PERINEO

PERINEO (lat. scient. perineum)

Anatomia. - Per perineo s'intende il complesso delle parti molli, che chiudono l'apertura inferiore del bacino, formando una specie di diaframma, il quale è attraversato dalla parte terminale del tubo digerente all'indietro, dalle vie urogenitali innanzi. Molti autori adoperano la denominazione di perineo comune o anogenitale e, per mezzo d'una linea che unisce le due tuberosità ischiatiche, lo dividono in perineo anteriore o genitourinario e perineo posteriore o anococcigeo. Il perineo posteriore è attraversato dal retto e presenta le stesse disposizioni nei due sessi; invece il perineo anteriore differisce per il fatto che nel maschio ha una sola apertura destinata al passaggio dell'uretra, mentre nella femmina ha due aperture, una per l'uretra e l'altra per la vagina. La struttura del perineo è molto complessa; infatti esso risulta formato, oltre che dalla pelle e dal sottocutaneo, da tre piani muscoloaponeurotici, ciascuno dei quali forma un diaframma più o meno completo.

Sul valore dei muscoli perineali si è molto discusso, per il fatto che essi hanno una molteplice origine e quindi anche una differente innervazione. Infatti vi sono muscoli che si possono considerare come derivati dalla muscolatura caudale profondamente trasformata, e questi sono innervati dai nervi sacrali. Altri muscoli si possono fare derivare dal primitivo sfintere comune, che serviva a chiudere l'apertura cloacale e che ha conservato tale funzione nei vertebrati più bassi: questo sfintere comune si può considerare come un muscolo cutaneo e tanto esso, quanto i suoi derivati, sono innervati dal nervo pudendo interno. Vi è finalmente la muscolatura liscia e questa è posta sotto il dominio dei nervi viscerali: questa muscolatura, che è la meno sviluppata e sul cui valore non regna ancora un perfetto accordo, in origine si distribuiva all'ano e al pene, ma in seguito, nell'uomo, si è ridotta al piccolo muscolo retractor ani.

Topograficamente il perineo, oltre che dai comuni tegumenti, risulta formato da tre piani sovrapposti, da tre diaframmi, distinti in superficiale, medio e profondo.

Il piano superficiale è composto di quattro muscoli: uno occupa il perineo posteriore ed è lo sfintere esterno dell'ano (m. sphincter externus ani) foggiato a forma di anello, che circonda e chiude l'apertura anale; gli altri tre occupano il perineo anteriore e sono i muscoli ischiocavernoso (m. ischiocavernosus), bulbocavernoso (m. bulbocavernosus), e trasverso superficiale del perineo (m. transversus perinei superficialis). Questi tre muscoli sono ricoperti da una sottile lamina connettivale, che li separa dal sottocutaneo propriamente detto e prende il nome di aponeurosi perineale superficiale.

Il piano medio si chiama pure diaframma urogenitale e occupa solo il perineo anteriore: come questo ha una forma triangolare per cui da alcuni è chiamato trigono urogenitale: questo piano comprende il muscolo trasverso profondo (m. transversus perinei profundus), che ne occupa la parte posteriore e il muscolo costrittore dell'uretra membranosa (m. sphincter urethrae membranaceae) posto nella parte anteriore: quest'ultimo muscolo, nella donna, circonda pure la vagina e forma il cosiddetto costrittore della vulva (m. sphincter vaginae). Tanto la faccia superficiale, quanto la profonda del piano medio, sono rivestite da una lamina connettivale abbastanza netta, che prende il nome di aponeurosi perineale media o di Carcassone: alcuni anatomici riserbano il nome di aponeurosi perineale media solo al foglietto più superficiale, fascia trigoni urogenitalis inferior.

Il piano profondo prende il nome di diaframma pelvico e chiude tutta l'apertura inferiore del bacino. È formato da due muscoli e da una fascia. I muscoli sono il m. coccigeo (m. coccygeus), e l'elevatore dell'ano (m. levator ani). Il muscolo elevatore dell'ano, che ne costituisce la massima parte, ha la forma di un imbuto, la cui estremità allargata si attacca alla faccia interna del pube e a un arco tendineo risultante da un ispessimento dell'aponeurosi del muscolo otturatore interno; questo arco tendineo giunge indietro fino alla spina ischiatica: l'estremità ristretta dell'imbuto s'inserisce sulla parete del retto, sulla pelle del contorno anale, sul rafe anococcigeo e sul coccige. La faccia superiore dei muscoli del diaframma pelvico è rivestita da una lamina aponeurotica detta fascia pelvica o aponeurosi perineale profonda (fascia pelvis). Data la forma a imbuto del m. elevatore dell'ano, tra la sua faccia inferiore e la parete della pelvi si ha uno spazio, la cui ampiezza cresce dall'alto verso il basso e che si chiama cavo ischiorettale.

