INFETTIVE, MALATTIE
INFETTIVE, MALATTIE
. Negli ultimi vent'anni si sono verificati notevoli progressi nella conoscenza sull'eziologia, la patogenesi, la terapia e la profilassi delle malattie infettive. Per quanto concerne le malattie da virus (v. virosi in questa App.), mentre la poliomielite ha potuto essere eradicata in tutti i paesi in cui è stata attuata la vaccinazione di massa (v. igiene, in questa App.), altri enterovirus hanno fatto la loro comparsa sulla scena. Tra essi i virus Coxsackie (in un primo tempo ritenuti patogeni solo per topini e criceti neonati), capaci di determinare nell'uomo l'angina pseudoerpetica (faringite eritematosa con presenza di vescicole a capocchia di spillo sulle tonsille, velopendulo e palato molle, accompagnata da febbre e vivo dolore alle fauci), la mialgia epidemica (o pleurodinia o malattia di Bornholm, caratterizzata da febbre e dolore violento alla base del torace o in sede addominale, oppure alla muscolatura di un arto) e anche forme di neurassite (meningite sierosa, meningite mialgica, poliradicoloneurite, ecc.); e i virus ECHO (enteric cytopathogenic human orphans, chiamati "orfani" perché "in cerca di malattia"), non patogeni per gli animali di laboratorio, ma dotati solo di effetto citopatico nelle culture di tessuti, virus rivelatisi in seguito capaci di determinare nell'uomo enteriti, malattie esantematiche, similmorbillose o purpuriche e nevrassiti (tra esse la epidemia di nevrassite marchigiana, da virus ECHO 9).
Tra i virus "respiratori", responsabili di malattie acute a carico dell'apparato respiratorio, accanto ai mixovirus influenzali (A,B,C) da tempo conosciuti, e capaci tuttora di determinare (specie il virus A) delle pandemie, a causa delle modificazioni della struttura antigenica che trova impreparata dal punto di vista immunitario la maggior parte della popolazione, sono stati tra l'altro idenficati i Rhinovirus (virus del raffreddore comune) coltivabili in culture di tessuti a temperatura di 33 °C, e comprendenti numerosi tipi; i paramixovirus (4 tipi) responsabili (soprattutto il tipo 2, detto anche virus CA o crup associated) di laringiti stenosanti ostruttive di tipo simildifterico (in cui peraltro la stenosi non è dovuta, come nella difterite, alla presenza di pseudomembrane, bensì all'edema infiammatorio della mucosa, alla presenza di essudato vischioso e all'eventuale spasmo laringeo riflesso); i virus RS (respiratori sinciziali, così denominati per la loro proprietà di deteminare nelle culture di tessuti formazione di sincizi) che rappresentano la causa più importante della "bronchiolite " o "bronchite capillare" nel bambino piccolo, mentre determinano nell'adulto soltanto forme di banale rinite; infine gli Adenovirus (che a differenza di tutti i virus precedentemente elencati sono virus a DNA e non a RNA: v. virus, in questa App.), isolati accidentalmente da tessuto linfoadenoideo umano, ritenuti capaci di provocare varie affezioni respiratorie: dall'adenoidite-faringite-congiuntivite associate (che ha valso loro la denominazione di virus APC), alla tonsillite essudativa (simil-streptococcica), al cosiddetto "raffreddore grave", a quella che un tempo era chiamata "malattia respiratoria indifferenziata", forma per così dire di transizione fra il raffreddore comune e la malattia influenzale. Va ricordato a questo proposito che, se esiste una certa correlazione clinico-eziologica nel senso di una predilezione dei singoli virus per i diversi tratti dell'albero respiratorio (Rhinovirus → mucosa nasale; Adenovirus → mucosa adenofaringea; paramixovirus → laringe; virus influenzali → mucosa tracheobronchiale; virus RS → bronchioli), non mancano eccezioni, potendo per es. i virus influenzali o gli adenovirus determinare anche localizzazioni polmonari.
