VENEREE, MALATTIE

VENEREE, MALATTIE (XXXV, p. 46; App. II, 11, p. 1095; III, 11, p. 1074)

Il settore della patologia umana che si è soliti inquadrare col nome di m. v. ha presentato, nel quindicennio 1960-75, varianti sostanziali che vanno prese in esame seguendo criteri molteplici; tra questi, i più significativi, in una oggi necessaria revisione, sono: l'elenco delle entità morbose che vanno incluse in questo capitolo; il loro andamento statistico e le possibili cause delle situazioni nuove; le caratteristiche cliniche attuali di queste affezioni; la denominazione stessa che è oggi opportuno usare nel loro inquadramento sinottico.

È opportuno far subito accenno a quest'ultimo criterio: negli ultimi anni è stato da più parti proposto di abbandonare la vecchia dizione di m. v. per sostituirla con quella di "malattie trasmesse per via sessuale" (Sexually Transmitted Diseases: STD secondo la sigla inglese ormai entrata in uso). Questo cambiamento di nome, che potrebbe apparire irrilevante e superfluo, ha una sua duplice giustificazione:1) togliere di mezzo l'espressione "veneree", causa non ultima di diffidenza del paziente, in molti paesi almeno, a fruire delle provvidenze sanitarie di controllo e di cura, per un persistere di un senso di riservatezza, talora addirittura di colpa; 2) perché con la dizione di "malattie veneree" sono state da tempo inquadrate la sifilide, la gonorrea, l'ulcera molle e, da alcuni decenni, la cosiddetta quarta m. v. o linfogranulomatosi inguinale. Ora questa limitazione classificativa, ed entriamo così in un'altra espressione delle mutate caratteristiche di questo settore della patologia, va abbandonata in quanto è necessario includere in un solo capitolo (anche agli effetti della prevenzione, dell'educazione sanitaria, ecc.) molte affezioni che già in passato venivano considerate come "paraveneree" e che oggi non devono essere tenute distinte dalle tradizionali m. v., perché sono molto di frequente trasmesse con lo stesso meccanismo, vale a dire in occasione del contatto sessuale (modalità di trasmissione d'altra parte non obbligata neanche per le classiche m. v. del passato) e perché inoltre costituiscono un settore sempre più rilevante e nosologicamente sempre più molteplice. Trattando più avanti della clinica di STD si elencheranno le affezioni che oggi sono state incluse, per le ragioni che abbiamo dette, in questo gruppo.

Nell'ultimo quindicennio, in maniera inattesa e imprevedibile, si è verificato un notevole incremento statistico dei casi di STD; e ciò particolarmente in quasi tutti i paesi dotati di un'efficiente organizzazione sanitaria, nei quali, dopo la sfiammata epidemiologica avutasi durante la seconda guerra mondiale e negli anni immediatamente successivi, si era verificata una diminuzione delle STD sino ad aversi, intorno alla metà degli anni Cinquanta, un calo statistico che sembrava preludere alla scomparsa delle classiche m. v., previsione suffragata anche dall'entrata in uso degli antibiotici, dimostratisi molto attivi nella cura di queste affezioni, delle quali, inoltre, riducono al minimo il periodo di contagiosità.

L'aumento statistico verificatosi nell'ultimo quindicennio (v. fig.) ha portato, per citare alcuni esempi, in Francia i nuovi casi di sifilide da 40 per 100.000 abitanti nel 1960, a 170 nel 1965; per la gonorrea, in Svezia, da 150 nel 1959, a 500 nel 1970, sempre per 100.000 abitanti. Negli SUA nel 1972 la statistica generale delle malattie infettive ha visto al primo posto la gonorrea con 765.215 denunzie, cifra che supera la somma delle denunzie per tutte le altre malattie infettive (544.981); al terzo posto è la sifilide con 91.144 denunzie di nuovi casi. In Italia, dopo i valori più bassi di poche centinaia di casi registrati intorno alla metà degli anni Cinquanta, si sono avute nell'ultimo quinquennio denunzie per una media di 5000 casi annui di sifilide; per la gonorrea, nello stesso periodo, una media di oltre 7500 casi con punte di 9500. Per una valutazione più rispondente al vero della gravità del fenomeno va tenuto presente che le statistiche sanitarie nel settore di cui parliamo, in tutti i paesi, anche se con diverse incidenze, sono largamente under reporting e rappresentano, com'è stato detto, soltanto la parte visibile dell'iceberg.

L'incremento statistico delle STD è stato ovviamente oggetto di riflessione e di studio da parte delle istituzioni nazionali e internazionali preposte alla salute pubblica in genere e particolarmente di quelle che hanno come scopo istituzionale la prevenzione e la cura delle STD (Dipartimento delle m. v. dell'OMS, Union internationale contre le péril vénérien, ecc.).

