parkinsonismi atipici
parkinsonismi atipici
Condizioni morbose in grado di determinare una o più delle manifestazioni cliniche caratteristiche della malattia di Parkinson (MP). Mentre i parkinsonismi secondari hanno una causa nota (e talora reversibile) di tipo iatrogeno, vascolare, infettivo, metabolico o tossico, i p. a. sono un gruppo di rare patologie neurodegenerative sporadiche, caratterizzate sempre dall’associazione di segni parkinsoniani con altri segni neurologici. Questi ultimi si caratterizzano per un’evoluzione clinica più rapida rispetto alla più comune MP, e di conseguenza hanno una prognosi funzionale più invalidante. Le tre forme principali di p. a. sono rappresentate dall’atrofia multisistemica (MSA, Multiple System Atrophy), dalla paralisi sopranucleare progressiva (PSP, Progressive Sopranuclear Palsy) e dalla degenerazione corticobasale (CBD, CorticoBasal Degeneration), la cui fenomenologia clinica spesso si sovrappone alla PSP. Dal momento che non vi sono marcatori biologici per una diagnosi certa di p. a., questa si pone principalmente sulla presenza e sulla progressione dei segni clinici e la conferma diagnostica si ha solo all’esame neuropatologico. Diversi studi hanno evidenziato un numero elevato di falsi positivi e di falsi negativi nella diagnosi di questi quadri neurologici, soprattutto durante le fasi iniziali di malattia.
Atrofia multisistemica
La MSA è una forma presenile caratterizzata clinicamente dalla combinazione di segni parkinsoniani, alterazioni vegetative (ipotensione ortostatica, incontinenza urinaria, disfunzione erettile nei maschi), deterioramento delle funzioni cerebellari (andatura atassica, disartria, atassia degli arti, nistagmo) e segni piramidali. Nella forma MSA-P i sintomi parkinsoniani sono prevalenti, mentre in quella MSA-C la disfunzione cerebellare è predominante. In numerosi studi retrospettivi su casi con conferma neuropatologica si è cercato di identificare i fattori che potessero essere di aiuto nell’identificazione precoce di una MSA-P rispetto alla MP. Questa differenziazione è agevole nei casi che mostrino la combinazione di molti segni neurologici, caratteristica di questa malattia. Diversa è la situazione in cui i pazienti si presentano inizialmente al clinico con un quadro parkinsoniano isolato: in questi casi l’elemento diagnostico più utile a favore di una MSA è la progressione di malattia (più rapida rispetto alla MP), insieme al dato caratteristico di una risposta alla levodopa spesso modesta. I test cardiovascolari con grave coinvolgimento del sistema vegetativo sono un altro elemento di supporto a una diagnosi di MSA, anche se non rappresentano un elemento discriminativo in assoluto: l’ipotensione ortostatica (principale segno di coinvolgimento cardiovascolare in queste malattie) è presente anche in soggetti con MP nella fascia più avanzata di età. I pazienti con MSA possono inoltre presentare tutta una serie di altre caratteristiche cliniche atipiche per la MP (le cosiddette red flags), comprendenti disturbi della fase REM del sonno, marcata termosensibilità al freddo, stridore, mioclono, incontinenza emotiva, contratture degli arti, distonia del tronco e instabilità posturale precoce. Anche quando i pazienti non mostrano gli elementi clinici sufficienti alla diagnosi di probabilità secondo i criteri clinici correnti, la presenza di questi ulteriori elementi è suggestiva di possibile MSA.
Paralisi sopranucleare progressiva
La PSP è definita come una condizione progressiva, con esordio oltre i 40 anni, segni pseudobulbari e paralisi dello sguardo sopranucleare. Poiché la bradicinesia è presente in ca. il 95% dei pazienti durante il decorso della malattia, e una sindrome di deterioramento frontale si sviluppa in aggiunta nella maggioranza (80%) dei casi, i criteri diagnostici ideali per la PSP dovrebbero separare in modo attendibile questa condizione dalle altre patologie neurodegenerative che si manifestano con parkinsonismo, demenza e alterazioni della motilità oculare. Un approccio più rigoroso ai dati clinici ha spinto alla formulazione dei moderni criteri diagnostici del National institute of neurological disorders and stroke (NINDS) e della Society for PSP (SPSP): l’instabilità posturale con tendenza alle cadute durante il primo anno d’esordio della malattia e una paralisi sopranucleare dello sguardo in direzione verticale, rappresentano buoni elementi diagnostici discriminativi quando si mette a confronto la PSP con altri quadri che simulano questa malattia. La comparsa dei vari elementi diagnostici della PSP potrebbe però avvenire in più tempi, o potrebbero non manifestarsi tutti i segni clinici tipici della forma classica della malattia. Casi di PSP, confermati istologicamente, sono stati inoltre riportati in situazioni che presentavano una forma del tutto simile alla classica MP, altri caratterizzati solo da acinesia e freezing della marcia (acinesia pura che consiste nella brusca e repentina incapacità di iniziare movimenti volontari, in particolare il cammino), mentre in altri si è documentata una forma grave di demenza come quadro di esordio. La similitudine tra PSP e CBD ha spinto gli studiosi a chiedersi se queste siano due malattie nosograficamente differenti, o piuttosto due forme fenotipicamente diverse dello stesso quadro morboso. La maggior parte ritiene comunque che, per le specifiche alterazioni neuropatologiche e per alcune caratteristiche cliniche, PSP e CBD siano a tutt’oggi da considerare delle entità nosologiche differenti.
Degenerazione corticobasale
La CBD è un rara malattia neurodegenerativa con un quadro neuropatologico caratteristico, ma con manifestazioni cliniche eterogenee. Le manifestazioni cliniche della forma tipica di CBD possono essere suddivise in maggiori (sindrome acinetico-rigida asimmetrica, instabilità posturale, tremore intenzionale, fenomeno dell’arto fantasma, segni corticali, distonia, mioclono; ➔ movimento, disturbi del) e minori (coreoatetosi, demenza, segni cerebellari, anomalie della motilità oculare, segni frontali, blefarospasmo). Circa un terzo dei pazienti con CBD mostra un’iniziale risposta alla levodopa, e in questi casi la diagnosi è problematica prima che la comparsa di altri segni la renda agevole. Studi recenti hanno dimostrato come CBD, PSP e demenza frontotemporale abbiano numerose caratteristiche cliniche di sovrapposizione. La diagnosi differenziale tra le prime due forme si basa sul fatto che i pazienti con la forma classica di CBD presentano segni motori di lato molto asimmetrici (parkinsonismo, distonia e mioclono) e disturbi cognitivi caratteristici (aprassia ideomotoria, afasia, o sindrome dell’arto alieno), mentre i pazienti con PSP presentano più spesso un’instabilità posturale precoce, parkinsonismo simmetrico, e paralisi sopranucleare dello sguardo. Inoltre, CBD e PSP sono responsabili della maggior parte di quei rari casi classificati clinicamente come afasia non fluente progressiva.