Lussazione

Lussazione

Con il termine lussazione (derivato dal latino luxus, "andato fuori posto, slogato") si intende uno spostamento reciproco persistente dei capi articolari. La lussazione viene distinta in completa, allorché la perdita dei rapporti è totale, o incompleta, se è mantenuto un rapporto di contatto tra le due superfici articolari. La classificazione delle lussazioni può essere effettuata in base all'eziologia, per cui si hanno lussazioni traumatiche, congenite e patologiche.

Lussazioni traumatiche

Le lussazioni traumatiche, caratteristiche dell'età adulta, sono causate da un traumatismo esterno, che agisce su un'articolazione sana con un meccanismo per lo più indiretto. Nel bambino, la lussazione è un evento raro e imputabile soltanto a un trauma violento, poiché la maggiore elasticità della capsula e dei legamenti prevengono la dislocazione permanente dei capi articolari. Nell'anziano, invece, per la presenza di una fisiologica osteoporosi senile, un traumatismo esterno è più frequentemente causa di una frattura che di una lussazione. Nella maggioranza dei casi, nelle lussazioni traumatiche l'integrità della cute è conservata (lussazione sottocutanea), ma in alcune evenienze, per la particolare violenza del trauma, possono determinarsi lacerazioni dei tessuti molli con esposizione dei capi articolari (lussazione esposta). Nelle lussazioni traumatiche si possono avere diversi quadri anatomopatologici: 1) distensione della capsula articolare senza interruzione della sua continuità; 2) disinserzione della capsula in corrispondenza delle sue connessioni con i capi articolari; 3) lacerazione della capsula, con formazione di una breccia capsulare, attraverso cui fuoriesce uno dei due capi articolari.

In aggiunta a quelle propriamente capsulari sopra citate, si associano lesioni a carico delle strutture muscolotendinee (rotture muscolari o disinserzioni tendinee), o delle superfici cartilaginee (contusioni, fissurazioni superficiali). Talora, un trauma particolarmente violento determina, nei casi più lievi, un distacco parcellare oppure, in quelli più gravi, anche una frattura di una delle due estremità ossee, dando luogo a una frattura-lussazione, il cui trattamento può essere solo chirurgico, essendo impossibile ottenere altrimenti una riduzione della lussazione. Le lesioni vascolari sono un'evenienza rara; sono rappresentate frequentemente da contusioni, oppure compressioni delle pareti vasali da parte di un capo articolare dislocato. Più frequenti sono invece le lesioni nervose, poiché tali strutture sono più vulnerabili ai traumi compressivi o di stiramento.

