PERITONEO
PERITONEO (gr. περιτόναιον; fr. péritoine; sp. peritoneo; ted. Bauchfell; ingl. peritoneum)
È una membrana sierosa che riveste la superficie interna delle pareti della cavità addominale, involgendo per un'estensione maggiore o minore gli organi che sporgono nel suo interno.
La cavità peritoneale, che la sierosa delimita, è, nel maschio, del tutto chiusa; nella femmina, comunica con l'esterno mediante l'ostio addominale della tromba uterina, il canale della tromba, l'utero e la vagina. Normalmente i varî visceri sporgenti in cavità sono a contatto fra loro e con le pareti, dimodoché la cavità è rappresentata da sottili interstizî comunicanti fra loro.
Il peritoneo produce una piccola quantità di un liquido acquoso, tenue; per la presenza di questo liquido e perché rivestito in tutta la sua estensione da un epitelio (il quale è pavimentoso semplice), sono possibili mutamenti rilevanti di forma e di posizione dei visceri che sporgono nell'interno della cavità. La cavità peritoneale è la più caudale delle quattro cavità sierose del corpo (le due cavità pleuriche e la pericardica). Come queste, deriva nell'embrione da suddivisione della cavità celomatica originariamente unica. Come nelle altre cavità sierose, si distingue anche qui un peritoneo parietale e il rivestimento dei visceri, peritoneo viscerale, dei quali il primo è il più robusto. A seconda dei rapporti che gli organi della cavità addominale hanno col peritoneo, si distinguono in intra- ed extraperitoneali, a seconda che sono coperti dal peritoneo per una grande estensione o soltanto parzialmente o non sono coperti affatto. Alcuni organi non soltanto sono fasciati per tutta la loro estensione dalla sierosa peritoneale, ma sono uniti alla parete della cavità da pieghe peritoneali, costituite da due lamine aderenti l'una all'altra e separate soltanto da un tenue strato di connettivo. I vasi e i nervi decorrono nell'interstizio fra le due lamine per raggiungere il viscere al quale si distribuiscono. Queste pieghe, le quali hanno varia lunghezza, sono chiamate meso o legamenti.
I rapporti dello stomaco col peritoneo, che lo ricopre per la più gran parte della sua estensione, sono tali che esso si può distendere notevolmente e subire spostamenti rilevanti; è congiunto al fegato da una piega peritoneale (epiploon gastro-epatico), come pure al colon trasverso da un'altra piega (epiploon gastro-colico).
Delle varie parti dell'intestino, l'ileo e il digiuno (v. digerente, apparato) sono per la loro maggiore estensione congiunti alla parte addominale posteriore da un mesentere che, nella sua parte media, diviene molto alto e perciò permette rilevanti spostamenti delle anse, le quali costituiscono questo tratto dell'intestino tenue; il tratto iniziale del tenue (duodeno) è per la sua più gran parte fissato alla parete addominale.
Dell'intestino crasso soltanto il colon trasverso e il colon pelvico sono provvisti di un meso, le rimanenti parti sono fissate alla parete addominale.
Il fegato è rivestito da peritoneo nella sue facce superiore e inferiore; è poco mobile, perché solidamente fissato alle pareti dell'addome da una piega peritoneale, il legamento coronario, e, al diaframma, da un'altra piega, il legamento falciforme.
I reni sono ricoperti da peritoneo soltanto nella loro faccia anteriore. Per i rapporti complessi che ha il peritoneo con gli organi della piccola pelvi, vedi: utero; vescica urinaria.
Chirurgia. - Oltre alla peritonite (v.), il peritoneo offre allo studio processi morbosi della più alta importanza.
a) Corpi estranei nel peritoneo. - Corpi estranei possono penetrare nella cavità peritoneale, provenendo sia dall'esterno (per ferite), sia da visceri: proiettili, calcoli, aghi, compresse di garza, strumenti chirurgici, uova di parassiti o parassiti, tessuti vegetali, ecc. Il corpo straniero asettico può riuscire indifferente e rimanere libero in cavità o incapsularsi nell'omento, o in aderenze neoformate; il corpo straniero settico è causa d'infiammazione diffusa o circoscritta della sierosa, e può anche uscire all'esterno attraverso una perforazione della parete addominale, o della vagina, o di un viscere. Una particolare reazione infiammatoria fibrinosa del peritoneo a corpi estranei è quella che dà luogo a formazione di noduli simili a tubercoli, con cellule giganti "da corpo estraneo" e cellule epitelioidi. I corpi liberi peritoneali, per solito bene tollerati, possono provenire da appendici epiploiche distaccatesi, da piccoli nodi fibromatosi dell'utero, da noduli tubercolari, ecc. A distacco di appendici epiploiche torte e infiammate segue con facilità una peritonite, circoscritta o anche diffusa.
b) Perivisceriti adesive. - È un capitolo molto complesso della patologia del peritoneo quello delle perivisceriti adesive, delle aderenze cioè di origine infiammatoria a tipo diffuso, o di briglia, o di cicatrice retratta, o di lamina o membrana, che interessano i visceri addominali e possono determinare sindromi più o meno individuabili e di diversa importanza e gravità. Le perivisceriti dovrebbero pertanto entrare nel capitolo delle peritoniti, in quanto rappresentano vere e proprie peritoniti croniche adesive.
