TRIGEMINO, NERVO
TRIGEMINO, NERVO (nervus trigeminus)
È il 5° paio dei nervi cranici, nervo misto, ma prevalentemente con funzione sensitiva.
Ha origine da due radici, una sensitiva, l'altra motoria. La radice sensitiva ha le fibre provenienti dal ganglio di Gasser, situato sulla faccia anteriore della rocca petrosa e che ha funzioni analoghe a un ganglio spinale. Da esso infatti partono i prolungamenti di cellule monopolari che si biforcano in rami esterni e interni. Questi ultimi formano la radice sensitiva che penetra nel ponte di Varolio, in corrispondenza della faccia esterna di questo, e si dividono subito in rami ascendenti e discendenti. I primi terminano nel nucleo sensitivo del trigemino, situato al limite inferiore del ponte, gli altri, invece, terminano nel lungo nucleo gelatinoso esteso dal terzo inferiore del ponte alla porzione inferiore del bulbo. La radice motoria ha origine in gran parte dal nucleo masticatorio (situato all'interno del n. sensitivo); in piccola parte da un lungo nucleo che arriva in alto fino a livello dell'eminenza bigemina anteriore. Le funzioni dell'ammasso nucleare detto locus coeruleus, situato nella metà superiore del pavimento del 4° ventricolo, non sono ancora bene definite. Dal ganglio di Gasser escono le tre branche terminali del trigemino, costituite dai rami esterni delle cellule unipolari del ganglio. Prendono il nome di nervo oftalmico, nervo mascellare e nervo mandibolare. A questo ultimo si uniscono le fibre della radice motoria.
Il nervo oftalmico si accolla alla parete esterna del seno cavernoso ed entra nell'orbita attraverso la fessura sfenoidale. Si divide allora nei suoi rami terminali: 1. nervo nasale, che innerva la cute e la congiuntiva dell'angolo interno dell'occhio e la cute del lobulo del naso, 2. nervo lacrimale, che innerva la cute e la congiuntiva dell'angolo esterno dell'occhio, oltre alla ghiandola lacrimale; 3. n. frontale, che innerva la palpebra superiore e la cute della regione frontale. Al n. oftalmico è connesso il ganglio ciliare, che riceve rami dal nervo nasale, dal n. oculomotore comune, dal simpatico, e da cui partono i rami ciliari brevi, destinati alla sclera, alla coroide, alla cornea e all'iride.
Il nervo mascellare esce dal cranio per il forame grande rotondo, attraversa la fossa pterigopalatina, entra nel canale sottorbitale e ne esce distribuendo i suoi rami alla palpebra inferiore, all'ala del naso e al labbro superiore. Fornisce i rami sfenopalatini al ganglio sfenopalatino di Meckel, al quale arrivano anche rami del facciale e del simpatico. Dal ganglio nascono i nervi palatini che si distribuiscono alla mucosa della vòlta palatina e al palato molle e i nervi nasopalatini che innervano la mucosa nasale. Dal nervo mascellare inoltre, nel suo tragitto extracranico, partono: il nervo zigomatico, che innerva la cute della regione mascellare e della parte anteriore della regione temporale, e i nervi alveolari superiori, che si distribuiscono alle gengive e alle radici dei denti superiori.
Il nervo mandibolare esce dal cranio attraverso il forame ovale e si divide subito dopo nei rami terminali: 1. n. linguale (tonsille e parte posteriore della mucosa boccale; ghiandola sottolinguale; due terzi anteriori del dorso della lingua); 2. n. masticatorio (rami motori ai muscoli temporale, masseterino, pterigoideo esterno e interno; cute e mucosa delle guance e dell'angolo boccale); 3. n. auricolo-temporale (all'articolazione mascellare, alla cute del padiglione dell'orecchio e del condotto uditivo esterno, alla ghiandola parotide); 4. n. alveolare superiore (gengive e radici dei denti inferiori; cute e mucose del labbro inferiore e del mento; rami motori al muscolo miloioideo e al ventre anteriore del digastrico). Con il nervo mandibolare è connesso il ganglio otico di Arnold, situato all'uscita del forame ovale. A questo ganglio arrivano rami anastomotici dal facciale, dal glossofaringeo, dal simpatico, e ne fuoriescono rami destinati al muscolo tensore del velo palatino, al muscolo tensore del timpano e alla chorda tympani.
