Orecchio
Orecchio
L'orecchio (dal latino auricola, diminutivo di auris, "orecchio") svolge due distinte funzioni: raccoglie e trasmette energia meccanica vibratoria e la trasforma in impulso nervoso, fornendo all'encefalo gli stimoli determinati dalle onde sonore; concorre unitamente ad altri apparati (visivo, propriocettivo) al mantenimento dell'equilibrio, valutando la posizione del capo nello spazio in rapporto alle sollecitazioni cui è sottoposto dalla forza di gravità e dalle forze inerziali angolari o rettilinee (funzione vestibolare). Corrispondentemente a queste funzioni l'orecchio può essere suddiviso in tre regioni (orecchio esterno, medio e interno), ciascuna delle quali ha caratteristiche strutturali e funzionali distinte.
Evoluzione ed embriologia
1.
Filogenesi
Molti Invertebrati percepiscono i suoni. Sul corpo di diversi Insetti sono presenti 'peli tricoidei' che vibrano in risposta alle onde sonore, secondo la loro rigidità e lunghezza: per es., il maschio delle zanzare presenta sulle antenne sottili peli in grado di percepire il ronzio prodotto dal battito delle ali della femmina, riuscendo così a localizzarla; alcuni bruchi, forme larvali di Imenotteri, percepiscono il ronzio delle ali di vespe predatrici attraverso peli sensibili alle vibrazioni sonore disposti lungo tutto il corpo. In altri casi, per es. nel grillo, sono presenti organi uditivi più localizzati, soprattutto sugli arti; è stata anche descritta una specie di membrana timpanica distesa su una cavità interna, che viene fatta vibrare dalle onde sonore: le cellule recettoriali disposte sul lato interno, così stimolate, trasmettono impulsi nervosi all'encefalo. Negli Insetti (per es., Acrididi e Tettigonidi) le onde sonore, responsabili della vibrazione dell'esoscheletro, possono essere captate da cellule che costituiscono dei meccanocettori, i quali hanno modalità di captazione sensoriale simile a quella delle cellule ciliate contenute nell'orecchio umano. Nella maggior parte degli Invertebrati esistono dei meccanocettori definiti statocisti, componenti fondamentali della funzione dell'equilibrio. Un tipo comune di statocisti è costituito da uno strato di cellule ciliate che circonda una camera contenente statoliti (granelli di sabbia o di altro). La forza di gravità fa depositare gli statoliti nella parte più bassa della cavità, stimolando le cellule in essa contenute. Le statocisti sono distribuite in punti diversi del corpo: per es. nelle meduse si trovano nel margine dell'ombrello, e permettono all'animale di mantenere l'orientamento mentre nuota; in altri casi, per es. nell'astice e nel gambero di fiume, sono presenti alla base delle antenne.
La maggior parte dei Pesci e degli Anfibi acquatici possiede un sistema della linea laterale che decorre lungo entrambi i lati del corpo e sulla testa. In questo sistema si trovano meccanocettori in grado di captare i movimenti nell'acqua, con un funzionamento simile a quello del nostro orecchio interno. L'acqua che scorre sul corpo dell'animale penetra nella cavità del sistema della linea laterale, grazie alla presenza di numerosi pori localizzati sulla superficie corporea, e fluisce lungo un canale al di sopra dei meccanocettori. Le unità recettoriali, definite neuromasti, assomigliano alle creste ampollari dei canali semicircolari. Ogni neuromasto è provvisto di un gruppo di cellule ciliate, con le estroflessioni apicali incluse in un cappuccio di materiale gelatinoso, la cupola. Quando la pressione dell'acqua in movimento flette tale struttura, i meccanocettori trasformano l'energia in potenziali d'azione che vengono trasmessi all'encefalo lungo un nervo a tre branche, il nervo della linea laterale. Questo permette ai Pesci di percepire i propri movimenti nell'acqua, di individuare la direzione e la velocità dell'acqua che scorre lungo il corpo, di cogliere le vibrazioni generate dalle prede o dai predatori. Solchi presenti nell'armatura dermica di Pesci fossili, quali Placodermi e