PSICHIATRIA

PSICHIATRIA (XXVIII, p. 446)

La psichiatria non ha subìto, durante e dopo la seconda Guerra mondiale, sostanziali modifiche di indirizzi e di nosologia. Solo le nuove terapie: la leucotomia (v. nervoso, sistema e cranio-cerebrale, chirurgia, in questa App.) e le terapie da shock (v. shock, terapia da, in questa App.) fanno intravedere nuove possibilità di cura e di studio.

Indirizzi generali. - La diminuzione, per cause inerenti alla guerra, dei contributi delle scuole psichiatriche tedesche, italiane e francesi di indirizzo rigidamente "clinico", ha lasciato incontrastato il campo alla letteratura di lingua inglese, in cui prevalgono le correnti psicologiche fortemente imbevute di dottrine psicanalitiche. Solo in Spagna e, in parte, nei paesi sudamericani la psichiatria è rimasta sulle tracce dei maestri tedeschi. La psichiatria kraepeliniana, designata come descrittiva, è ritenuta superata. Ad essa viene contrapposta la "psichiatria moderna psicodinamica" i cui concetti, variabili per significato e metodi non solo in varie scuole ma in singoli individui, hanno in comune la ricerca psicogenetica attraverso l'analisi psichica, specie dell'inconscio. Conseguenze dirette di questo indirizzo sono la grande diffusione di ricerche di psicologia clinica e di varî metodi psicoterapici: inoltre la terminologia si è arricchita di elementi psicoanalitici.

L'importanza degli studî psicologici è dimostrata dal largo uso delle tecniche proiettive, con tests mentali di continuo elaborati, modificati e ritenuti utili, oltre che per la diagnosi e la prognosi, anche per lo studio della psicogenesi e delle cause delle malattie mentali.

La collaborazione intensa dello psichiatra con lo psicologo è abituale negli Stati Uniti, dove in quasi tutti gli ospedali e le cliniche fra le tecniche specializzate, vicino alla radiologia, sierologia, ecc., esiste un laboratorio di "psicologia clinica" (applicazione della psicologia sperimentale per la conoscenza e cura di problemi individuali). Questo indirizzo, che aveva instaurato a Roma fin dal 1929 S. De Sanctis, è attualmente in Italia poco in auge. La tecnica psicometrica più in uso per la misura dell'intelligenza è la scala di Wechsler-Bellevue, che consiste in numerose prove atte a saggiare varî aspetti delle facoltà e del patrimonio intellettivo (cultura generale, comprensione generale, ragionamento aritmetico, memoria dei numeri, abilità di analogia, di riordinare e di completare figure, di definire vocaboli). Il test permette la valutazione di un quoziente intellettuale in base al quale si fa la classificazione del grado di intelligenza. Per lo studio globale delle personalità normali e patologiche i più usati sono: 1) il test dell'appercezione tematica (TAT): il soggetto deve dar conto di quanto gli suggerisce una serie di vignette, opportunamente scelte in rapporto all'età; 2) il test di Rorschach (descrizione delle immagini che il soggetto approssimativamente identifica dalla visione di macchie di varî colori) per il quale si sono create lunghe liste di segni indicati come specifici per varie forme cliniche; 3) il test di Bender della forma visivo-motoria, che studia il livello di integrazioni della personalità in base allo studio del campo visivo-motorio del soggetto.

La medicina psicosomatica (H. F. Dunbar, 1935) che tanta voga ha preso nei paesi di lingua inglese, vuol essere un metodo di studio che si contrappone alle tendenze estremamente organiciste della medicina tradizionale. Prendendo lo spunto dalle psiconevrosi, le quali hanno mostrato l'importanza che i processi emotivi possono avere sulle funzioni somatiche, estende lo studio psicologico a tutte le malattie. Le direttive di ricerca e i limiti di questo indirizzo di studio, non ancora chiaramente stabiliti, possono genericamente riassumersi nei seguenti punti (E. Weiss e O. E. Spurgeon): 1) studio dell'origine psicologica di sintomi somatici e di nevrosi neurovegetative, 2) ricerca di fattori psicologici che scatenano o provocano malattie organiche, 3) studio delle malattie organiche in rapporto ai tipi psicologici, 4) reazioni psicologiche o malattie e difetti del soma.

Altro aspetto della psichiatria moderna è costituito dallo sviluppo assunto dalle sue applicazioni sociali, specie preventive. Le unità di "igiene mentale" si sono fatte sempre più numerose, nei paesi provvisti di larghi mezzi finanziarî, soprattutto in funzione delle nuove condizioni di ambiente e di lavoro create dalla mobilitazione di una grande industria di guerra, e dalla riassunzione e riabilitazione di reduci, con "problemi " neuropsichiatrici. È sorta così una psichiatria industriale, con specialisti e riviste proprie, che tende a migliorare il lavoro individuale mediante misure preventive e segregative. Lo psichiatra effettua, in accordo con gli organizzatori del lavoro: 1) una consulenza per la selezione tecnica; 2) la sistemazione nei luoghi più adatti di soggetti con anormalità di carattere o malattie mentali; 3) la ricerca dei cattivi lavoratori, anche potenziali, con lo studio delle cause del cattivo rendimento; 4) lo studio della tecnica per migliorare l'ambiente psicologico del lavoro.