Da quanto precede si rileva che il trigemino, con le fibre motorie, innerva i muscoli della masticazione, oltre al miloioideo e al ventre anteriore del digastrico; con le fibre sensitive, innerva la cute e le mucose della faccia. I rami distribuiti alla lingua hanno anche funzione gustativa. Esistono poi fibre secretorie destinate alle ghiandole lacrimale, parotide, sottolinguale e sottomascellare, e fibre trofiche per l'occhio. Attraverso le connessioni simpatiche del ganglio oftalmico il trigemino fornisce dei filuzzi irido-dilatatori. Finalmente, anche la sensibilità delle meningi cerebrali è in buona parte retta dal nervo in questione.
Ciò premesso, si comprende come una lesione del tronco del trigemino possa provocare l'insorgenza dei seguenti sintomi morbosi: 1. disturbi sensitivi estesi alla cute della fronte, del capo (parte anteriore), delle palpebre, delle guance, del padiglione dell'orecchio e del condotto uditivo esterno; al globo oculare; alla mucosa delle cavità nasale e boccale; alle meningi; 2. disturbi motori a carico: dei muscoli masticatori (mandibola deviata verso il lato malato quando è proiettata in avanti, nei casi di lesione unilaterale; mandibola immobile e pendente nelle lesioni bilaterali); dei muscoli miloioideo e digastrico (pavimento boccale ipotonico); del muscolo tensore del velo palatino (velo mobile del palato innalzato per l'azione antagonista dell'elevatore del velo palatino); 3. alterazioni (diminuzione o abolizione) dei riflessi corneale, palpebrale, nasale, palatino. La scomparsa o anche soltanto la torpidità del riflesso corneale è un segno importantissimo delle lesioni incipienti del trigemino; è spesso il primo sintomo premonitore di un tumore dell'angolo pontocerebellare, 4. disturbi trofici: ulcera corneale, herpes zoster; 5. disturbi secretorî (lacrime, sudore, saliva), termici, circolatorî. Questa sindrome, piuttosto rara a osservarsi in pratica, si manifesta quando il nervo sia leso al disopra del ganglio di Gasser. Dalla descrizione fatta antecedentemente è possibile ricostruire quale sintomatologia può essere provocata dalla lesione di uno o dell'altro dei tre rami terminali del nervo.
A carico del trigemino possono osservarsi disturbi motorî e disturbi sensitivi. Il nervo o i suoi rami possono essere lesi da tumori, meningiti, carie ossea, fratture, aneurismi posti lungo il decorso. Può trattarsi di una nevrite tossica o infettiva. Può finalmente avvenire che un processo morboso a carico del tronco dell'encefalo leda i nuclei.
I disturbi motorî a carico del trigemino possono essere di tipo irritativo o di tipo paralitico. Nel primo caso si hanno degli spasmi dei muscoli masticatori: il cosiddetto trisma che s'osserva tipicamente nel tetano, ma che si può verificare anche in casi di meningiti, di otiti acute, di mastoiditi, di trombosi settiche del seno laterale, di malattie dentarie. Nel secondo caso si ha paralisi dei muscoli masticatori, con le caratteristiche descritte più sopra.
