Micosi
Micosi
Le micosi (dal greco μύκης, «fungo») sono affezioni superficiali o profonde dell’organismo, determinate da funghi, in particolare dermatofiti, lieviti, funghi dimorfi, agenti opportunisti. Una classificazione che è universalmente accettata dal punto di vista clinico suddivide tali affezioni in micosi superficiali, micosi sottocutanee e micosi sistemiche.
1. Micosi superficiali
Le micosi superficiali sono le forme micotiche più frequenti nell’uomo e negli animali. Tra gli agenti eziologici più importanti implicati nella loro patogenesi, distinguiamo i dermatofiti, che vivono e si moltiplicano nello strato corneo dell’epidermide, nei capelli e nelle unghie (generi: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton), i lieviti (Candida albicans, Pityrosporum) e le muffe (Aspergillus, Scopulariopsis brevicaulis, Phaeoannellomyces werneckii). L’individuazione del microrganismo patogeno è possibile mediante osservazione diretta al microscopio ottico del materiale patologico (per es., squame cutanee, frammenti di unghia, capelli, secrezioni), dopo chiarificazione con una soluzione di idrossido di potassio al 30% oppure con clorallattofenolo anche colorato con blu cotone allo 0,05%. La diagnosi di genere e specie è possibile tramite esame colturale effettuato su terreni specifici (Sabouraud agar, Mycosel agar o, per le candide, Nickerson agar). In molti casi, l’esposizione alla luce di Wood, radiazione ultravioletta di lunghezza d’onda tra circa 0,3 e 0,4 μm, suscita una fluorescenza particolare.
Le dermatofitosi, o dermatofizie, cioè le micosi il cui agente patogeno è un dermatofita, possono essere distinte, a seconda della modalità di contagio, in antropofile (da uomo a uomo), zoofile (da animale a uomo) e geofile (da terreno a uomo); è possibile anche il contagio mediato dagli indumenti, biancheria, spazzole, pettini ecc. In Italia le specie più frequentemente isolate sono: Trichophyton rubrum; Trichophyton violaceum; Trichophyton interdigitale e mentagrophytes; Microsporum canis; Microsporum audouinii. Una classificazione clinica delle malattie causate da dermatofiti le distingue in: tigne del cuoio capelluto, dermatofizie della cute glabra, dermatofizie delle unghie. Rientrano inoltre nelle micosi superficiali: i micidi, reazioni iperergiche che si verificano nel corso di dermatofitosi; le micosi causate da lieviti, come le candidosi o candidamicosi superficiali e la pityriasis versicolor; alcuni tipi di infiammazione, come la cheilite angolare.
a) Dermatofitosi del cuoio capelluto o tigne. Colpiscono generalmente i bambini in età scolare e sono particolarmente contagiose. Il parassitamento può avvenire secondo due modalità: nella forma ectothrix, le spore avvolgono il capello esternamente, formando un manicotto; nella forma endothrix, invece, le spore penetrano e si riproducono all’interno del capello; esistono anche forme intermedie dette endothrix pseudo-ectothrix. Secondo il quadro clinico si distinguono tigne tonsuranti, tigne favose e tigne suppurative.
Le tigne tonsuranti, a seconda del tipo di agente eziologico coinvolto, si denominano tricofitiche e microsporiche. Le più frequenti sono le tigne microsporiche, causate da Microsporum canis e da Microsporum audouinii; si manifestano clinicamente con chiazze tondeggianti, del diametro variabile da 2 a 10 cm, a margini netti, lievemente eritematose, sede di fine desquamazione; nella chiazza i capelli appaiono spezzati a 2-3 mm dall’ostio follicolare. Le tigne tricofitiche, dovute invece a varie specie del genere Trichophyton, sono meno contagiose delle precedenti, si manifestano con chiazze più piccole, di forma irregolare, eritematose e desquamative, di colore grigiastro, in cui si trovano capelli spezzati all’altezza dell’ostio follicolare, ma anche alcuni capelli integri.
Le tigne favose sono forme rare, causate da Trichophyton schoenleini, che tendono a cronicizzarsi ed esitano in alopecie di tipo cicatriziale. Lesione tipica è lo scutulo, rappresentato da una piccola formazione, dotata di una depressione centrale che può ricordare la forma di una scodella, del diametro di circa 2-3 mm, di colore giallastro.
