neurologia
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L’esame obiettivo neurologico
La visita medica del paziente con sospetta o accertata malattia neurologica è un aspetto fra i più complessi e affascinanti della semeiotica; classicamente preceduto dall’anamnesi, può essere da essa influenzato nella ricerca di segni e sintomi obiettivabili; l’anamnesi non deve tuttavia condizionare l’esecuzione dell’esame obiettivo nelle sue fasi procedurali. Il fine dell’esecuzione dell’esame obiettivo è infatti la diagnosi, come risposta al quesito: quale malattia conosciuta si adatta meglio alle notizie anamnestiche, ai sintomi, ai segni? Già dalla raccolta dell’anamnesi il medico può raccogliere alcuni segni e sintomi: confusione, incoerenza, amnesie, espressioni facciali, disartria, ecc. Se si sospettano deficit delle funzioni corticali superiori si eseguiranno, alla fine dell’esame obiettivo, test sull’attenzione, sulla coerenza delle risposte, sull’orientamento temporospaziale; si faranno eseguire comandi verbali, scrivere e leggere.
Osservazione e ispezione
Il paziente prima di essere visitato dal medico, che utilizza i propri sensi, le proprie mani e alcuni semplici strumenti (martelletto, diapason, pennello, lampadina, oftalmoscopio), deve essere osservato: il cosidetto decubito del paziente (posizione nella quale spontaneamente si pone per la visita, con eventuali alterazioni posturali) in neurologia più che per altre specializzazioni mediche è di fondamentale importanza, in quanto molte patologie neurologiche hanno tipiche alterazioni posturali: possono essere sintomo di spasticità, di paralisi, di atonie muscolari, ecc.; anche un’eventuale asimmetria delle due parti destra e sinistra del corpo già all’esame esterno può essere di grande utilità per orientare verso patologie muscoloscheletriche, del midollo spinale, dell’encefalo. L’ispezione generale prevede l’esame della cute (piaghe, distrofie, discromie), del grasso sottocutaneo e dei vasi sottocutanei (ricerca di eventuali noduli perivasali, circoli venosi superficiali ectasici o segni di trombosi venose, importanti per le encefalopatie tromboemboliche); l’ispezione del capo comprende: postura del capo e tonicità dei muscoli del collo, alterazioni della rima palpebrale (ptosi), dei muscoli mimici, delle pupille (isocoria o anisocoria), della convergenza dello sguardo (strabismo), della rima buccale.
Esame dei nervi cranici
L’esame del campo visivo si può eseguire brevemente anche con domande sulla posizione delle mani del medico, fisse o in movimento (per patologie dei nervi ottici); si deve necessariamente completare con l’esame del fondo oculare mediante l’oftalmoscopio, per visualizzare la retina e il suo circolo, la papilla ottica ed eventuali segni di edema cerebrale. L’accomodazione dello sguardo e la reazione delle pupille agli stimoli luminosi (riflesso di accomodoconvergenza) e le variazioni dello sguardo coniugato (orizzontali o verticali) sono solamente i più semplici test che nell’esame obiettivo neurologico si compiono riguardo alle funzioni visive; essi riguardano i nervi cranici oculomotori (III, IV, VI), i loro nuclei e le rispettive proiezioni corticali. Queste informazioni completano quelle sul nervo faciale (VII) e sul sistema simpatico che già all’ispezione potevano essere evidenti. Patologie dell’VIII nervo cranico si evidenziano dall’ipoacusia (o dalla sordità) e dalle prove vestibolari, eseguite con paziente fermo o in movimento a occhi chiusi, in partic. si evocano il nistagmo, l’instabilità e le deviazioni nella marcia (v. oltre). Si esaminano infine la protrusione della lingua e la motilità di faringe, ipofaringe e corde vocali (per la funzione dei nervi ipoglosso e vago).
Esame delle funzioni motorie
Si esamina il paziente a letto o in piedi mentre compie semplici movimenti a comando e se ne valutano regolarità, raggiungimento del bersaglio, forza muscolare nel mantenere una data posizione, coordinamento, tremori o altre discinesie; facendo stare in piedi il paziente, anomalie della stazione eretta denotano patologie vestibolari, cerebellari o del lobo frontale. Facendo camminare il paziente, si cercano movimenti automatici di aggiustamento della postura, deviazioni dalla linea retta a occhi chiusi o aperti, distonie degli arti e del tronco, ecc.
Esame delle funzioni riflesse
L’attività riflessa del midollo spinale si valuta tramite i riflessi bicipitale, tricipitale, supinatore, rotuleo, achilleo e riflessi addominali: tale esame si deve eseguire con i muscoli il più possibile rilassati; eventualmente (con la manovra di Jendrassik) i riflessi si possono meglio evidenziare facendo contrarre volontariamente altri muscoli. Il test della risposta plantare, che si ottiene stimolando il lato esterno della pianta del piede, può dare sia una risposta rapida di evitamento (corteccia cerebrale), sia un riflesso nocicettivo lento (spinale) di flessione di ginocchio, coscia e dita del piede, sia un riflesso di prensione plantare (secondo motoneurone).
Esame delle funzioni sensitive
Questa parte dell’esame obiettivo è la più difficile, perché dipende dalla soggettività del paziente per quanto riguarda sia le sensazioni sia le risposte verbali; l’esame va fatto durare pochi minuti, perché un paziente affaticato e poco attento e inattendibile. Si inizia facendo strisciare una punta su faccia, arti, tronco e addome, e si domanda se lo stimolo è avvertito, come è avvertito, e se lo è ugualmente nelle due meta del corpo; si prosegue utilizzando un pennellino e poi, per la sensibilità vibratoria, un diapason; per la nocicezione si usano modesti stimoli dolorosi, mediante la punta premuta su varie parti del corpo e piccoli pizzicotti; la sensibilità termica si valuta con boccette contenenti acqua calda e fredda, o con stimolatori termici elettronici.
Esame obiettivo neurologico del paziente in coma
Per il paziente in coma, a eccezione delle funzioni cognitive, l’esame obiettivo fornisce informazioni sulla maggior parte delle funzioni nervose; la ricerca concerne segni focali, sintomi riguardanti le funzioni dei nervi cranici e del tronco cerebrale, segni di meningismo, segni spinali concomitanti.