PERITONITE
PERITONITE
. È l'infiammazione del peritoneo (v.) prodotta da cause estremamente varie e complesse. Esistono anzitutto le peritoniti primitive, nelle quali, cioè, il processo infiammatorio si è installato primitivamente ed esclusivamente sul peritoneo stesso, senza compromettere affatto i visceri, a somiglianza di ciò che avviene nelle infiammazioni di altre sierose (pleure, pericardio, ecc.). Tali le peritoniti da pneumococco (C. Bozzolo), le peritoniti influenzali, streptococciche, ecc. (peritoniti da infezione sanguigna). Tale la peritonite tubercolare, che non di rado s'accompagna a pleurite della medesima natura (polisierosite). Vi sono inoltre peritoniti da ferite penetranti dell'addome, senza lesioni viscerali, dovute a penetrazione di germi dall'esterno. Un tempo si lamentavano peritoniti postoperatorie dovute alla stessa causa, ma oggi si può dire che siano scomparse, grazie al perfezionamento della tecnica operatoria e delle norme di asepsi.
Esistono poi le peritoniti secondarie, causate dal diffondersi del processo infettivo da un viscere, e in particolar modo dall'intestino, alla sierosa peritoneale che lo riveste, sia perché il germe infettante attraversa il tessuto infiammato e raggiunge così il peritoneo stesso lungo le vie linfatiche e sanguigne (peritonite da propagazione), sia perché - in seguito, per es., all'ulcerazione della parete gastrica o intestinale o a ferite penetranti viscerali - si hanno delle soluzioni di continuo dei tessuti, attraverso alle quali materiale infettante raggiunge il peritoneo (peritoniti da perforazione).
Le più frequenti peritoniti di questo tipo sono quelle che si hanno nell'appendicite acuta; caratteristiche sono pure quelle, acutissime e in genere rapidamente mortali, che si manifestano in caso di perforazione di un'ulcera gastrica o duodenale o di un carcinoma gastrico o di un diverticolo di Meckel, o in seguito a una ferita dello stomaco o dell'intestino, o a rottura di una raccolta ascessuale (ascesso epatico, salpingeo, ecc.), o a perforazione di ulcera tifica, di colecisti, ecc. Nella donna frequenti cause di peritonite sono la sepsi puerperale (post abortum e post partum) e in genere le alterazioni infiammatorie dei genitali interni, spesso di natura gonococcica.
Il peritoneo ha poteri spiccati di difesa contro le infezioni, in parte preesistenti alla penetrazione dei germi, in parte legati ai fenomeni infiammatorî. L'assorbimento, che avviene rapido nei primi momenti ed è capace, in casi altamente settici per numero e virulenza di germi (forme ipertossiche; sepsi peritoneali), di determinare la morte per tossinfezione entro brevissimo tempo, a poco a poco diviene lento per un processo di difesa dato dalla formazione di essudati fibrinosi e di aderenze che uniscono i visceri fra loro e alle pareti. L'omento viene a sua volta a costituire una barriera che, insieme con le aderenze, tende a isolare il focolaio infiammatorio peritoneale; per di più agisce a difesa con l'attiva fagocitosi e spesso, tamponando una perforazione, o avvolgendo un corpo estraneo, esso si oppone a ulteriori contaminazioni della sierosa; in tal modo un processo peritonitico può circoscriversi.
Le lesioni anatomopatologiche sono variabili. All'inizio si ha un opacamento e una congestione della sierosa con chiazze ecchimotiche; un versamento torbido, talora fetido, si osserva nelle forme acutissime; altre volte l'essudato è nettamente purulento (peritonite suppurativa) o fibrinoso. A seconda che il processo suppurativo è circoscritto o diffuso, si distinguono l'ascesso peritoneale, la peritonite a focolai suppurativi multipli, la peritonite fibrinopurulenta progressiva del Mikulicz, la peritonite generalizzata, ecc. A seconda della natura dell'essudato, si parla di peritonite sierofibrinosa, purulenta, putrida. Materie gastriche o intestinali e gas sono commisti all'essudato nelle peritoniti da perforazione. Le anse intestinali, distese da gas, a pareti edematose, lacerabili, ispessite, sono rivestite da essudati e più o meno conglutinate fra loro. La formazione di un focolaio di peritonite localizzata, sotto forma di ascesso ben delimitato, è un'evenienza favorevole, che si osserva, per es., abbastanza spesso nell'appendicite, in quanto precedenti accessi appendicitici avevano dato luogo a reazione peritoneale e ad aderenze periappendicolari, che vengono a impedire la libera propagazione del pus a tutta la cavità peritoneale. Raccolte purulente endoperitoneali si possono formare in svariate affezioni addominali, talvolta lontane dal viscere stesso da cui traggono la loro origine: per es., una sede di elezione è il culdisacco che il peritoneo forma nelle adiacenze del retto (spazio del Douglas) e che è uno dei punti più declivi del peritoneo stesso; altra sede importantissima è la sottodiaframmatica (ascesso subfrenico), non rara dopo perforazioni gastro-duodenali o anche appendicolari.
