi in cui si sospettino aderenze fra pareti addominali e visceri, oppure nei casi in cui vi sia un notevole meteorismo.

Aperta la cavità addominale, in molti casi è utile, talora anzi è indispensabile, l'applicazione di divaricatori, dei quali si sono costruiti numerosi modelli, allo scopo di mettere bene in luce il campo operativo. In varî casi, come del resto molte volte anche allorché l'uso del divaricatore non si ritiene necessario, occorre proteggere la cavità addominale e i visceri in essa contenuti, sui quali non si opera, mediante compresse asettiche.

Compiuto l'intervento, e prima di richiudere la parete, deve essere rigorosamente eseguita la detersione del campo operativo, e ci si deve assicurare che nessun corpo estraneo, quali compresse o strumenti, sia rimasto nell'interno della cavità. Quindi si passa alla chiusura della cavità stessa. Allorché la chiusura è fatta completamente, si parla di sutura completa, altrimenti di sutura incompleta, con drenaggio. La sutura può essere fatta a un piano solo (sutura in massa) o, com'è più opportuno, a più piani. In generale si usano due piani di sutura, oppure tre, e cioè una sutura peritoneo-muscolo-aponeurotica e una sutura cutanea, oppure una sutura peritoneale e un piano muscolo-aponeurotico-cutaneo, oppure un piano peritoneale, uno muscolo-aponeurotico e uno cutaneo. In casi di necessità si possono poi anche eseguire plastiche della parete a scopo di rafforzamento. Anche il materiale di sutura può variare, e più precisamente per le suture profonde può essere usato materiale assorbibile (catgut) oppure no (seta, lino).

Una grande importanza ha il trattamento consecutivo, che varia naturalmente a seconda del tipo e della gravità dell'operazione fatta, e che deve tener conto delle condizioni generali, oltre che di quelle locali. L'alimentazione dopo la laparatomia, anche quando non siano stati aperti visceri cavi, assume sempre grande importanza; l'evitare, per quanto possibile, vomiti postoperatorî, per il che ha anche grande importanza l'operare con anestesia locale oppure con anestesia lombare piuttosto che con anestesia generale, il mitigare o sopprimere il dolore postoperatorio, il curare la buona ventilazione polmonare sono tutti mezzi che tendono ad assicurare il successo dell'operazione. Le complicazioni postlaparatomiche possono essere mitigate o vinte con opportuni trattamenti, e molte volte anche prevenute: tali le peritoniti, le complicazioni broncopolmonari, i collassi postoperatorî, le paresi intestinali, ecc. L'uso di rimedî, quali le fleboclisi glucosate, le ipodermoclisi, i cardiotonici, ecc., è spesse volte opportuno.

Dopo la laparatomia, la tendenza odierna è piuttosto quella di concedere al malato di alzarsi relativamente presto; così pure è oggi ritenuta non necessaria, spesso anzi inopportuna, la completa immobilità postoperatoria. Certi casi, fortunatamente non frequenti, di tromboflebiti postoperatorie, di embolie, ecc., hanno consigliato a consentire i movimenti attivi degli arti inferiori, il decubito a tronco elevato, gli esercizî respiratorî, ecc., che possono favorire la ventilazione polmonare e prevenire complicazioni a carico dell'apparato respiratorio.