Acantodi, suggeriscono che il sistema della linea laterale nei Pesci primitivi fosse molto più esteso e superficiale. Come altri Vertebrati, i Pesci sono provvisti di un orecchio interno, organo pari localizzato vicino all'encefalo che, insieme al sistema della linea laterale, permette di percepire le onde pressorie trasmesse dal proprio ambiente: non hanno una coclea, ma presentano un sacculo, un utricolo e canali semicircolari, strutture omologhe a quelle che costituiscono l'organo dell'equilibrio nell'orecchio umano. Diversamente dall'apparato acustico dei Mammiferi, l'orecchio interno non possiede una membrana del timpano e non si apre all'esterno. Le onde sonore vengono condotte attraverso lo scheletro del cranio dove mettono in movimento gli otoliti, minuscoli granuli che stimolano i meccanocettori. La vescica natatoria, colma di aria o di altre miscele gassose, vibra anch'essa in risposta alle onde sonore e può contribuire al trasferimento del suono verso l'orecchio interno, utilizzando talvolta, per es. nei pesci gatto (Ictaluridi) e nei Ciprinidi, una serie di piccole ossa, denominate nel loro insieme apparato weberiano. Le onde sonore a bassa frequenza stimolano anche i meccanocettori della linea laterale, mentre l'orecchio interno permette la percezione di frequenze più elevate. Il sistema della linea laterale è utilizzabile solo nell'ambiente acquatico. In genere le larve degli Anfibi, e soprattutto i girini degli Anuri, perdono i sistemi sensoriali della linea laterale durante la metamorfosi. Tra gli Anfibi che invece mantengono questi organi va ricordato l'urodelo Notophtalmus: dopo la metamorfosi, esso migra sulla terraferma e il sistema viene ricoperto da cellule epidermiche corneificate; successivamente, l'animale divenuto sessualmente maturo torna all'ambiente acquatico e lo strato epidermico corneificato si sfoglia, lasciando di nuovo a contatto con l'ambiente esterno i meccanocettori. Negli Anfibi adulti le vibrazioni sonore vengono condotte all'orecchio interno grazie alla presenza di una membrana timpanica e, nelle forme più arcaiche, di un singolo ossicino. Sembra ormai certo che anche i polmoni delle rane vibrino in risposta alle onde sonore e che trasmettano queste vibrazioni alla membrana timpanica attraverso la tromba uditiva. Una piccola estroflessione del sacculo, la papilla basilaris, funge nella rana da principale recettore acustico. Dalla papilla basilaris sembra sia derivata la coclea dei Vertebrati più evoluti.
Uccelli e Rettili hanno una coclea rettilinea e il suono viene trasmesso dalla membrana timpanica all'orecchio interno tramite un unico ossicino: la staffa. Nei Rettili per la prima volta i nuclei dell'udito nel tetto del mesencefalo si sviluppano dando origine ai lobi acustici. Alcune strutture hanno subito modifiche da una forma e da una funzione a un'altra forma e un'altra funzione: gli ossicini localizzati nell'orecchio medio nell'uomo, l'incudine e il martello, derivano da ossa che facevano parte della mascella in altre classi di Vertebrati, passando da una funzione di cattura degli alimenti a un'altra di trasmissione delle onde sonore. Negli Anuri, nei Cheloni e nei Lacertidi la membrana timpanica è molto superficiale, proprio a livello cutaneo, mentre in altri Lacertidi, per es. nei coccodrilli, Uccelli e Mammiferi la membrana timpanica è all'estremità del canale dell'orecchio esterno, che si apre ai lati della testa dietro l'arcata mascellare. Il padiglione auricolare è tipico dei Mammiferi che vivono in ambiente subaereo: esso raccoglie le onde sonore e le convoglia al condotto uditivo esterno. È molto ridotto o assente nei Mammiferi acquatici, mentre è assai sviluppato in quelli prede dei Carnivori, dato che in essi il senso dell'udito è molto importante. I padiglioni sono spesso in grado di orientarsi in diverse direzioni e fungono da vere e proprie antenne direzionali; inoltre la presenza di due padiglioni facilita la localizzazione della fonte del rumore.
