neuromodulazione

neuromodulazione

Insieme di modificazioni della trasmissione degli impulsi nervosi indotte, a scopo terapeutico, a livello del sistema nervoso centrale (encefalo, midollo spinale) o del sistema nervoso periferico (nervi encefalici, nervi spinali) mediante stimolazione elettrica (n. elettrica) o somministrazione intratecale di farmaci (n. chimica). Entrambe le tipologie prevedono l’uso di sistemi impiantabili: elettrodi e generatori di impulsi (n. elettrica) o sistemi di infusione (n. chimica). La n. rappresenta un approccio terapeutico duttile, reversibile e modulabile nel tempo per il trattamento di diverse patologie: disordini del movimento, dolore cronico, spasticità, epilessia, disturbi psichiatrici, cefalea, vasculopatie periferiche, angina pectoris, disturbi minzionali. Altre possibili indicazioni terapeutiche sono in corso di studio (2010). L’applicazione clinica ottimale della n. implica l’esistenza di un team multidisciplinare che può coinvolgere neurochirurgo, neurologo, anestesista, cardiologo, psichiatra, urologo, neuropsicologo.

Neuromodulazione elettrica (neurostimolazione)

Gli impulsi elettrici a basso voltaggio prodotti da un generatore impiantabile vengono erogati, tramite elettrodi multipolari a esso collegati, per stimolare nervi periferici, midollo, encefalo.

Stimolazione del nervo periferico

La stimolazione elettrica del nervo periferico è in grado di determinare una temporanea analgesia nell’area di innervazione corrispondente. Il meccanismo di azione sembra legato all’attivazione delle fibre mieliniche Aβ che, a livello delle corna dorsali del midollo, attiverebbero interneuroni inibitori delle fibre afferenti nocicettive Aδ e C (teoria detta gate control theory, elaborata da Ronald Melzack e Patrick D. Wall nel 1965). La stimolazione elettrica del nervo periferico (per es., ulnare, mediano, radiale, tibiale) risulta efficace per il trattamento del dolore cronico neuropatico dovuto a lesione del nervo stesso. La stimolazione elettrica dei nervi sacrali determina un buon controllo del dolore cronico viscerale pelvico. Sono stati riportati (1999) risultati favorevoli nel trattamento della nevralgia occipitale e di alcune forme di cefalea cronica mediante stimolazione sottocutanea del nervo grande occipitale di Arnold. La stimolazione delle radici sacrali è utilizzata per il trattamento delle disfunzioni croniche dello svuotamento vescicale e intestinale.

Stimolazione midollare

Introdotta nel 1967 da C. Norman Shealy, è considerata la diretta applicazione clinica della gate control theory, anche se i meccanismi realmente attivati sono certamente più complessi. L’impianto del sistema di stimolazione midollare prevede il posizionamento nello spazio epidurale posteriore di un elettrodo cilindrico con tecnica percutanea o, in alternativa, di un elettrodo a piattina con tecnica chirurgica. L’elettrodo viene collegato a un generatore di impulsi posizionato in una tasca sottocutanea in regione addominale o toracica. La stimolazione midollare trova indicazione nelle seguenti patologie: dolore neuropatico di origine periferica resistente alle terapie conservative multidisciplinari, a condizione che non vi sia una completa deafferentazione, failed back surgery syndrome (caratterizzata da fibrosi epidurale con aracnoidite e artrosi dopo interventi di chirurgia del rachide), nevralgia posterpetica, dolore da amputazione, dolore da ischemia periferica (arteriopatie obliteranti degli arti), dolore cardiaco (angina pectoris).

Stimolazione cerebrale profonda

La stimolazione cerebrale profonda consente la modulazione reversibile dell’attività di specifiche aree cerebrali (target) mediante corrente elettrica a basso voltaggio erogata da elettrodi multipolari impiantati con tecnica stereotassica e collegati a un generatore di impulsi posizionato sottocute in regione toracica. Le principali indicazioni dei relativi target sono: malattia di Parkinson (nucleo subtalamico, globo pallido interno), tremore essenziale o di diversa origine (nucleo ventrale intermedio del talamo, nucleo subtalamico), distonia (globo pallido interno), dolore cronico (talamo, grigio periacqueduttale-periventricolare), cefalea a grappolo (ipotalamo), sindrome depressiva farmacoresistente (gyrus cinguli), disturbo ossessivo-compulsivo (nucleo accumbens, capsula interna), sindrome di Gilles de la Tourette (talamo, nucleo accumbens, globo pallido interno), epilessia farmacoresistente (talamo). La terapia può essere personalizzata grazie alla possibilità di programmare i parametri di stimolazione (frequenza, ampiezza, intensità) e la modalità di stimolazione (mono- o bipolare).

Stimolazione corticale

Consiste nel posizionamento di un elettrodo a piattina in sede epidurale o subdurale in corrispondenza della corteccia motoria. L’elettrodo è poi collegato a un generatore di impulsi. È indicata per il trattamento di diversi tipi di dolore da deafferentazione non responsivo agli altri trattamenti (dolore trigeminale, nevralgia posterpetica, dolore da arto fantasma, dolore centrale postictus, sindrome talamica, anestesia dolorosa). Rappresenta anche un trattamento chirurgico di seconda scelta per la malattia di Parkinson in fase avanzata.

Stimolazione vagale

Consiste nel posizionamento di un elettrodo a spirale intorno al nervo vago a livello del collo e di un generatore di impulsi a livello toracico. È un trattamento palliativo dell’epilessia parziale complessa, senza e con generalizzazione secondaria farmacoresistente, e non suscettibile di intervento chirurgico di resezione. Da alcuni anni la stimolazione vagale è utilizzata anche per il trattamento della sindrome depressiva maggiore farmacoresistente..

Neuromodulazione chimica

La somministrazione cronica di farmaci direttamente in sede intraspinale (epidurale o subaracnoidea) o intraventricolare trova indicazione nel trattamento della spasticità severa e delle sindromi algiche croniche di origine neoplastica e non. Vengono utilizzati sistemi di infusione totalmente impiantabili, costituiti da pompe programmabili connesse a un catetere intratecale. La pompa contiene il farmaco e lo somministra secondo le istruzioni ricevute da un programmatore esterno. I farmaci più comunemente usati per il trattamento della spasticità sono baclofen o morfina, mentre per la terapia antalgica si utilizzano morfina e altri farmaci oppioidi, ziconotide, clonidina, bupivacaina.