Nell'analisi delle molteplici cause che hanno portato alla preoccupante ripresa epidemiologica di queste affezioni, si è riconosciuto avere un peso determinante la cosiddetta rivoluzione sessuale. Il comportamento dei giovani (ormai sciolti, in maniera quasi assoluta e in settori sempre più ampi della popolazione, da vincoli etici e portati anche nel campo sessuale a un'assoluta permissività, con ritorno anche a espressioni di sessualità di gruppo) è reso anche più pericoloso da una carenza di nozioni dei pericoli insiti nell'espletamento della coabitazione sessuale. E quand'anche, in merito alle STD, si posseggano sommarie conoscenze, queste non esercitano nessuna remora, per la convinzione diffusa che le terapie attuali abbiano praticamente annullato ogni pericolosità di questi contagi. Si aggiunga che l'uso su larga scala di farmaci contraccettivi ha portato a non ricorrere più ai profilattici, largamente usati in passato, che erano un'efficiente difesa verso le STD. È appena necessario dire che l'ipotesi, secondo la quale l'incremento statistico fosse legato in Italia alla fine della regolamentazione della prostituzione (1958), si è dimostrata non rispondente al vero, perché lo stesso aumento si è verificato anche nei paesi che da tempo avevano abolito la regolamentazione o che non l'avevano mai avuta.

Altre cause dell'aumento statistico delle STD sono: l'urbanizzazione (si calcola che in media le STD siano nelle città almeno tre volte più frequenti che nell'ambiente rurale o nei piccoli centri); il lavoro femminile; le migrazioni a scopo di lavoro; il turismo e altre circostanze attuali che moltiplicano le occasioni d'incontri tra i due sessi, resi pericolosi dall'allentarsi di ogni ritegno morale e di comportamento. Queste mutate situazioni epidemiologiche influenzano anche l'andamento statistico delle cosiddette malattie paraveneree che abbiamo detto venire oggi incluse nel quadro globale delle STD. È un elenco di malattie che si fa sempre più complesso e che merita ogni attenzione per i danni individuali e sociali che queste affezioni provocano. L'averle aggregate alle m. v. tradizionali è stato senz'altro opportuno perché si riflette nella possibilità di una statistica globale e di unitarie misure di educazione sessuale, di prevenzione e di cura. Per importanza statistica e pratica sono da citare in primo luogo le uretriti non gonococciche, la cui crescente diffusione è in gran parte da attribuire alle terapie antibiotiche; queste, eliminando i germi antibiotico-sensibili, alterano il commensalismo microbico, favorendo così il moltiplicarsi di microrganismi refrattari agli antibiotici, che acquisiscono per di più carattere patogeno. Così accade per le uretriti da Candida albicans, come per tutte le altre possibili affezioni a carico dei genitali maschili e femminili dovute a candidiasi, affezioni trasmissibili sessualmente e che costituiscono capitolo della patologia sempre più frequente (e favorito, oltre che dalle terapie antibiotiche, da quelle con corticosteroidi, con immunosoppressori, con citostatici); così anche per le uretriti da Flagellati (per es. Trichomonas) e per quelle da Micoplasmi. Questi ultimi sono stati negli ultimi anni osservati con molta frequenza nei genitali femminili, dove possono svolgere azione patogena sino a dare salpingo-ovariti e complicazioni infiammatorie della gestazione. Altrettanto si dica delle Clamidie, ancora più frequenti e con possibili espressioni patologiche gravi. In alcuni centri venereologici sono state trovate Clamidie nel 60% dei pazienti con uretrite, associate o no a Neisseria gonorrheae; nell'essudato vaginale del 35% delle donne che avevano avuto contatti con uomini affetti da uretrite non gonococcica; nel materiale essudatizio prelevato da soggetti con sindrome uretrooculo-sinoviale di Reiter e in donne con pelviperitoniti successive a flogosi genitale. Come tutte le affezioni virali, anche quelle a sede genitale e con possibilità di trasmissione per contagio sessuale sono in costante aumento. Citeremo quelle provocate dal virus B dell'epatite, da Cytomegalovirus e soprattutto dal virus dell'Herpes simplex tipo 2. L'Herpes genitalis dev'essere considerata affezione importante per la sua frequenza, per le frequenti recidive, per la sua potenziale morbilità con espressioni talora gravi; anche non volendo arrivare a illazioni che meritano ancora conferma, va detto che nelle donne affette da Herpes genitalis è stata constatata un'incidenza statisticamente maggiore di carcinoma della cervice uterina. Il virus dell'Herpes simplex, pure essendo abitualmente presente come virus inattivo in una larghissima percentuale della popolazione, com'è provato dalla presenza nell'80% e oltre dei collettivi esaminati di anticorpi specifici, può essere trasmesso per contagio sessuale in soggetti non portatori del virus ovvero in fase di scarsa produzione anticorpale (superinfezione).