L'uomo non ha orecchie mobili, anche se in alcuni individui un residuo muscolare intorno al padiglione contraendosi permette di muovere leggermente l'orecchio. Una funzione importante associata all'udito è quella dell'ecolocalizzazione, osservata per la prima volta nei pipistrelli, ma successivamente in molti altri animali. I pipistrelli hanno un sistema piuttosto preciso simile al sonar: essi sono in grado di emettere attraverso la laringe onde sonore ad alta frequenza (non percepibili dall'orecchio umano) che, rimandate indietro dagli ostacoli, vengono captate dalle loro orecchie molto sviluppate; gli impulsi sono poi inviati al cervello dove sono elaborati per fornire un'immagine dettagliata degli oggetti che si trovano sulla traiettoria dell'animale; il sistema è molto efficiente, tanto che un pipistrello riesce a localizzare Insetti molto piccoli, anche in un ambiente in cui sono presenti tanti altri segnali emessi da altri individui che usano lo stesso sistema. Si è osservato che anche alcuni Mammiferi acquatici, per es. le focene (Phocaena phocaena), sono in grado di utilizzare sistemi di ecolocalizzazione: esperimenti in laboratori marini hanno permesso di constatare come questi animali abbiano la capacità di distinguere oggetti di forma simile e di evitare ostacoli non visibili come lastre di vetro. Tra gli Insetti, alcune falene possono percepire le onde ad alta frequenza emesse dai pipistrelli, e sistemi di ecolocalizzazione vengono utilizzati anche da alcuni Uccelli. Qualche capacità di ecolocalizzazione potrebbe essere presente anche nella specie umana, nella quale individui non vedenti sono in grado di riconoscere la presenza di ostacoli sul loro cammino probabilmente attraverso l'eco dei propri passi.
2.
Ontogenesi
La prima struttura embrionale a cui si può far risalire l'origine dell'orecchio è costituita da ispessimenti cutanei, i placodi acustici. Successivamente, essi si invaginano in una struttura sacciforme, inizialmente aperta verso l'esterno ma che poi si chiude completamente e forma la vescicola otica, la quale costituisce l'abbozzo del labirinto. La vescicola si allarga attraverso il mesenchima che la circonda, le pareti di alcune zone diventano più sottili e originano le parti membranose del labirinto, mentre un altro gruppo di cellule si separa per formare il ganglio del nervo acustico. L'espansione irregolare della vescicola otica dà origine alla struttura irregolare del labirinto. Si formano il sacculo e l'utricolo, e una protuberanza del sacculo dà origine, nei Vertebrati superiori, alla coclea. Cellule mesenchimatiche, che circondano la vescicola otica, costituiranno la capsula cartilaginea che protegge il labirinto. L'orecchio medio si sviluppa indipendentemente da quello interno: la cavità deriva da un'evaginazione della prima tasca faringea, che si estende verso gli ossicini in formazione separandoli dagli altri tessuti, ed è completata con l'erosione del mesenchima circostante.
Aspetti anatomofunzionali e patologici
1.