In rapporto al loro decorso le peritoniti si possono distinguere in acute e croniche. Forme più acute sono quelle da perforazione: il loro decorso è talora estremamente rapido e l'esito fatale. Iniziano con dolore acuto, lacerante, talora localizzato nettamente nella sede della perforazione con tendenza a diffondersi a tutto l'addome. L'addome, dapprima retratto, immobile nella respirazione, con contrattura di difesa circoscritta, poi sempre più diffusa (ventre di legno), con iperestesia cutanea, si distende rapidamente per meteorismo, cui fa seguito la formazione in cavità peritoneale di un essudato purulento in copia più o meno grande, che provoca ottusità nelle parti declivi. L'area di ottusità epatica, particolarmente in stadî tardivi, può scomparire. Lo stato generale si aggrava rapidamente: il polso diviene filiforme, rapidissimo, la temperatura si eleva a 39°-40° (si osserva talora ipotermia nelle forme ipertossiche), il viso dell'infermo si affila, gli occhi s'infossano, avendosi quella facies caratteristica, che prende il nome di "ippocratica" e che è di pessimo significato prognostico. Compaiono il singhiozzo e il vomito, che nel periodo terminale è fecaloide. L'alvo è chiuso alle materie e ai gas, ma vi sono forme diarroiche. Se non s'interviene rapidamente con un atto chirurgico, si hanno varie e gravi alterazioni ematiche e umorali, nonché della funzione del fegato, dei reni e del cuore, e la morte non tarda a sopraggiungere.
Le peritoniti croniche hanno talora un decorso lunghissimo, perfino di mesi e di anni, anche a seconda del loro particolare tipo. Quella tubercolare, che è una delle più frequenti, specie nell'età giovanile, può manifestarsi sotto forma di un'essudazione scarsa, densa, fibrinosa, oppure con la formazione di una copiosissima quantità di liquido (forma ascitica), o infine con la produzione di masse fibro-caseose o caseose, che possono rammollirsi e aprirsi nel lume dell'intestino (forma ulcero-caseosa). Alla fase regressiva di uno o dell'altro tipo di peritonite tubercolare può corrispondere la formazione di aderenze (forma fibro-adesiva), non più mutabili, definitive.
La diagnosi della peritonite acuta si basa sulle modalità del dolore, sulla contrattura soprattutto, che è un segno sicuro, precoce e dà quella indicazione sul punto di partenza dell'affezione, sulla fase locale cioè della peritonite, che consente un trattamento efficace; si basa inoltre sulla rapida alterazione del polso e del respiro. Non è difficile lo scambio con altre forme addominali acute, quali l'occlusione intestinale, le pancreatiti acute, l'infarto intestinale, la rottura di gravidanze tubariche, la torsione di cisti ovariche, dell'omento, della milza, ecc. Ma ai fini pratici ciò ha poca importanza, perché anche l'errore conduce all'intervento e l'atto operatorio deciderà della causa e delle modalità della cura.
Grave danno, invece, se si confonde l'attacco peritonitico con affezioni suscettibili di trattamento medico, quali coliche renali, intestinali, biliari, affezioni toraciche, ecc., così da perdere il momento utile per l'intervento. Non si dimentichi l'esplorazione vaginale o rettale, che permette di esaminare lo stato dello sfondato peritoneale declive, il cavo del Douglas. Un metodo prezioso d'indagine, che in ospedale non va possibilmente tralasciato, è l'esame radiologico dell'addome che, quando permetta di scoprire la presenza di gas libero nella cavità peritoneale (pneumoperitoneo spontaneo), consente di assicurare la diagnosi di perforazione gastrica o intestinale, particolarmente in casi oscuri. L'esame dev'essere preciso, per non correre rischio di disconoscere il pneumoperitoneo o d'interpretarlo erroneamente. L'essudato peritoneale può a sua volta essere visibile radiologicamente, allorché non si può ancora percepire clinicamente; così pure sono riconoscibili l'ileo paralitico, le alterazioni di posizione e di mobilità del diaframma, le reazioni pleuriche.
In caso di peritonite acuta circoscritta, la diagnosi si basa sui fenomeni generali meno intensi, sulla reazione di difesa muscolare circoscritta, sulla trattabilità di zone addominali lontane, ecc.