Le tigne suppurative sono anch’esse determinate da funghi del genere Trichophyton; nel bambino interessano soprattutto il cuoio capelluto, mentre negli adulti le sedi ricoperte da peli. Clinicamente si manifestano come delle follicoliti profonde a evoluzione suppurativa (kerion Celsi); l’interessamento della regione della barba prende il nome di sicosi tricofitica.
b) Dermatofizie della cute glabra. Comprendono: tinea corporis, tinea cruris, tinea manuum e tinea pedis. La tinea corporis dal punto di vista clinico è caratterizzata inizialmente da chiazze eritematose, di forma rotondeggiante, a margini netti, con una superficie finemente desquamante, in alcuni casi pruriginose; successivamente si assiste alla risoluzione della parte centrale della lesione che talora esita in una macchia di colorito rosso scuro, lievemente desquamante, mentre alla periferia si forma un bordo di avanzamento eritematoso e squamoso con aspetti vescicolari. Lesioni vicine possono confluire realizzando così peculiari aspetti policiclici. Agenti causali più frequenti sono i generi Trichophyton, Microsporum ed Epidermophyton. Il contagio può avvenire direttamente per via interumana o da animali, o può essere mediato da indumenti, biancheria, lenzuola ecc. Le lesioni possono apparire in qualsiasi regione cutanea, possono essere singole o multiple e spesso si moltiplicano per autocontagio.
La tinea cruris, altrimenti denominata eczema marginato di Hebra, è sovente causata da Trichophyton rubrum e da Epidermophyton floccolosum; il contagio avviene per trasmissione diretta, talora durante rapporti sessuali, oppure indirettamente, mediante indumenti a uso promiscuo; frequente è anche l’autoinoculazione a partire da una tinea pedis. I fattori che favoriscono il contagio sono rappresentati da: obesità, diabete, occupazioni sedentarie, sedili in materiale plastico. Dal punto di vista clinico, le lesioni appaiono nelle pieghe inguinocrurali e solitamente risparmiano lo scroto e le grandi labbra; sono simmetriche e morfologicamente simili a quelle della tinea corporis. È costantemente presente il prurito, esacerbato particolarmente da condizioni di prolungata posizione seduta e microclima caldo umido.
Nella tinea pedis e nella tinea manuum gli agenti patogeni sono: Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale e Trichophyton mentagrophytes. L’infezione è più spesso bilaterale nel primo caso, monolaterale nel secondo; frequente il coinvolgimento, in entrambe le forme, delle unghie. Nella tinea pedis fattori favorenti sono rappresentati da un deficit circolatorio locale, da un’intensa sudorazione, dall’utilizzo di calzature impermeabili di materiale gommoso; comunque è una patologia più frequente nei giovani adulti e in particolare negli atleti; la trasmissione avviene per contagio diretto o mediato (per es., nelle docce, in palestre ecc.). La tinea pedis si manifesta in tre forme: intertriginosa, ipercheratosica ‘a mocassino’ e disidrosiforme. Nella prima forma le lesioni si localizzano preferenzialmente negli spazi interdigitali (in modo particolare il terzo, quarto e quinto) e sottodigitali, sono molto pruriginose e risultano caratterizzate da intensa macerazione cutanea, eritema, desquamazione a lembi, lesioni ragadiformi. La forma disidrosiforme si distingue per la presenza di eruzioni vescicopustolose a grappolo, intensamente pruriginose, e interessa di solito le piante. Nella forma ipercheratosica, il quadro clinico si evidenzia con lesioni squamose, talora fissurazioni, e si localizza particolarmente sulle superfici laterali. Il decorso clinico delle micosi del piede ha caratteristiche di intermittenza e cronicità.
La tinea manuum, più rara, presenta manifestazioni simili a quelle appena descritte. In particolare, la localizzazione palmare assume le caratteristiche della forma ipercheratosica, squamosa, mentre le forme del dorso della mano e delle dita si manifestano con lesioni eritematosquamose a margini netti, talora con piccole pustole. Negli spazi interdigitali è frequente il reperimento di lesioni a carattere erosivo, con macerazione cutanea, mentre sulle superfici laterali delle dita è di comune riscontro la presenza di vescicole disidrosiformi assai pruriginose.
c) Dermatofizie delle unghie od onicomicosi. Sono provocate generalmente da microrganismi del genere Trichophyton, in particolare Trichophyton rubrum; consistono in un’invasione dell’unghia con coinvolgimento della lamina ungueale e del margine libero della plica ungueale. L’infezione è più frequente sulle unghie dei piedi, colpisce dapprima una sola unghia e poi si diffonde alle altre; fattori favorenti sono rappresentati da disturbi vascolari di natura funzionale od organica, un microclima a elevata umidità e tutte le condizioni che facilitano i fenomeni macerativi dello strato corneo. Inizialmente, il processo morboso si manifesta sul bordo libero o sui margini laterali dell’unghia con una macchia giallastra; successivamente la lamina diventa friabile e si ispessisce.