Anatomia
a) Orecchio esterno. Raccoglie e convoglia alla membrana del timpano le onde sonore. Di forma variabile, con asse maggiore verticale diretto obliquamente in avanti, raggiunge le dimensioni definitive (assi maggiore in media 60-65 mm e minore 30-35 mm) all'età di circa 7 anni. È costituito da padiglione auricolare e condotto uditivo esterno. Il padiglione è situato sulla faccia laterale del capo, fra l'articolazione temporomandibolare anteriormente e l'apofisi mastoidea dell'osso temporale posteriormente. Se ne può apprezzare una faccia laterale, o esterna, e una mediale, o mastoidea: la faccia laterale mostra una superficie irregolare con rilievi e depressioni e, nella parte centrale, una profonda depressione chiamata conca, che si continua internamente nel condotto uditivo esterno; il più periferico dei rilievi è l'elice, che costituisce il contorno superiore del padiglione e con la sua radice suddivide la conca in una porzione superiore (cymba conchae) e una inferiore (cavum conchae); l'antelice è un secondo rilievo, posto verticalmente tra la conca e l'elice e separato da questo posteriormente mediante il solco dell'elice e anteriormente tramite la fossa triangolare; la cavità della conca è delimitata anteriormente da una sporgenza lamellare di forma triangolare, il trago, posteriormente e inferiormente da una sporgenza piriforme, l'antitrago; la superficie mediale presenta lievi depressioni e rilievi che corrispondono a quelli della faccia mediale; il solco cefaloauricolare divide la superficie laterale della testa dalla parte libera del padiglione. Il padiglione è costituito da uno scheletro fibrocartilagineo rivestito da cute, tranne che nella sua parte inferiore, il lobulo, che è una plica cutanea, priva di scheletro cartilagineo situata al di sotto del trago, dell'antitrago e della coda dell'elice. La cartilagine del padiglione è ancorata all'osso temporale dai legamenti anteriore, superiore e posteriore. La muscolatura estrinseca e soprattutto quella intrinseca (ad azione costrittrice e dilatatrice) nell'uomo è rudimentale e ha scarso significato funzionale. Il condotto uditivo esterno è un tunnel formato da uno scheletro fibrocartilagineo nel suo terzo laterale e osseo nei suoi due terzi mediali; si estende dalla conca del padiglione all'orecchio medio, terminando a livello della membrana del timpano. Presenta un decorso a 'S' italica, misura circa 25 mm e ha l'asse maggiore orizzontale orientato dal dietro in avanti a formare con il piano sagittale un angolo di circa 80° aperto indietro. La cute del condotto è abbastanza spessa e aderente al pericondrio nel segmento esterno e va progressivamente assottigliandosi nel segmento osseo, ove è strettamente aderente al periostio. Nello strato sottocutaneo del segmento fibrocartilagineo vi sono ghiandole sebacee, peli e ghiandole sudoripare modificate che secernono il cerume. Il condotto prende contatto anteriormente con l'articolazione temporomandibolare, posteriormente con le cellule mastoidee, inferiormente con la ghiandola parotide e superiormente con la fossa cranica media.
b) Orecchio medio. È costituito da cassa del timpano, membrana del timpano, catena degli ossicini, apparato mastoideo e tuba uditiva di Eustachio. La cassa del timpano è una fessura irregolare, limitata da una parete laterale o membranosa e da una mediale o labirintica, e rappresenta la parte centrale dell'orecchio medio. La parete laterale è formata, per la maggior parte, dalla membrana del timpano e dalle porzioni di osso su cui questa s'inserisce. La parete mediale o labirintica presenta nella sua parte centrale un rilievo rotondeggiante, denominato promontorio, che è costituito dalla parte iniziale del giro basale della chiocciola. Posteriormente al promontorio e in alto vi è un'infossatura sul cui fondo si trova un'apertura ovoidale (finestra ovale) comunicante con la rampa vestibolare e che accoglie la platina della staffa. Al di sopra della finestra ovale decorre una porzione del canale di Falloppio in cui è accolto il nervo facciale. La parete anteriore o tubarica presenta nel suo segmento superiore un'ampia apertura, l'orifizio timpanico della tuba uditiva. Inferiormente rispetto al promontorio si trova un altro orifizio, la finestra rotonda, chiusa da una sottile membrana e in rapporto con la rampa timpanica della chiocciola. La porzione superiore della cassa è costituita da una sottile lamina ossea (tegmen tympani) che separa la cavità timpanica dalla dura madre della fossa cranica media. La parete posteriore o mastoidea presenta nella parte più alta un ampio orifizio (aditus ad antrum), il quale conduce all'antro timpanico. La membrana del timpano chiude il fondo del meato acustico esterno, dividendolo dal cavo del timpano. Presenta due superfici, una laterale e l'altra mediale: la prima è rivolta verso il meato acustico esterno e su di essa il manico del martello determina per trasparenza un'immagine avente l'aspetto di stria chiara (stria malleolare); sulla superficie mediale che guarda verso il cavo del timpano sono applicati il manico del martello e la chorda tympani (ramo del VII nervo cranico). All'interno della cassa del timpano è contenuta la catena degli ossicini, che si estende dalla membrana timpanica alla finestra ovale. Gli ossicini sono costituiti da martello, incudine e staffa; sono uniti tra loro da articolazioni e fissati alle pareti della cassa per mezzo di legamenti estrinseci.