Meritano però di essere individuate a parte, perché non di rado assumono importanza clinica a notevole distanza di tempo dalle affezioni che le hanno determinate o dall'epoca alla quale si possono riportare. Non è infrequente inoltre che esse si riscontrino associate ad affezioni concomitanti, cui non è facile dare il dovuto posto nel quadro clinico, così da arrivare a precise deduzioni diagnostiche e terapeutiche. Ne è conseguito che, mentre le aderenze sono gran parte, per taluno, nelle così frequenti sindromi dolorose addominali, particolarmente dei quadranti di destra, per altri invece esse hanno ben poca importanza. Ed è certo che non sempre si può definire se è veramente l'abnorme condizione anatomica dovuta alle aderenze quella che turba il meccanismo funzionale dei visceri, poiché è noto che questo può persistere immutato, come di norma, anche ad onta di estese aderenze, per un completo compenso funzionale. Anche anatomicamente non è sempre facile distinguere una membrana periviscerale da una periviscerite membranosa, un legamento peritoneale da un'aderenza patologica a tipo legamentoso.
Vi sono adunque perivisceriti adesive che clinicamente rimangono del tutto latenti, che cioè non dànno alcun segno, mentre altre sono causa di sindromi a tipo doloroso e dispeptico, ora circoscritte, per es., all'epigastrio, alla fossa ileocecale, all'ipogastrio, oppure più diffuse, per es., a tutto l'addome destro. Complesse poi sono le sindromi quando siano associate ad affezioni ben definite, quali l'appendicite, la colecistite, l'ulcera gastrica o duodenale. Quest'associazione è da interpretare in certi casi nel senso della sintonia patologica dell'addome destro di S. Solieri, cioè di "un riflesso nervoso che ha il suo punto di partenza nell'appendice flogosata e che, per vie nervose definite, si scarica sul piloro, sul duodeno e sulla colecisti, costituendosi elemento patogenetico di gravi e permanenti turbe e conseguenti manifestazioni morbose". In altri casi invece si tratta di un'interdipendenza di ordine infiammatorio-infettivo. E ad ogni modo spesso difficilissimo valutare la parte che in una data sindrome spetta alle aderenze periviscerali, particolarmente qualora manchino segni di ostacolo meccanico, quale può verificarsi per inginocchiamento, angolature, costrizioni che interessino l'intestino o la cistifellea o il cistico, ecc. In generale tuttavia si può dire, con M. Donati, S. Solieri e altri, che le aderenze dànno di per sé disturbi solo quando determinano vizî di posizione di organi cavi o di dotti escretori con scompenso del normale equilibrio funzionale, e che soltanto allora meritano trattamento chirurgico.
Molto importante a questo riguardo è il complesso quadro radiologico anatomo-funzionale delle perivisceriti, che può essere così sintetizzato (M. Donati): fissità di visceri che dovrebbero essere mobili, rigidità della parete del viscere nel tratto adeso e deformità variabile con la peristalsi, atonia del segmento interessato (dilatazione segmentaria atonica di A. Vespignani), dolore provocato alla palpazione dei visceri, che appaiono non dissociabili, deformità di contorno, posizioni anomale, stenosi da posizione o da compressione.
Chirurgicamente, le perivisceriti si giovano d'interventi molto diversi: viscerolisi, plastiche peritoneali, soppressione di stenosi di posizione, enteroanastomosi, ecc., associate eventualmente alla cura del focolaio viscerale che è alla base della sindrome.
c) Actinomicosi peritoneale. - È secondaria di regola ad actinomicosi intestinale, del cieco in particolare. Il fungo invade spesso il tessuto sottosieroso e determina la formazione di placche e di nodi pseudoneoplastici o del tipo dei flemmoni lignei, nel cui seno si trovano focolai purulenti e i granuli actinomicotici. L'infiltrazione, più facilmente diffusa che circoscritta, si estende alla parete addominale e si apre infine all'esterno, dando luogo a tramiti fistolosi lunghi e tortuosi per lo più, talora comunicanti con visceri (intestino, vescica).
La cura, a parte quella chirurgica di necessità (incisione di ascessi, in particolare), o l'applicazione locale di raggi Röntgen o ultravioletti consiste nella somministrazione prolungata di alte dosi di ioduro di potassio o di sodio; il neosalvarsan sembra meno attivo. La malattia può però resistere anche ai trattamenti più energici.
d) Epiploiti e mesenteriti. - Nel corso di processi infiammatorî settici addominali o dopo interventi laparatomici, che hanno reso necessarie copiose legature o resezioni dell'epiploon, si osservano omentiti acute o croniche, diffuse o circoscritte, con formazione talora di ascessi (omentiti suppurative), altra volta di grosse masse dure, fibrose, pseudoneoplastiche. Non rare sono le infiammazioni di lembi epiploici contenuti in sacchi erniarî, con formazione di aderenze che portano a irriducibilità dell'epiplocele.