Oltre all'andamento epidemiologico attuale segnalato per le m. v. tradizionali, è d'uopo accennare anche alle loro patomorfosi cliniche che ne fanno affezioni diverse da quelle del passato. L'infezione luetica è oggi rappresentata prevalentemente da quadri di tipo recente, sifilide primaria e sifilide secondaria, spesso con espressioni atipiche che si attribuiscono all'uso frequente di antibiotici fatto da questi pazienti per altre affezioni, con dosaggi non sufficienti a guarire l'infezione luetica ma che portano a un prolungamento del periodo d'incubazione e alla comparsa poi di manifestazioni primo-secondarie diverse da quelle classicamente note. Rare sono diventate le manifestazioni tardive o del cosiddetto periodo terziario; queste oggi si riscontrano esclusivamente in casi di sifilide ignorata e diagnosticata tardivamente o per il comparire di manifestazioni soprattutto epatiche, nervose, cardiocircolatorie, e per un riscontro sierologico occasionale, per lo più in occasione di esami sierologici di massa. Un settore clinico dell'infezione treponemica nel quale le terapie attuali si sono dimostrate veramente risolutive è quello della sifilide congenita divenuta oggi rarissima; si può considerare quasi scomparso, oggi, questo settore della sifilologia, in passato molto diffuso e caratterizzato dalle espressioni più molteplici e più gravi, con effetti deleteri sulla popolazione; evento di grande portata medica e sociale da attribuire all'esame sierologico che oggi si usa fare praticamente in tutte le gestanti. Il riscontro dell'eventuale presenza di una sifilide ignorata porta alla cura con antibiotici, dimostratisi in questo campo di assoluta validità tanto da aversi sempre, se tempestivamente applicata, la nascita di bambini sani.

Anche per la gonorrea sono da considerare situazioni cliniche nuove; la gonorrea maschile, di facile diagnosi e di rapida cura (è stato giustamente detto che è possibile contrarre un'infezione gonococcica due volte in una settimana) non porta che eccezionalmente alle complicazioni così frequenti in passato (prostatiti, orchiepididimiti, artriti, ecc., sino a possibili setticemie); nella donna invece, nella quale la gonorrea passa facilmente inosservata essendo all'inizio rappresentata da lievi fatti flogistici a carico dei genitali esterni, sono tuttora possibili e frequenti complicazioni quali salpingo-ovariti e pelvi-peritoniti spesso con esito in sterilità. Questo fatto, unito all'incidenza epidemiologica che abbiamo visto molto alta, specie in alcuni paesi, va considerato con attenzione, anche perché molti dei casi di gonorrea complicata sfuggono al controllo clinico-statistico dei centri antivenerei specializzati e spesso, in altri ambienti medici, non vengono attribuiti all'infezione gonococcica. Il problema di quella che è stata chiamata new gonorrhoea si comincia ad affrontare in alcuni paesi. A sottolineare il danno medico-sociale ricorderemo che negli SUA ogni giorno in media 6000 studentesse di scuole medie sono assenti a causa della gonorrea.

Quanto siamo venuti esponendo mette l'accento sul fatto che quello delle STD non può essere più considerato un problema esclusivamente medico; il fallimento, agli effetti statistico-epidemiologici, delle terapie tanto efficienti di cui oggi disponiamo, impone di considerare questo settore con un'angolazione nuova che sia anche etica, sociologica, economica, ecc., tanto da farne oggetto di riflessione e di studio interdisciplinare. È quello che è stato sottolineato in occasione della 28° Riunione internazionale per la salute pubblica, sotto l'egida dell'OMS (Ginevra, maggio 1975), nel corso della quale sono state programmate le vie da seguire mettendo in primo piano l'educazione dei giovani, dalla quale esuli ogni inattuale criterio di non permissività ma che serva a rendere coscienti della grave pericolosità individuale e sociale delle STD, e inoltre l'aggiornamento delle conoscenze del personale medico e di assistenza sociale che porti, dopo l'ottimismo e l'indifferenza dell'ultimo ventennio, a considerare questo settore in tutta la sua gravità attuale e futura.

Bibl.: R.R. Willcox, Maladies vénériennes: dépistage international des contacts, in Chronique OMS, 27 (1973), p. 449; Today's venereal diseases control problem 1974; Today's venereal diseases control problem 1975 publ. by American Social Health Ass.; H. Storck, Soziale und sanitäre Aspekte der STD; Notwendigkeit eines besseren Verständnisses, in Hautarzt, 27 (1976), p. 40.