La profondità dell'ascesso, la coesistenza di altri processi morbosi in atto, la natura gassosa della raccolta purulenta sono tuttavia condizioni che possono rendere la diagnosi difficile.
Fra le peritoniti circoscritte di diagnosi delicata è l'ascesso subfrenico, che si può confondere con un piopneumotorace, specialmente all'inizio. L'esame radiologico può in qualche caso aiutare a distinguere se la raccolta è sopra o sottodiaframmatica, e così pure se è anche gassosa o solo purulenta; la puntura esplorativa è un mezzo legittimo di diagnosi in certi casi.
La diagnosi della peritonite tubercolare è più o meno difficile a seconda dello stadio in cui si osserva il malato e della forma: a questo riguardo si possono distinguere la forma miliare acuta, a tipo ascitico, la forma ascitica cronica, la forma ulcero-caseosa, la forma fibro-adesiva.
La diagnosi si basa sui precedenti morbosi, spesso essendo preceduti o in atto sintomi di pleurite e di tubercolosi polmonare, o alternative di stitichezza e diarrea di significato assai sospetto; sul tipo febbrile, sulla particolare tumidezza del ventre, sul decorso cronico, sulla palpabilità di masse o cordoni o sulla sensazione di resistenza mal definibile della parete in zone ove sembra di palpare delle piastre dure, in corrispondenza delle quali si trova ottusità, accanto ad altre zone irregolari di ipofonesi timpanica o di timpanismo. I disturbi di canalizzazione intestinale con fenomeni di stenosi intermittente (si può arrivare addirittura all'occlusione), il lento e progressivo decadimento generale sono elementi concomitanti d'importanza per la diagnosi.
La gravità della peritonite e il suo decorso sono ben diversi nelle varie forme, giacché, mentre la forma cronica è in genere benigna e spesso suscettibile di un prognostico relativamente favorevole, l'acuta è sempre affezione gravissima, spesso mortale; la prognosi, quindi, della peritonite è quanto mai variabile. La causa che l'ha prodotta, le resistenze individuali sono del pari elementi pronostici di un certo valore.
La cura della peritonite è ora medica, ora chirurgica. Le peritoniti acute perforative, conseguenti a processi viscerali e le peritoniti suppurative circoscritte devono essere senz'altro affidate al chirurgo. Quelle croniche sono in genere di spettanza medica. Essendo queste nella grandissima maggioranza dei casi di natura tubercolare, si dovranno anzitutto fare energiche cure ricostituenti per migliorare le forze dell'individuo. Si potranno poi aggiungere cure locali, consistenti in rivulsivi cutanei, nello svuotamento del liquido endoperitoneale e, secondo alcuni medici moderni, nella sua sostituzione con ossigeno, nell'applicazione di vescica di ghiaccio sull'addome. Si potrà inoltre usare la terapia fisica, sotto forma di raggi ultravioletti o cure solari, e infine la terapia vaccinica antitubercolare, la cura iodica o iodo-arsenicale.
Per ciò che riguarda la cura chirurgica delle peritoniti acute, i concetti attuali sono di operare precocemente e di sopprimere possibilmente la causa, ciò che implica il riconoscimento della lesione viscerale, prima che sia avvenuta la generalizzazione del processo infiammatorio peritoneale. Problema diagnostico, cioè, e terapeutico insieme, della massima importanza, perché il riconoscere precocemente la lesione causale significa prevenire l'insorgere della peritonite acuta diffusa con le sue gravissime conseguenze.
Gli scopi dell'intervento nella peritonite acuta sono pertanto i seguenti: ricercare e, se possibile, rimuovere la causa della peritonite (sutura di una perforazione gastrica o intestinale, eventualmente resezione gastrica o intestinale, appendicectomia, salpingectomia); svuotamento dell'essudato; drenaggio della cavità peritoneale. Il drenaggio può essere inutile, quando l'intervento sia particolarmente pronto (entro 6-12 ore) e sia stato possibile rimuovere la causa della peritonite.
La rachianestesia o l'anestesia generale sono per lo più indicate.
La paralisi intestinale può esigere particolare trattamento postoperatorio: iniezioni di prostigmina, fleboclisi ipertoniche, da non tralasciarsi mai anche per la loro azione reclorurante, clisteri con paraganglina, ecc.