Per quanto concerne gli Herpesvirus (o virus erpetici), tra i progressi più significativi vanno annoverati: la conferma dell'identità del virus della varicella e di quello dell'herpes zoster (virus VZ): la suddivisione del virus dell'herpes simplex (Herpesvirus hominis) in due tipi aventi caratteristiche biologiche e immunologiche distinte - il tipo 1 (o orale) e il tipo 2 (o genitale) - e la valorizzazione di quest'ultimo nell'eziologia delle forme gravissime d'infezione erpetica del neonato (incerto essendo ancora il possibile ruolo del tipo 2 nel determinismo del cancro uterino); l'attribuzione della monocleosi infettiva al virus EB (o virus di Ebstein-Barr) isolato dal "linfoma di Burkitt", malattia tumorale endemica nella fascia equatoriale africana; la collocazione tra i virus erpetici anche del Cytomegalovirus, causa di infezioni inapparenti o mal differenziate (similrespiratorie, o enteriche) nella malattia acquisita, e causa invece di possibili gravi manifestazioni di malattia generalizzata nell'infezione prenatale; il virus, già denominato in passato "virus delle ghiandole salivari", deve il suo nome attuale alla sua proprietà di determinare la formazione di cellule "megaliche" a livello di vari organi (specialmente a livello dei tubuli renali, con possibilità di reperire tali cellule nel sedimento urinario) aventi dei grossi inclusi nucleari che danno loro un caratteristico aspetto ad "occhio di uccello". Virus dell'herpes tipo 2, Cytomegalovirus e virus della rosolia o rubeola (quest'ultimo oggi incasellato fra i Togavirus) rappresentano le cause più importanti di embrio- e fetopatie. Per quanto concerne la rubeola, alla conoscenza della caratteristica "triade embriopatica" di N. M. Gregg (malformazioni oculari, sordità congenita, cardiovasculopatie congenite) si è aggiunta, dopo la grossa epidemia del 1964 negli SUA, la conoscenza della cosiddetta "sindrome espansa" della rubeola prenatale, con presenza possibile di rash purpurico, piastrinopenia, anemia, ittero, epatosplenomegalia, lesioni retiniche, cerebrali e ossee, e con persistenza del virus nel feto e nel neonato e possibilità della sua diffusione al personale di assistenza.
Per quanto concerne le epatiti da virus, le più importanti e recenti scoperte riguardano: la possibilità che entrambe le forme (da virus A e da virus B) - e non solo la prima di esse - vengano trasmesse anche per via orale (S. Krugman 1967) pur mantenendosi le due forme distinte nel tempo di incubazione (2-6 settimane per il virus A, 2-6 mesi per il virus B) e nella gravità (molto maggiore per il virus B); inoltre, la possibilità di accertare la forma da virus B (ed anche i portatori sani del virus, con la conseguente loro eliminazione dal ruolo di donatori di sangue) a mezzo della ricerca del cosiddetto "antigene Australia", scoperto da B. S. Blumberg, e oggi contrassegnato con il simbolo HBSAg (antigene di superflcie dell'epatite B), strettamente correlato al virus; infine, l'interpretazione dell'epatite cronica (e della cirrosi che ne può conseguire) quale malattia autoimmune, attraverso la documentazione che il virus B - il quale si moltiplica nel nucleo degli epatociti - si "ammanta" poi di lipoproteine da citomembrane di epatociti, evocando così una risposta "aggressiva" dei T-linfociti (di cellule "killer") contro le stesse strutture epatocitarie.