L'apparato mastoideo è una voluminosa apofisi dell'osso temporale di forma irregolarmente triangolare, situata posteriormente al padiglione. È formato da una massa di tessuto osseo spugnoso, rivestita in superficie da uno strato di tessuto osseo compatto: nell'ambito dell'osso spugnoso sono accolte numerose cavità (cellule mastoidee), la più grande delle quali raggiunge circa 1 cm di diametro ed è denominata antro timpanico. Questo comunica per mezzo dell'aditus ad antrum con il recesso epitimpanico. La tuba di Eustachio è un condotto che mette in comunicazione la cassa del timpano con l'epifaringe. È costituito da due porzioni: la parte ossea, o timpanica (lunga circa 10 mm) e la parte cartilaginea, o faringea (lunga circa 25-35 mm). Il punto di unione delle due porzioni prende il nome di istmo. Sulla parete cartilaginea della tuba si inseriscono distalmente fasci dei muscoli peristafilini esterno e interno, che hanno inserzione prossimale sul velo palatino, le cui contrazioni risultano importanti nell'apertura e nella chiusura della tuba faringea.
c) Orecchio interno. È anche detto labirinto ed è posto nella porzione petrosa dell'osso temporale, medialmente alla cassa del timpano. Si compone di una struttura ossea e di una struttura membranosa. Il labirinto osseo è formato da una capsula ossea che ingloba la coclea, contenente i recettori uditivi (cellule ciliate esterne e interne), il vestibolo, in cui sono situati l'utricolo, il sacculo e i tre canali semicircolari dotati dei recettori periferici vestibolari. Nel labirinto membranoso si riconosce l'organo del Corti, formato da cellule di sostegno e cellule ciliate (acustiche) e immerso nel liquido endolinfatico.
2.
Fisiologia
Da un punto di vista funzionale, nel settore uditivo dell'orecchio possono essere individuate tre attività che si svolgono in successione: trasmissione dell'energia meccanica vibratoria del suono; trasduzione dell'energia meccanica vibratoria in energia nervosa; trasferimento dell'energia nervosa e sua trasformazione in sensazione acustica.
a) Trasmissione del suono. Generalmente i suoni sono trasmessi per via aerea. Nell'uomo il padiglione ha prevalentemente un'azione di convogliamento delle onde sonore verso il condotto, specialmente quelle che giungono frontalmente rispetto al soggetto; di minore importanza è la funzione di direzionalità, che è invece primaria in molti animali provvisti di padiglione mobile. Il condotto uditivo esterno può essere considerato, dal punto di vista fisico, come un risuonatore cui compete la funzione di produrre e di convogliare onde stazionarie sulla membrana timpanica, la cui frequenza naturale oscilla intorno ai 3000 Hz. Si ha quindi una sintonizzazione della frequenza propria del condotto con la frequenza di massima sensibilità dell'orecchio. La catena degli ossicini rappresenta la via più importante per condurre ai recettori cocleari lo stimolo sonoro. Le vibrazioni della membrana timpanica si traducono in movimenti della staffa aventi analoga direzione. Quando la membrana è spinta verso la cassa, la staffa affonda nella finestra ovale, mentre si verifica l'opposto quando la membrana timpanica si sposta verso il condotto uditivo esterno. In sintesi, l'orecchio esterno e quello medio si comportano da adattatori di impedenza tra mezzo aereo, nel quale il suono è generato, e mezzo fluido (liquidi labirintici), nel quale le onde acustiche devono viaggiare per raggiungere i recettori nervosi.
b) Trasduzione dell'energia meccanica vibratoria in energia nervosa. Prevede la trasmissione delle onde sonore al liquido perilinfatico della scala vestibuli, la modificazione pressoria della membrana tectoria sulle stereociglia, e la depolarizzazione di membrana delle cellule acustiche. Il primo neurone del nervo acustico, strettamente a contatto attraverso i suoi dendriti con le cellule acustiche, viene percorso da un potenziale d'azione così formato.