La sintomatologia soggettiva delle lussazioni traumatiche è caratterizzata dal dolore, che, all'inizio di notevole entità, tende a divenire più sordo con il passare del tempo, oltre che da impotenza funzionale dell'arto interessato. La sintomatologia obiettiva presenta una deformazione del profilo osseo a causa della maggiore sporgenza dei tratti ossei. Tali alterazioni sono mascherate nelle fasi successive dalla presenza dell'edema dei tessuti periarticolari e dal versamento emorragico. La riduzione della funzionalità dell'articolazione, attiva e passiva, e la contrattura muscolare antalgica rappresentano gli ulteriori reperti obiettivi. L'esame radiografico, eseguito sempre nelle due proiezioni ortogonali, ha importanza dirimente nella diagnostica delle lussazioni traumatiche. Ulteriori accertamenti diagnostici (TAC, tomografia assiale computerizzata, o RMN, risonanza magnetica nucleare, angiografia, esame elettromiografico) sono indicati solo per l'accertamento di lesioni associate. Il trattamento delle lussazioni traumatiche deve mirare alla riduzione anatomica dello spostamento tra i capi articolari, che può essere ottenuta con manovre opportune ed eccezionalmente con un intervento chirurgico. La riduzione incruenta deve avvenire precocemente e possibilmente entro le prime 24 ore, ed essere eseguita preferibilmente in anestesia generale, regionale o locale, secondo le condizioni cliniche del paziente. Il principio applicato nella riduzione di una lussazione traumatica è comune a ogni tipo di lussazione: consiste essenzialmente nell'esecuzione di movimenti dell'estremità lussata, in modo tale che questa compia in direzione inversa il percorso seguito durante l'insorgenza della lussazione. Sono state pertanto descritte molteplici manovre riduttive, che variano secondo il distretto anatomico interessato. Nei casi in cui i tentativi incruenti non risultino efficaci, la lussazione traumatica è definita irriducibile, e la riduzione può essere ottenuta solo ricorrendo a un intervento chirurgico. Dopo aver eliminato le cause che impediscono la riduzione, di norma rappresentate da un'interposizione muscolare, si esegue la riduzione sotto controllo visivo e la breccia capsulare viene suturata. Le complicazioni precoci sono rappresentate dall'associazione di lesioni a carico di altre strutture anatomiche, mentre tra le tardive devono essere annoverate instabilità e rigidità articolari, calcificazioni pararticolari, necrosi asettica e artrosi. L'instabilità articolare, dovuta alla mancata guarigione della capsula e dei legamenti e al conseguente mancato ripristino dell'integrità anatomica, è caratterizzata da ripetuti episodi di lussazioni o di distorsioni recidivanti (v. oltre). Aderenze intrarticolari o la fibrosi dei tessuti capsulari e muscolotendinei sono i fattori patogenetici responsabili della rigidità articolare. Anche le calcificazioni dei tessuti capsulari, per metaplasia calcifica post-traumatica, portano a una riduzione del movimento articolare. La necrosi asettica, complicazione esclusiva della lussazione traumatica dell'anca, è imputabile alla rottura traumatica delle arterie capsulari, che da sole assicurano la nutrizione dell'epifisi. I fenomeni necrotici dell'osso subcondrale, che si manifestano anche a distanza di tempo dall'evento traumatico, sono responsabili di gravi alterazioni dell'epifisi articolare, alle quali segue inevitabilmente un quadro di grave artrosi deformante.

Fra le lussazioni traumatiche si distinguono, inoltre, le forme inveterate e quelle abituali o recidivanti.

a) Lussazioni inveterate

Allorché sia trascorso un periodo di tempo, più o meno lungo, dal momento dell'evento traumatico al momento della diagnosi, le lussazioni vengono definite inveterate. Una lussazione viene considerata inveterata in funzione sia del tempo trascorso dal momento del trauma, sia della rapidità con la quale avvenga la cicatrizzazione spontanea dei tessuti capsulari. In alcune articolazioni, quali la spalla, è possibile tentare una riduzione incruenta anche dopo 3-4 settimane dal trauma, mentre già dopo solo 7 giorni una lussazione dell'anca è considerata inveterata e irriducibile. Nelle lussazioni traumatiche inveterate, le alterazioni anatomopatologiche sono caratterizzate da fibrosi dei tessuti capsulari e pericapsulari, mentre la cavità articolare vuota viene progressivamente colmata da tessuto connettivo. I processi di cicatrizzazione delle lesioni capsulari che si sono andati formando impediscono una riduzione incruenta, che può pertanto avvenire solo ricorrendo a intervento chirurgico. Nei casi in cui sia trascorso un notevole periodo di tempo, compaiono manifestazioni degenerative e atrofiche dei capi articolari, tali da rendere impossibile anche la riduzione chirurgica, avendo le superfici articolari perso ogni congruenza. In tali evenienze l'unico trattamento possibile può essere la protesizzazione articolare. Le lussazioni traumatiche inveterate sono caratterizzate da scarso dolore e lieve contrattura antalgica, ma da una più marcata deformazione del profilo osseo causata dall'atrofia muscolare e dalla regressione dell'edema post-traumatico. L'esame radiografico nelle due proiezioni ortogonali consente di porre una corretta diagnosi e gli ulteriori esami strumentali, quali TAC e RMN, sono di fondamentale importanza per stabilire le possibilità chirurgiche di riduzione.