d) Micidi. Sono reazioni iperergiche verso antigeni dei miceti o di prodotti del loro metabolismo, che si verificano in corso di dermatofizie; si tratta di eruzioni simmetriche localizzate agli arti, al tronco, con aspetto lichenoide o eritematovescicoloso, non abitate da funghi, che si manifestano in soggetti portatori di infezione fungina. La durata dell’eruzione è breve e risolve spontaneamente; la forma clinica di gran lunga più frequente è l’eruzione disidrosiforme delle mani in soggetti portatori di tinea pedis.
e) Candidosi o candidamicosi superficiali. Hanno come agente patogeno un fungo lievitiforme appartenente al genere Candida, in particolare la specie Candida albicans, normale saprofita della mucosa digestiva e vaginale. Fattori predisponenti la patogenicità del lievito possono essere considerati tutti gli stati patologici che riducono le difese immunitarie: il diabete, le terapie cortisoniche, le terapie antibiotiche, condizioni cutanee a carattere macerativo e, nel caso delle localizzazioni genitali, le terapie estroprogestiniche e l’uso della spirale. Le intertrigini da Candida si localizzano nelle grandi e piccole pieghe cutanee, in particolare nelle regioni ascellari, inguinali, interglutee, interdigitali delle mani e dei piedi. Le manifestazioni cliniche sono caratterizzate da un’eruzione eritematosa essudativa che evolve in chiazze di colorito rosso scuro, a margini ben delimitati da un orletto squamoso biancastro; sulla cute sana circostante è possibile reperire numerose pustole biancastre che si trasformano, in un secondo momento, in chiazze con le stesse caratteristiche delle lesioni precedentemente descritte. Sul fondo della piega si rinviene frequentemente una fissurazione ragadiforme; la dermatite è pruriginosa e talora comporta un bruciore in sede di ragade.
La stomatite da Candida, o mughetto, è localizzata in corrispondenza della mucosa della lingua, del palato molle, delle gengive, talora con estensioni all’intero cavo orale. Le prime manifestazioni esordiscono con intenso eritema su cui si vanno progressivamente a formare piccole chiazze di colorito biancastro, che confluiscono in placche rilevate, cremose, discretamente adese alla superficie mucosa; la loro rimozione comporta la formazione di erosioni sanguinanti. La sintomatologia soggettiva è caratterizzata da un’iniziale sensazione di secchezza accompagnata da un tipico sapore che alcuni autori definiscono ‘metallico’.
Le candidosi delle mucose genitali sono le vulvovaginiti e le balanopostiti; il contagio può avvenire per rapporti sessuali con partner malato o portatore sano, oppure per autocontagio da una preesistente candidosi uretrale o intestinale. Nelle vulvovaginiti l’esordio clinico è a carico della mucosa genitale, ma frequentemente il processo infiammatorio si estende alle sedi viciniori, in particolare sulla cute delle grandi labbra e della regione perineale, determinando lesioni infiammatorie dai contorni irregolari e demarcate da un collaretto biancastro periferico lievemente rilevato sulla superficie cutanea. La mucosa appare arrossata e, in alcuni punti, presenta zone di macerazione e certi elementi vescicopustolosi che evolvono in zone di erosione ricoperte da una secrezione biancastra. È di frequente associata una leucorrea. Al prurito iniziale fa seguito una sensazione urente che rende difficoltosi i rapporti.
Le balanopostiti da Candida hanno un quadro clinico analogo a quello precedentemente descritto per le vulvovaginiti. Talvolta, le lesioni si ricoprono di squame e sono a partenza dal glande per una successiva diffusione al solco balanoprepuziale; infezioni recidivanti possono portare alla formazione di una fimosi.
La candidosi infantile della regione del pannolino si manifesta nel lattante come conseguenza di una candidosi del tratto intestinale; inoltre, tale tipo di candidosi può complicare una dermatite macerativa da pannolino, oppure una dermatite seborroica infantile. L’esordio avviene nella zona perianale, e successivamente si verifica l’estensione alla superficie cutanea dei genitali e della regione glutea delle classiche chiazze eritematose demarcate da un orletto periferico; all’interno delle chiazze si trovano le caratteristiche lesioni vescicopustolose.