La tubercolosi dell'epiploon è di regola nella peritonite tubercolare.
A carico del mesenterio, sono importanti le mesenteriti retrattili, in particolare frequenti nel mesosigma (mesosigmoiditi), in quanto determinano facilmente sintomi di stenosi o di occlusione intestinale. La torsione o volvolo dell'S iliaca è spesso conseguente per l'appunto a mesosigmoidite retrattile.
S'intende che il mesenterio partecipa ai processi infiammatorî tutti della sierosa peritoneale. Le infiammazioni croniche circoscritte dànno luogo a quadri clinici e radiologici interessanti, che si confondono in parte con quelli delle perivisceriti: atonie e distonie segmentarie di M. Donati e allievi, sindromi stenotiche, sindromi aderenziali varie. Talune di queste, come le sindromi dell'angolo splenico (E. Payr), della loggia sottomesocolica (M. Donati), ecc., sono state particolarmente individuate.
e) Coleperitoneo. - Accanto alle peritoniti biliari da perforazione o da propagazione d'infiammazioni delle vie biliari, sono stati descritti casi di peritonite biliare semplice, da versamento cioè di bile nella cavità peritoneale (coleperitoneo). Talora si tratta di versamento di origine traumatica, per rottura del fegato o delle vie biliari. Se la bile è asettica, e in quantità non grande, si ha una peritonite sierofibrinosa adesiva; ma si può osservare colemia anche mortale, per assorbimento della bile, e, se la bile è infetta, peritonite acuta purulenta.
Si è sostenuto che la bile si possa versare nel peritoneo senza soluzione di continuo vera e propria della cistifellea o dei dotti biliari, ma più verosimilmente si tratta di casi in cui piccoli forellini sono sfuggiti alla ricerca o già erano obliterati al momento dell'osservazione. L'ittero, la comparsa di pigmenti biliari nelle urine, i segni di versamento libero o saccato, in casi particolarmente gravi l'acolia delle feci, e in seguito sintomi d'infiammazione peritoneale, di colemia, ecc., sono la conseguenza del coleperitoneo. La cura è chirurgica: soppressione della causa, e drenaggio della cavità peritoneale.
f) Torsione del grande omento. - Spesso accompagnata a ernia, e conseguente alle modalità di penetrazione dell'omento nel sacco erniario si può verificare anche nella grande cavità peritoneale. Può essere totale o parziale, semplice o doppia; esempio di torsione doppia, la intraerniaria associata a torsione sottocolica. La diagnosi è più facile nei casi con ernia; nelle torsioni intraddominali è frequente lo scambio con l'appendicite, o con l'occlusione intestinale. La detorsione è possibile solo se l'intervento è precoce; altrimenti, è necessaria la resezione dell'omento.
g) Tumori e cisti del peritoneo. - Il carcinoma del peritoneo è per lo più secondario a tumori viscerali; tumori primitivi sono stati tuttavia descritti, e definiti ora endoteliomi, ora linfangioendoteliomi, e talora anche carcinomi. Particolarmente frequenti sono i carcinomi di origine gastrica, intestinale, ovarica. Se vi è diffusione a tutta la sierosa, a guisa di noduli miliari e nodi più o meno voluminosi, si parla di carcinosi peritoneale. Si tratta di lesioni non trattabili né chirurgicamente, né con altri mezzi.
Le cisti peritoneali sono più spesso da echinococco; più di rado sono neoplastiche (linfangiomi cistici) o da ritenzione (cisti linfatiche o chilifere). Non infrequenti sono le cisti e tumori teratoidi congeniti della retrocavità degli epiploon, non facili per lo più da diagnosticare nella loro vera natura, ma suscettibili generalmente di asportazione. Si possono infine osservare nel peritoneo pseudomixomi, ora di origine ovarica, da rottura di cistadenomi a contenuto gelatinoso e reimpianto sulla sierosa delle cellule mucoidi fuoriuscite col contenuto cistico; ora di origine appendicolare, da rottura di mucoceli dell'appendice, esiti d'infiammazioni croniche di questa. Sono casi spesso guaribili con atto operativo, che asporti con le masse gelatinose peritoneali anche l'organo ammalato, e ciò in particolare quando lo pseudomixoma sia circoscritto.
L'omento e il mesenterio sono a loro volta sede non rara di tumori (fibromi, lipomi, sarcomi, ecc.) e di cisti, che possono essere distinte in cisti di origine embrionale, cisti derivate dal sistema linfatico e chilifero, cisti ematiche e cisti da echinococco. Esse sono particolarmente importanti, sia per la frequenza, sia per la sintomatologia a carico dell'intestino della vescica o di altri organi, sia per complicazioni, quali la rottura nell'intestino o nella cavità peritoneale. L'enucleazione, la marsupializzazione, l'ablazione con resezione intestinale sono i metodi di cura delle cisti mesenteriche. Per i tumori è consigliabile l'asportazione, quando la si possa fare senza danno della vascolarizzazione intestinale; altrimenti, la resezione dell'intestino è il metodo di scelta.