Chirurgia. - Più che per affezioni proprie della regione, il chirurgo interviene spesso sul perineo in quanto esso rappresenta una via, talora insostituibile, per raggiungere organi profondi, difficilmente o non accessibili per altre vie. Il chirurgo può seguire il campo corrispondente al perineo anteriore o a quello posteriore, separati tra loro dalla linea, che unisce le due tuberosità ischiatiche (linea bisischiatica), oppure praticare, in corrispondenza di questa linea prerettale, incisioni rettilinee o lievemente curve a concavità posteriore. Le incisioni perianali devono essere preferibilmente praticate in direzione radiale all'ano. Nella donna, nel perineo anteriore i piani sono come disgiunti nel tratto mediano dal condotto uretro-vaginale. Spessissimo, in seguito a rotture vagino-perineali durante il parto e che possono interessare fino il retto, il perineo femminile, indebolito in corrispondenza della cicatrice formatasi, permette il prolasso vaginale (rettocele vaginale), che è necessario curare mediante plastiche vagino-perineali (colpo-perineorrafia). Nella donna, la via sottopubica, generalmente non seguita, potrebbe condurre alla vescica (cistotomia sottopubica). Nell'uomo, la linea mediana anteriore è la linea tipica per raggiungere l'uretra bulbare (perineale). In entrambi i sessi, l'incisione perineale mediana posteriore, in prosecuzione di un'incisione, che circoscrive l'ano e che segue il rafe mediano retroanale verso la punta del coccige, permette operazioni sull'ano, sul retto (incisione, plastica, resezione, amputazione del retto). Possono essere praticate incisioni laterali. Nel perineo anteriore, attraverso la stretta fessura ischio-bulbare, si può arrivare alla vescica (antica cistotomia perineale laterale, oggi abbandonata). In questa sede si raggiungono le ghiandole di Cooper. Nel perineo p0steriore le incisioni laterali sono le vie naturali per entrare nelle fosse ischiorettali. Con incisioni a U retroanali si possono raggiungere, oltre alla parete posteriore del retto, anche il coccige e il sacro. Molte resezioni o amputazioni del retto sono praticate dalla via perineale con incisione circolare perianale, unita a un'incisione posteriore fino al coccige e, per ottenere più largo campo, con resezione di questo. La via transperineale o prerettale, detta anche biischiatica, è la più usata nell'uomo per raggiungere gli organi situati sul pavimento pelvico. Attraverso tale via si può raggiungere l'uretra prostatica, la prostata (prostatotomia [per ascessi], prostatectomia), le vescichette seminali e anche la vescica, il connettivo pelvico (flemmoni dello spazio pelvirettale superiore) e anche il cul di sacco del Douglas. La via seguita è quella corrispondente allo spazio compreso tra il condotto urogenitale anteriormente e il canale anorettale. Bisogna, incisa la cute, separare l'unione delle fibre muscolari dei muscoli bulbocavernosi, del muscolo trasverso, dello sfintere anale, scollare il piccolo spazio retrobulbare e quindi sezionare l'ostacolo più importante che si trova per proseguire verso l'alto e cioè l'aderenza che esiste tra il margine posteriore dell'aponeurosi perineale media e la superficie anteriore del retto e specialmente le fibre muscolari, che costituiscono il cosiddetto muscolo retto-uretrale. Sezionato questo nodo perineale, si ha uno strato facilmente scollabile retroprostatico, che dà accesso agli organi pelvici. Nella donna questa via permette di raggiungere il setto retto-vaginale.

Nelle operazioni sul perineo, il paziente supino o con tronco lievemente declive viene fissato con le cosce flesse sul bacino e divaricate e le gambe flesse sulle cosce. Tale posizione è detta "ginecologica" nella donna, "della pietra" nell'uomo, perché, quando anticamente si volevano estrarre calcoli (pietre) vescicali, si ponevano i pazienti in questa posizione. Oggi l'estrazione dei calcoli vescicali si esegue abitualmente raggiungendo la vescica dalla via soprapubica, da cui gli antichi rifuggivano per le infezioni gravi del connettivo prevescicale e del peritoneo, oggi non più temibili e facilmente evitabili.