La perionissi e onissi da Candida sono infezioni frequenti nelle donne in età postmenopausa, in soggetti con malattie del microcircolo delle estremità, o affetti da iperidrosi, in immunodepressi o soggetti in condizioni di malnutrizione. Sono a rischio gli individui le cui attività lavorative impongono un microclima a elevata umidità, in particolare casalinghe, addetti alla preparazione degli alimenti, pasticceri ecc. Clinicamente l’infezione è dolente, soprattutto in seguito alla pressione meccanica sulla sede interessata; obiettivamente si apprezza un intenso eritema ed edema con successiva desquamazione a carico della cute delle pieghe sopra- e periungueali, frequentemente con fuoriuscita di pus in seguito alla digitopressione. L’interessamento successivo dell’unghia si evidenzia a carico dei bordi laterali della lamina con la comparsa di macchie biancastre, talora verdastre per la sovrapposizione di infezioni batteriche; in seguito si verifica un’onicolisi.
f) Pityriasis versicolor. È causata da un lievito saprofita lipofilo, Pityrosporum ovale; colpisce particolarmente i giovani adulti. Fattori favorenti sono considerati l’iperidrosi, la seborrea, le condizioni patologiche debilitanti. Le sedi elettive sono: il torace, il dorso, il collo, le braccia, talora il volto; è asintomatica, a eccezione di rare forme pruriginose. Nella fase iniziale è costituita da chiazze di forma ovalare, di una grandezza che va da pochi millimetri a un centimetro, con tendenza a confluire in chiazze più grandi, dai margini policiclici e netti, di colore variabile dal giallo al bruno, con una leggera desquamazione superficiale, evidenziabile dal grattamento con curette smussa. L’esposizione solare delle chiazze determina un’ipocromia o un’acromia causate da Pityrosporum, che idrolizzando i trigliceridi del mantello idrolipidico cutaneo produce tossine nocive per i melanociti (acidi dicarbossilici). La patologia ha caratteri di cronicità, con possibili remissioni e riacutizzazioni legate anche alle variazioni climatiche stagionali e ai trattamenti eseguiti. La diagnosi si pone con l’esposizione alla luce di Wood, che evidenzia con una fluorescenza verde le aree colpite.
g) Cheilite angolare o perlèche. È un’infiammazione acuta o cronica dovuta a cause svariate, microbiche o chimiche, e localizzata alle commissure labiali. Predilige soggetti parzialmente o totalmente privi di denti; clinicamente si manifesta, nella fase iniziale, con piccole lesioni a carattere eritematoso e desquamativo, che talora evolvono in un quadro di elementi crostosi, la cui rimozione evidenzia la presenza di piccole ragadi su una superficie intensamente eritematosa e a tratti lievemente emorragica. La patologia è pruriginosa, talvolta dolorosa.
2. Micosi sottocutanee
Le micosi sottocutanee, o profonde, sono causate da miceti, muffe o lieviti che, partendo da un’infezione superficiale della cute e delle mucose, invadono i tessuti sottocutanei determinandovi reazioni di tipo granulomatoso, con frequente tendenza alla cronicizzazione del processo patologico.
La candidosi mucocutanea cronica colpisce individui con marcato deficit immunitario e si manifesta con lesioni a carattere ipertrofico, papillomatoso a carico della mucosa labiale, buccale, delle sedi cutanee e ungueali. Sono da segnalare inoltre la frequente associazione di tale forma con endocrinopatie multiple, il timoma, la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e altre patologie.
La sporotricosi è determinata da Sporotrichum schenkii, micete presente soprattutto in America Meridionale e in Africa meridionale, che penetra attraverso soluzioni di continuo della cute causando lesioni con aspetto peculiare, definite gomme, che vanno incontro a ulcerazione e comportano infezione delle vie linfatiche drenanti la zona colpita, a cui corrispondono sulla cute lesioni a simile evoluzione.
Le micosi granulomatose, o micetomi (piede di Madura), raramente autoctone in Europa, presentano elementi nodulari policromi, in cui si producono delle fistole da cui fuoriesce un essudato con caratteristici grani di colore diverso (bianco, giallo, rosso, bruno o nero) a seconda dell’agente patogeno (Allescheria boydii, Cephalosporium sp., Nocardia sp., Actynomices sp., Streptomyces sp., Madurella sp. e vari altri).
3. Micosi sistemiche
Le micosi sistemiche sono infezioni causate da agenti patogeni veri o da agenti definiti opportunisti. Nel primo caso i microrganismi più frequentemente implicati sono Histoplasma capsulatum e Coccidioides immitis. Le infezioni opportunistiche, invece, si verificano esclusivamente in soggetti in stato di immunodeficienza, sia essa primitiva, acquisita o farmacologicamente indotta. Gli agenti eziologici più frequenti sono rappresentati da Candida albicans e Aspergillus fumigatus.
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