c) Trasferimento dell'energia nervosa e sua trasformazione in sensazione acustica. Queste attività sono effettuate dalla via acustica centripeta retrococleare e dalle aree acustiche primarie e secondarie. La funzione di mantenimento dell'equilibrio viene svolta dall'apparato vestibolare; esso è formato da un complesso di propriocettori i quali, mediante l'integrazione funzionale dei recettori visivi e dei propriocettori muscolotendinei, contribuiscono tanto allo sviluppo della sensibilità spaziale, quanto al mantenimento dell'equilibrio corporeo. Gli eccitamenti che continuamente si elaborano nei vari recettori vestibolari dei due lati giungono ai nuclei vestibolari e ai centri della sostanza reticolare. Qui si integrano con altre afferenze provenienti dal sistema extrapiramidale e dalla formazione reticolare, concorrendo in ogni momento, sotto l'influenza delle strutture inibitrici corticali e sottocorticali, a regolare, con coordinata e armonica azione riflessa sulla muscolatura oculare e somatica, la distribuzione del tono posturale e l'atteggiamento antigravitario. Ancora a proposito di fisiologia dell'orecchio, deve essere ricordato che la tuba di Eustachio svolge essenzialmente funzioni di ventilazione, di drenaggio e di difesa. Per quanto concerne la prima, l'apertura periodica durante la deglutizione consente il mantenimento dell'equilibrio pressorio ai due lati della membrana timpanica. La funzione di drenaggio si esplica mediante l'epitelio cilindrico ciliato che facilita il trasporto di secrezioni timpaniche al di fuori dell'orecchio medio. La chiusura della porzione cartilaginea (funzione di difesa), inoltre, rappresenta un ostacolo alla progressione di secrezioni nasali e rinofaringee verso la cavità timpanica.
3.
Principali patologie
Si possono considerare varie patologie a livello dei vari settori anatomici nei quali è diviso l'orecchio. A carico dell'orecchio esterno le patologie più frequenti sono l'otite esterna e il tappo di cerume. L'otite esterna è un'infiammazione dell'orecchio esterno di cui si possono riconoscere una forma localizzata e una forma diffusa. Gli organismi più frequentemente implicati sono lo stafilococco aureo, gli streptococchi, i batteri gram-negativi come Pseudomonas aeruginosa e Proteus, ma anche agenti fungini responsabili pertanto di otomicosi, quali Candida albicans e Aspergillus niger. Si possono in genere riconoscere fattori favorenti l'infezione, a carattere sia locale (traumatismi da corpo estraneo e da grattamento, eczemi del condotto uditivo esterno, otite media purulenta) sia generale (diabete, cachessia). La sintomatologia è costituita da dolore intenso, esacerbato dai movimenti mandibolari e dallo stiramento del padiglione, ipoacusia trasmissiva e talvolta sensazione di pienezza auricolare con autofonia.
La terapia si basa sulla somministrazione topica di antibiotici, antimicotici e antinfiammatori locali e generali, secondo la gravità del caso trattato. Il tappo di cerume è la causa più frequente di ipoacusia. Il cerume, secreto dalle ghiandole sudoripare modificate, localizzate nel derma del condotto uditivo esterno, in condizione di normalità viene eliminato verso l'esterno grazie alla continua esfoliazione cutanea e ai movimenti mandibolari; l'accumulo di secreto può derivare da una ipersecrezione ghiandolare, da modificazioni dei componenti del secreto, da fattori costituzionali, come un ridotto calibro del condotto uditivo esterno o dall'uso improprio di bastoncini per l'igiene. La sintomatologia può essere assente - nel qual caso il tappo rappresenta soltanto un reperto occasionale - oppure può consistere in ipoacusia trasmissiva, senso di pienezza auricolare e talvolta acufeni e dolore. La terapia si basa sull'estrazione del tappo di cerume mediante rimozione strumentale o con lavaggio auricolare. Per quanto concerne le patologie dell'orecchio medio, le otiti acute sono rappresentate soprattutto da processi infiammatori acuti, dovuti alla colonizzazione della cassa timpanica da parte di batteri (quali streptococco, Haemophilus influentiae e Moraxella catarralis) e virus. Accanto a questi processi infettivi vanno ancora ricordate altre forme, peraltro meno frequenti, che trovano la loro spiegazione in particolari condizioni di reattività del paziente (otite media acuta allergica) o in brusche modificazioni della pressione barometrica che determinano il richiamo di fluidi all'interno del cavo timpanico.