b) Lussazioni abituali o recidivanti

Le lussazioni abituali o recidivanti sono caratterizzate dal ripetersi di episodi di lussazione con frequenza e facilità sempre maggiori e a seguito di traumi di intensità sempre più modesta. In alcuni casi, la lussazione può essere riprodotta e ridotta dal paziente stesso con opportuni movimenti (lussazione volontaria). La lussazione abituale si riscontra frequentemente nelle articolazioni dotate di minor stabilità ossea, quali la spalla, l'articolazione temporomandibolare o la femororotulea. Talora è possibile l'instaurarsi di un tipico quadro di lussazione abituale anche senza un episodio traumatico iniziale di notevole forza. In tali evenienze, una displasia ossea di uno o ambedue i capi articolari e anche una patologica iperlassità legamentosa possono costituire fattori primari predisponenti. Il quadro anatomopatologico della lussazione abituale è variabile. In alcuni casi la capsula e i legamenti possono apparire distesi e apparentemente senza interruzioni, mentre in altri la capsula presenta la persistenza di una breccia capsulare o di un distacco dei legamenti dalla superficie ossea, verificatisi all'atto dell'evento primitivo. Nelle lussazioni abituali, la sintomatologia dolorosa è notevolmente ridotta e mancano i fenomeni traumatici di tumefazione e contrattura antalgica, mentre sono più evidenti i segni clinici e strumentali di una marcata instabilità del distretto articolare interessato. Gli accertamenti strumentali (radiografia, esame TAC e RMN) consentono di evidenziare i fattori ossei predisponenti di una lussazione abituale.

Lussazioni congenite

Sono definite congenite quelle lussazioni, in genere causate da malformazioni dei capi articolari, che si manifestano alla nascita o in epoca neonatale. La più nota tra le lussazioni congenite è quella dell'anca, ma anche altri distretti possono essere interessati (ginocchio, gomito e più raramente spalla). La causa primitiva di una lussazione congenita è ancora sconosciuta; numerose sono state le teorie formulate. Il fattore genetico sembra rivestire un ruolo importante e un'incidenza familiare è stata riportata nel 20-30% dei casi. La trasmissione è probabilmente di tipo autosomico dominante (v. genetiche, malattie). Altri studi avrebbero però evidenziato l'importanza di fattori quali, per es., una patologica lassità capsulare, malposizioni nella vita intrauterina, alterazioni o contratture muscolari. Spesso le lussazioni congenite sono accompagnate da altre anomalie congenite a carico di organi viscerali. Talora, è possibile riscontrare la presenza di una lussazione congenita in più distretti articolari (anca e ginocchio, ginocchio e gomito) e ancor più frequente è l'associazione di un piede torto congenito, nella sua varietà talo-valgo, alle varie forme di lussazioni congenite.

Lussazioni patologiche

Le lussazioni patologiche comprendono tutte quelle forme di alterazioni dei rapporti articolari causate da malattie, acute o croniche, intra- o extrarticolari. Il distretto articolare prevalentemente interessato nelle lussazioni patologiche è l'anca, seguita per frequenza dal ginocchio. Tra le cause articolari si devono annoverare principalmente le malattie della membrana sinoviale (osteoartrite da piogeno, pneumococco o micobatterio), da neoplasia intrarticolare, o da lesione neurogena (artropatia siringomielica). Le lussazioni patologiche da causa extrarticolare sono la complicanza provocata da alcune affezioni neurologiche (poliomielite, spina bifida), o neuromuscolari (paralisi spastica, miopatia primitiva). La lussazione patologica può avvenire per la progressiva dislocazione causata dalla crescita intrarticolare di un tessuto patologico, per la contrattura o paralisi di più muscoli, oppure infine, per la deformazione di uno o ambedue i capi articolari. Nelle forme infiammatorie, i capi articolari possono andare incontro a turbe trofiche tali da causare la completa osteolisi di un capo articolare. Nelle forme neurogene infantili, le alterazioni statiche e dinamiche dell'articolazione producono modificazioni anatomiche della forma dei capi articolari che divengono progressivamente incongruenti. Nelle lussazioni patologiche, la riduzione cruenta della lussazione è un intervento inefficace quando si è in presenza di gravi deformità ossee, di retrazioni muscolari o di iperlassità capsulare. In funzione della malattia articolare alla base della lussazione patologica si possono indicare interventi di osteotomia correttiva, di artrodesi o artroprotesi.

Bibliografia

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