Ma poiché il 5° paio è un nervo in grandissima prevalenza sensitivo, il disturbo più tipico e di gran lunga più frequente è la nevralgia del trigemino o nevralgia facciale o prosopalgia. Gran parte delle nevralgie del trigemino sono ancora dette essenziali perché compaiono senza cause apprezzabili, generalmente in soggetti con una tara neuropatica, più spesso nelle donne. Le nevralgie sintomatiche possono dipendere da cause generali (sifilide, malaria, influenza, intossicazioni esogene o endogene) o da cause locali: piorrea alveolare, osteite del mascellare, sinusiti, malattie oculari, tumori o frattura della mandibola, processi morbosi della base del cranio: tumori, meningite tubercolare, pachimeningite luetica, osteiti, ecc. Va ricordata una particolare forma detta nevralgia degli sdentati, presumibilmente dovuta a infiammazione degli alveoli rimasti vuoti. Il sintoma capitale delle nevralgie del trigemino è il dolore a carico di una metà della faccia. Questo non è quasi mai bilaterale, tranne che nel diabete, e colpisce raramente tutte e tre le branche. È intermittente e si manifesta con crisi che durano da qualche minuto a qualche giorno. Su queste crisi s'impiantano esacerbazioni parossistiche di una violenza estrema. Qualunque toccamento o movimento, anche la deglutizione e la masticazione, una corrente d'aria, un liquido freddo o caldo, un colpo di tosse, uno sternuto, possono esser causa di queste esacerbazioni. Il malato può quindi ridursi, per evitare il dolore, all'immobilità e all'incuria. Spesso, credendo si tratti di dolore di origine dentaria, i pazienti si sottopongono all'estrazione di parecchi denti per avvedersi poi che ciò non ha giovato a nulla. La compressione delle branche periferiche è particolarmente dolorosa in alcuni determinati punti, corrispondenti ai canali o ai forami ossei attraverso i quali passano superficialmente i rami terminali (punti di Valleix). I principali sono: forami sopra- e sottoorbitale, forame mascellare, forame mentoniero. Oltre il dolore, nella nevralgia del trigemino si possono osservare altri disturbi. Iperestesia facciale, linguale, gengivale. Disturbi vasomotorî e secretorî: cute rossa, congiuntiva iniettata, mucosa congesta, ipersalivazione e iperlacrimazione. Disturbi motorî, a carattere di movimenti ticchiosi riflessi sui muscoli innervati dal nervo facciale. Disturbi trofici: scoloramento dei capelli, ispessimento della cute e soprattutto le lesioni tipiche dell'herpes zoster; queste però s'osservano quando la nevralgia è un sintomo dell'infezione erpetica dovuta a interessamento specifico del ganglio di Gasser. Congiuntivite e cheratite neuroparalitica.
La nevralgia del trigemino essenziale è sempre unilaterale, non compare prima dei vent'anni, è per lo più limitata a uno o due rami, non è continua, non s'accompagna ad anestesia né a segni di lesione degli altri nervi cranici. La nevralgia sintomatica, invece, può colpire i tre rami insieme; è continua sia pure con esacerbazioni episodiche, s'accompagna ad anestesia o ipoestesia e a segni di lesione di altri nervi cranici e anche dell'asse cerebrospinale. Fra l'altro è spesso un sintomo di tumori dell'angolo pontocerebellare. Uno speciale cenno merita la causalgia faciale, nella quale l'elemento smpatico è prevalente: il dolore è a tipo lancinante, i fenomeni vasomotorî sono imponenti, la sintomatologia è continua.
Cura. - La terapia della nevralgia sintomatica è quella della lesione causale che si metterà in evidenza con un esame neurologico completo, con ricerche radiografiche, sierologiche e batteriologiche, con esami rinoscopici e otoscopici. La cura della nevralgia essenziale può diventare molto complessa, per la frequente difficoltà di arrivare a risultati soddisfacenti. Vanno tentate, nell'ordine, le seguenti cure: medica: aspirina, piramidone, aconitina, gelsemina, in associazione con piccole dosi di oppio; fisica: diatermia, irradiazione del ganglio di Gasser (v. gasser, XVI, p. 429) o della branca dolente; chirurgica: neurolisi del tronco dolente mediante iniezioni di alcool a 90° attraverso i forami di uscita dei rami periferici.
Spesso però dopo qualche mese si ha la rigenerazione del tronco nervoso, con ricaduta conseguente. Si può praticare allora addirittura la sezione del nervo. Siccome però la semplice sezione di uno dei tronchi non è sufficiente, perché le fibre nervose si rigenerano, e poiché l'operazione non è priva di altri inconvenienti (soprattutto grave per il nervo oftalmico, la cheratite neuroparalitica), l'intervento chirurgico più consigliabile è la sezione del grosso tronco del trigemino, fra il tronco dell'encefalo e il ganglio di Gasser (neurotomia retrogasseriana).