Per quanto concerne le malattie batteriche, i maggiori progressi riguardano le conoscenze della patogenesi dello shock da endotossine di germi gram-negativi, e quelle sulla patogenesi delle enteriti. Lo shock da endotossine (e in particolare quello da meningococco, che porta ancora oggi a morte il 10% e più dei casi di sepsi a onta che si tratti di un germe sensibile ai più comuni antibiotici) si è dimostrato essere dovuto a un meccanismo di "intrappolamento" di sangue, a livello viscerale, dovuto all'azione delle endotossine a livello degli sfinteri arteriolari precapillari e venulari post-capillari, e ad una azione di aggregazione piastrinica che prelude spesso a una coagulazione intravascolare disseminata (CID) con "coagulapatia da consumo"; all'impiego dell'adrenalina o di altri farmaci alfa-stimolanti si è sostituito pertanto, con vantaggio, l'uso dell'isoproterenolo e quello di cortisonici a dosi elevatissime, oltre che dell'eparina (che peraltro va impiegata solo nelle fasi iniziali). La profilassi delle meningococcie con vaccini si è rivelata utile nel caso di grosse epidemie, quali quelle che hanno colpito diecine di migliaia di persone negli ultimi anni in Brasile (una grossa "riserva" di meningococchi è rappresentata dalle regioni centro-africane). L'epidemia di colera sviluppatasi in Italia nel 1974 (dovuta al vibrione "El Tor", un tempo ritenuto non patogeno) ha stimolato gli studi sulla patogenesi delle enteriti; è stato tra l'altro documentato che il vibrione colerico si moltiplica nel lume enterico senza aderire alla mucosa e quindi senza lederla e che la enorme perdita di acqua ed elettroliti per via enterica è dovuta a una enterotossina (esotossina) prodotta dal vibrione, la quale induce l'attivazione dell'adenilciclasi a livello delle cellule dell'epitelio intestinale e quindi aumento di produzione di AMP ciclico (il "secondo messaggero" o mediatore ormonico intracellulare) ed esaltazione dell'attività secretiva cellulare. Per contro, i microrganismi del genere Shigella sono dotati di potere "invasivo" (solo Sh. dysenteriae elabora anche un'esotossina, avente peraltro un meccanismo diverso da quella colerica, ed esercita un'azione lesiva sulle cellule epiteliali) che si limita alla mucosa (donde la formazione delle ulcere e della diarrea muco-sanguinolenta); quelli del genere Salmonella hanno un'azione ugualmente invasiva, ma capace di oltrepassare la sottomucosa, giungendo (libere o fagocitate, ma non uccise, dai polinucleati) in circolo, a determinare la febbre tifoide o le localizzazioni meta-enteritiche. Escherichia coli potrebbe, volta a volta, agire con ognuno dei predetti meccanismi: una esotossina simile a quella del vibrione (e verosimilmente trasmessa attraverso "plasmidi" o elementi di DNA extracromosomico) è stata dimostrata in alcuni ceppi, mentre in altri è stata dimostrata (anche attraverso eleganti esperimenti "in vitro" l'azione invasiva.
Nel campo delle malattie protozoarie, vanno menzionate: la scoperta dell'esistenza (fortunatamente rara) di meningiti purulente mortali da Amebe saprofite (Hartmanella, Naegleria) contratte da bagni in piscine inquinate; la scoperta del ciclo sessuato di Toxoplasma gondii, ciclo che si verifica solo nella mucosa enterica di felini, con formazione di oocisti, le quali rappresentano le forme più resistenti all'ambiente e quelle che, dal serbatoio tellurico, più facilmente infettano l'uomo e gli altri mammiferi e uccelli (pur restando valida anche la possibile infezione da cistozoiti per ingestione di carne cruda); la documentazione quasi assoluta della possibilità di trasmissione materno-fetale della toxoplasmosi solo nel caso di una primo-infezione materna durante quella gravidanza (con risparmio perciò dei figli futuri) e dell'esistenza di forme lievi d'infezione connatale, non rivelabili alla nascita (specie quelle corrispondenti a un contagio materno nel terzo trimestre di gravidanza), ma con possibile estrinsecazione futura, specie corioretinica.
Nel campo delle malattie da miceti, va infine sottolineata l'importanza sempre maggiore d'infezioni da funghi "opportunisti" (Candida, Criptococcus, Aspergillus) e la scoperta di chemioterapici attivi e poco tossici quali il clotrimazolo e la 5-fluorocitosina.
Il problema delle infezioni da microrganismi "opportunisti" ossia di germi scarsamente patogeni, ma che un'elevata patogenicità possono assumere in soggetti ancora privi di difese (immaturi, agammaglobulinemici) o di esse privati (trattamenti immunodepressivi in soggetti neoplastici o in trapianti di organo) o in salti "artificiali" di barriere (interventi di cardio- e neurochirurgia, cateterismi permanenti) rappresenta uno dei maggiori problemi della futura infettivologia, accanto a quello delle resistenze acquisite agli antibiotici (compresa la "resistenza contagiosa" da plasmidi: fattore R), a quello della chemioterapia antivirale (ancora agli albori) e della profilassi di alcune malattie da virus (paramixovirus, virus RS) non rispondenti ai vaccini.