Le otiti acute sono generalmente distinte in catarrali e purulente. La via principale di penetrazione dei germi all'interno della cassa è la tuba di Eustachio. Rara invece è l'infezione per via esterna dal condotto, che presuppone una perforazione della membrana del timpano. Uno dei fattori favorenti gli episodi di otite acuta nei bambini è l'ostruzione dell'ostio tubarico da parte delle vegetazioni adenoidee. In particolare l'otite media catarrale rappresenta la naturale evoluzione per molte otiti acute, una volta risolto l'episodio infiammatorio. Tale patologia è la causa principale di ipoacusia nel bambino e diversi studi epidemiologici hanno evidenziato come il 30% dei soggetti al compimento del secondo anno d'età ne sia stato affetto 3 o più volte. È fondamentale nel bambino la diagnosi precoce al fine di normalizzare la funzione uditiva, così importante nello sviluppo del linguaggio. Un accurato esame otoscopico, impedenziometrico e, ove l'età del paziente lo consenta, audiometrico, consente una facile diagnosi e quindi la scelta della terapia. Questa sarà medica (con antibiotici, steroidi e antistaminici) e chirurgica (con l'inserimento attraverso la membrana timpanica di tubicini ventilatori) in caso di cronicizzazione e di frequenti recidive. Anche fra le otiti croniche si distinguono una forma purulenta e una catarrale. Quest'ultima forma s'instaura per ripetute recidive dell'otite media catarrale acuta e per il persistere delle alterazioni nasali e rinofaringee che danno luogo a processi flogistici cronici, con verosimile conseguente stenosi tubarica cronica. La forma purulenta sussegue a una forma acuta, nella quale la secrezione purulenta non recede al trattamento e la perforazione della membrana timpanica, avvenuta naturalmente per consentire il drenaggio di materiale infetto, diviene con il tempo progressivamente più ampia. I disturbi locali più frequentemente accusati dal paziente sono la secrezione auricolare e un grado più o meno ampio di ipoacusia.
A volte i pazienti riferiscono anche acufeni ed episodi di vertigini. Lo stato generale non è quasi mai compromesso, e ormai, grazie all'impiego degli antibiotici, sono rare le complicanze endocraniche. Il colesteatoma è una cisti epiteliale che contiene cheratina desquamata, situata medialmente alla membrana timpanica (il suffisso -oma, in questo caso, non indica un tumore). Tende a espandersi man mano che nuovi detriti cellulari vengono ad accumularsi nella cisti. Si distinguono una forma congenita (generalmente diagnosticata nell'infanzia) e una acquisita. Quest'ultima può essere primaria, come conseguenza di una tasca di retrazione del timpano e di pressione negativa nell'orecchio medio, o secondaria, dovuta alla crescita di epitelio squamoso dall'orecchio esterno a quello medio, attraverso una preesistente perforazione timpanica. Generalmente, i pazienti affetti hanno sofferto di otiti medie recidivanti e/o di progressivo deficit acustico. Questa patologia tende a distruggere l'osso circostante e conseguentemente si possono verificare complicazioni endocraniche (ascessi, meningiti, trombosi) e a carico del nervo facciale (paresi o paralisi dei muscoli di un lato della faccia) che ha parte del suo decorso nella cassa timpanica. Il trattamento è quindi primariamente chirurgico, con enucleazione del colesteatoma ed eventualmente ricostruzione della catena ossiculare e del timpano.