Meno efficace, a parte gl'inconvenienti che ne derivano, è la enterostomia (fistola stercoracea operatoria), perché la paralisi degli altri segmenti intestinali non cede di regola all'apertura di un'ansa. Più semplice e di esito più sicuro che nelle peritoniti generalizzate è l'intervento nelle peritoniti saccate; esso si riduce per lo più all'apertura di un ascesso, in taluni casi con aggiunta di una controapertura. Nell'ascesso subfrenico l'incisione può essere fatta per via addominale (epigastrica o sottocostale) oppure per via transpleurodiaframmatica, e ciò secondo il volume e la sede della raccolta.
Bibl.: V. Puccinelli, Peritoniti acute, Bologna 1924; A. Manna, I poteri di difesa del peritoneo e dell'omento nelle infezioni acute e croniche della cavità peritoneale, Roma 1924; W. Körte, Die Chirurgie des Peritoneums, Stoccarda 1927; A. Bréchot e Nové Josserand, Péritonites à pneumocoques, Relazione al Congresso francese di chirurgia, Parigi 1931; G. Epifanio, La radiologia del peritoneo, Napoli 1932; B. Rossi, R. Fumagalli, ecc., Peritoniti acute, Relaz. al XXXIX Congr. d. Soc. ital. d. chir., Roma 1932; S. Solieri, Scritti sull'addome destro, Bologna 1933; H. Mondor, Diagnostics urgents. Abdomen, Parigi 1933.
Patologia veterinaria. - La peritonite è molto frequente nei bovini, specie nelle bovine; seguono gli equini e, a notevole distanza, le altre specie. La malattia è sempre di natura infettiva. I germi possono giungere al peritoneo attraverso a ferite accidentali od operatorie delle pareti addominali o per il tramite di soluzioni di continuo di visceri addominali ospitanti microrganismi. La peritonite insorge più di frequente per diffusione di processo da visceri addominali infiammati o per apporto, attraverso la circolazione sanguigna, di germi provenienti da organi lontani. Molte malattie setticemiche (setticemie emorragiche, carbonchio ematico, peste aviare, ecc.) sono causa di peritonite. Dal lato anatomico, nelle forme acute, il peritoneo si mostra arrossato, torbido, ruvido, spesso cosparso di emorragie. In relazione al carattere dell'essudato, si distingue una peritonite fibrinosa, siero-fibrinosa, purulenta, icorosa. Nella peritonite cronica si stabiliscono neoformazioni connettivali, per le quali si formano aderenze fra gli organi addominali e fra questi e le pareti del ventre. Tanto la peritonite acuta, quanto quella cronica possono essere diffuse e circoscritte. Nelle forme acute il sintomo predominante è rappresentato dalle manifestazioni di dolore, espresse da gemiti, sbruffi, guaiti, da andatura rigida, movimenti lenti, sensibilità alla pressione. La febbre è quasi sempre presente. In alcune specie animali (suini, carnivori) compare il vomito. L'appetito è diminuito o scomparso; all'inizio dell'affezione si ha diarrea, seguita da stitichezza. Il volume del ventre può essere aumentato per abbondanti raccolte di essudato e per meteorismo gastrico e intestinale. La respirazione è frequente, celere, di tipo costale; il polso è pure frequente e debole fin dall'inizio della malattia. Nelle forme croniche si hanno elevazioni passeggiere di temperatura, dimagramento graduale, disturbi digestivi, accessi di colica nel cavallo, sensibilità dell'addome in punti circoscritti. Quando la malattia è causata da rottura dello stomaco o dell'intestino, la morte può sopraggiungere in alcune ore per intossicazione dell'organismo; a eccezione di questi casi il processo acuto decorre in alcuni giorni. Nelle peritoniti acute diffuse, di natura purulenta o icorosa, e in quelle secondarie a rottura dello stomaco o degl'intestini negli equini, animali a sierosa peritoneale molto sensibile alle infezioni, l'esito è sfavorevole. Ai primi sintomi della peritonite acuta, s'interviene con somministrazione di oppio o sali di morfina per diminuire i movimenti intestinali, con impacchi alla Priessnitz, con iniezioni intraperitoneali di olio canforato allo scopo di diminuire il potere assorbente del peritoneo, con cardiocinetici, con antitermici, se la temperatura è troppo elevata. L'alimentazione dev'essere molto scarsa e possibilmente liquida; se la stitichezza si fa eccessiva, va combattuta con purganti blandi o con clisteri. Nelle peritoniti da ferita penetrante, in quelle secondarie a gastrite traumatica nei bovini, a rottura dell'intestino, della vescica, ad apertura di ascessi, ecc., solo la cura chirurgica (laparatomia, eliminazione del materiale settico, drenaggio, lavature antisettiche) può dare esiti positivi. Questi interventi cruenti, però, sono indicati specialmente nei piccoli animali, dove tutte le norme asettiche e le indicazioni antisettiche trovano più facile applicazione.