Per i reduci e i riformati della guerra con "problemi mentali" si sono create sezioni psichiatriche di riabilitazione con programma di psicoterapie collettive ed individuali, allo scopo di evitare un peggioramento e le conseguenze sociali del maladjustment to life.

La genetica delle malattie mentali ha chiarito molti punti oscuri, applicando i progressi degli studî sperimentali (penetranza del gene di Timofeev) e i risultati delle statistiche sui gemelli (E. Rüdin, H. Luxenburger). Si sono spiegate così alcune oscillazioni di manifestazioni morbose, non in accordo con le leggi mendeliane, dimostranti l'importanza dei fattori ambientali e della "penetranza" del gene rispetto alla carica ereditaria.

Psicosi esogene organiche. - Lo spostamento di grandi masse in zone malariche e la recrudescenza dell'infestazione malarica per cause belliche (tristemente provata anche in Italia), ha creato durante la guerra un abbondante materiale di sudio delle psicosi malariche, il cui numero rilevante è messo in rapporto all'azione tossica concomitante del nuovo antimalarico, "l'atebrina", largamente usato come profilattico e curativo, e che, da solo, può produrre psicosi tossiche solo eccezionalmente e in forti dosi.

Questo medicamento è per alcuni la causa principale, per altri secondaria, della comparsa in malarici di psicosi esogene, per lo più con sintomatologia di eccitamento confusionale e di forme allucinosiche similschizofreniche.

Le psicosi alcoliche sono state oggetto di particolari studî anatomici nelle forme del delirium tremens e della psicosi di Korsakov. Si sono confermati i reperti di E. Gamper di lesioni a focolaio nelle zone dell'infundibulo e dell'ipotalamo, specie nei corpi mammillari. Sembra probabile l'ipotesi che attribuisce a queste lesioni un significato patogenetico non solo per i disturbi neurovegetativi, ma anche per i particolari disturbi psichici; avrebbero così spiegazione i reperti trovati in sindromi mentali analoghe, prodotte da altre cause: cachessie, encefaliti, intossicazioni varie, avitaminosi. È ancora dubbio se le lesioni si producano con un meccanismo patogenetico unico, attraverso la carenza di complessi vitaminici del gruppo B (A. Ferraro).

Patogenesi unica attraverso un fattore di anossia selettiva, sembrano avere altre lesioni tossiche, analoghe per sede (globus pallidus, ippocampo, centro ovale) e tipo (necrosi, demielinizzazione), pur essendo causate da sostanze diverse (ossido di carbonio, di azoto, sali di manganese, acido cianidrico). Esse hanno in genere un'espressione clinica comune, in una sindrome di tipo extrapiramidale, associata a demenza con apatia.

I disagi della guerra hanno dato modo di osservare in gran copia i disturbi psichici nelle sindromi avitaminosiche. Nella guerra civile spagnola e, recentemente, in campi di concentramento giapponesi si è isolata una nuova sindrome "parestesico-causalgica" o "sindrome del piede urente" con grave astenia e reazione depressiva, che sembra dovuta alla carenza di acido pantotenico.

La malattia di Pick e la malattia di Alzheimer-Perusini hanno avuto nuovi contributi descrittivi, particolarmente interessanti per la descrizione di casi atipici, alcuni dei quali in particolare (specie le cosiddette forme giovanili) hanno sollevato il problema della nosografia di queste entità che oggi si tendono a riunire nel gruppo delle demenze presenili insieme ad altre rare forme indifferenziate (L. Bini).

Si è sempre più imposto il concetto che considera le demenze presenili, come pure la demenza senile, non come una involuzione senile abnormemente precoce ed intensa, ma come malattie degenerative endogene. In conseguenza le placche senili e le alterazioni fibrillari di Alzheimer, i cui reperti in giovani soggetti affetti da varie malattie sono oggi numerosi, non sono più considerate come indice diretto dell'invecchiamento del cervello, ma come vere alterazioni patologiche.

Il capitolo delle frenastenie si è arricchito di un'unità nosografica, definitivamente acquistata attraverso gli studî di un vasto materiale: l'idiozia od oligofrenia fenilpiruvica, così denominata dalla presenza nel sangue e nelle urine dell'acido fenilpiruvico, per difetto di ossidazione di un catabolita della fenialanina. La malattia, che è ereditaria con gene recessivo, si esplica oltre che con l'anomalia metabolica ed il deficit mentale (che in genere è di alto grado), anche con caratteri somatici particolari (capelli fini e biondi, occhi celesti, pelle delicata con fenomeni di fotosensibilità, acrocianosi): qualche volta vi sono anche sintomi extrapiramidali e convulsioni epilettiche.