L'otosclerosi è una patologia dismetabolica, autosomica dominante a penetranza incompleta, relativamente frequente e prevalente nelle giovani donne bianche. Tra i soggetti colpiti è possibile risalire a una positività familiare nel 50-60% dei casi. È caratterizzata da ipoacusia di trasmissione o mista progressiva, imputabile ad anchilosi della staffa nella finestra ovale. L'inizio della patologia è particolarmente insidioso e l'evoluzione dell'ipoacusia è molto lenta, progredendo talora con periodi di stabilizzazione, talora con periodi di riacutizzazione. Aggravamenti rapidi si possono avere nel corso della gravidanza e dell'allattamento. Le opzioni terapeutiche sono funzione del grado di ipoacusia, della bilateralità o meno della patologia, nonché dell'età e delle condizioni generali del paziente, e vanno quindi dalla correzione chirurgica (stapedectomia e sostituzione della staffa con protesi, composte da materiali diversi), come prima scelta, alle protesi acustiche. Patologie dell'orecchio interno sono la labirintite, la malattia di Menière, la cupulolitiasi e il neurinoma del nervo acustico. La labirintite, od otite interna, è un processo infiammatorio, virale o batterico, del labirinto, per lo più secondario ad altre condizioni morbose. La sintomatologia è caratterizzata da vertigini, vomito, ipoacusia di vario grado e talora febbre. La malattia di Menière è una labirintopatia causata da idrope endolinfatica, che si manifesta con attacchi episodici di ipoacusia a carattere neurosensoriale, pienezza auricolare, vertigini e acufeni, seguiti da periodi di variabile benessere. A volte, tuttavia, questo processo può regredire spontaneamente, rappresentare un episodio isolato e lasciare il paziente con un udito normale o soltanto lievemente alterato. Nell'85% dei casi la malattia colpisce solamente un orecchio. La causa scatenante l'ipertensione endolinfatica non è del tutto conosciuta, ma preminente importanza è da attribuire a fattori neurovascolari, i quali agirebbero in individui predisposti. Poco efficace è l''armamentario' terapeutico medico, che si avvale di vasodilatatori, farmaci che sopprimono la funzione vestibolare e diuretici. Solo i pazienti gravemente handicappati da costanti o molto frequenti manifestazioni di vertigini ricorrono all'intervento chirurgico di demolizione del labirinto interessato attraverso approcci più o meno conservativi, in funzione della qualità dell'udito residuo.
La cupulolitiasi, o BPPV (Benign paroxysmal positional vertigo) si manifesta con attacchi di vertigini improvvisi, scatenati da determinate posizioni della testa (di lato, in alto e in basso). Una caratteristica peculiare di tale patologia è la breve durata dell'episodio e la possibilità di confermare la diagnosi mediante test posizionali (di Dix-Hallpike). Le ipotesi eziopatogenetiche includono condizioni degenerative, otiti medie, labirintiti, pregressa chirurgia dell'orecchio e occlusione dell'arteria vestibolare anteriore. Il neurinoma del nervo acustico (VIII nervo cranico) rappresenta circa l'8% di tutti i tumori intracranici e il più frequente della fossa cranica posteriore. Predilige l'età adulta e il sesso femminile ed è generalmente unilaterale. È un tumore biologicamente benigno e capsulato. Origina di norma nel meato acustico interno dalla divisione vestibolare dell'VIII nervo cranico e tende a inglobare la divisione acustica fino ad arrivare all'angolo pontocerebellare, localizzandosi tra la rocca petrosa, il cervelletto e il tronco dell'encefalo. La neoplasia si manifesta clinicamente soprattutto tra i 30 e i 40 anni, con deficit uditivo, progressivo o improvviso, acufeni e vertigini. L'RMN (risonanza magnetica nucleare) rappresenta l'indagine radiografica di scelta per localizzare e valutare le dimensioni del tumore e per programmare l'iter terapeutico. Di norma il tumore deve essere asportato poiché tende a ingrandirsi a scapito delle strutture endocraniche adiacenti. Se le dimensioni della neoplasia sono molto ridotte, l'udito è normale o lievemente compromesso e, in assenza di sintomi di compressione del tronco encefalico, un approccio di attesa e di controllo radiografico frequente (wait and scan) può rappresentare una valida alternativa all'intervento chirurgico. Autorevoli studi hanno infatti dimostrato come circa il 60% dei neurinomi del nervo acustico abbia la tendenza a non crescere.
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