I moderni studî sul fattore Rh (v. sangue, in questa App.) hanno svelato la presenza di rare forme di frenastenia cerebropatica, la cui genesi sembra in rapporto a lesioni cerebrali del tipo dell'ittero nucleare, passato a guarigione con esito cicatriziale.

Schizofrenia. - Le terapie da shock, larghissimamente usate in queste psicosi, non hanno portato, come si sperava, un contributo chiarificatore definitivo nella loro nosografia. L'effetto più marcato di queste terapie nelle cosiddette "forme atipiche", specie in quelle che mostrano punti di passaggio con le psicosi tossiche (catatonia, sindromi allucinosiche ed oniroidi), fa credere che parte almeno delle schizofrenie sia in rapporto a fattori esogeni (extra od intracerebrali), per lo meno intesi come fattori scatenanti.

Il concetto della psichiatria tedesca di un'unità delle varie forme schizofreniche nel comune denominatore di un "processo organico" a decorso genericamente progressivo, ma passibile anche di lunghe soste e di guarigioni con difetto, non è accettata dagli autori di lingua inglese. Questi sostengono ancora il concetto enunciato da A. Meyer, di un "tipo di reazione" che le cause più svariate (costituzionali, psicogenetiche, tossiche, endocrine, ecc.) possono scatenare o provocare, con significato clinico diverso nei singoli casi. Questo indirizzo porta a definire la schizofrenia un "tipo di reazione sociale" o social anxiety (Myerson).

Psicosi maniaco-depressiva. - Le numerose ricerche sulla fisiopatologia di questo gruppo di psicosi non hanno rivelato un tipo di alterazione costante per nessun dato biologico (funzione tiroidea, contenuto del bromo, metabolismo basale, ecc.). Molte considerazioni cliniche, fisiopatologiche, terapeutiche, fra cui le derivazioni basali (con elettrodo nasale) dell'elettroencefalogramma, portano a vedere le formazioni sottocorticali come sede principale delle disfunzioni responsabili delle distimie, che da alcuni sono ritenute di segno opposto a quelle della schizofrenia (U. Cerletti).

La questione sollevata dal Kraepelin dell'appartenenza o meno della melancolia involutiva al gruppo delle psicosi maniaco-depressive è stata risolta in senso positivo, per i brillanti esiti che la terapia convulsivante ha mostrato anche in queste forme depressive.

L'avvenimento più importante si è osservato con la terapia convulsivante (v. shock, terapia da, in questa App.), che, nata originariamente per curare la schizofrenia, è oggi considerata un metodo quasi specifico per la psicosi maniaco-depressiva. L'azione curativa della convulsione sui singoli episodî della melancolia e dell'ansia si avvicina molto al 100% delle forme non complicate, molto più basso è il numero dei maniaci stabilmente influenzati. Il largo uso di queste terapie, specie con il pratico metodo dello elettroshock (U. Cerletti e L. Bini), usato anche ambulatoriamente, ha diminuito di molto il numero di questi malati e le loro giornate di degenza negli ospedali psichiatrici.

Psiconevrosi, psicopatie. - La psichiatria tedesca aveva abolito i termini "nevrosi" e "psiconevrosi" facendo rientrare le forme in questione nei capitoli delle "reazioni psicogene" e delle "personalità psicopatiche" (O. Bumke, E. Kahn, K. Schneider). La psichiatria di lingua inglese ignora queste distinzioni: informata prevalentemente da concetti psicoanalitici, attribuisce valore preponderante alla pgicogenesi in ogni caso, sforzandosi di ricercare i varî "dinamismi" coscienti e subcoscienti, che provocano le nevrosi. Questi studî vengono tenuti al posto d'onore nelle ricerche di psichiatria, come risulta anche dall'estensione che ha la trattazione di queste forme morbose nei moderni trattati in lingua inglese.

Accanto alle forme classiche "isteria" e "nevrastenia", sono distinte le "nevrosi d'ansia", l'"ipocondria" (secondo la classificazione americana), le "nevrosi ossessive ed impulsive". Tutte sono indicate come "nevrosi" o "psiconevrosi", riservando in genere il termine "personalità psicopatiche" solo alle forme di perversione sessuale e di criminalità patologica (sociopatie). In Italia predomina ancora il concetto costituzionalista della psichiatria tedesca, pur ammettendosi l'esistenza di entità cliniche da dover definire "psiconevrosi" (L. Bini e T. Bazzi).

Particolarmente numerosi sono gli studî sulle reazioni psicogene e sulle psiconevrosi osservate in guerra che vengono tutte designate come "neurosi di guerra". In sostanza, le osservazioni della seconda Guerra mondiale in questo campo non hanno rivelato nulla di nuovo rispetto all'esperienza della prima ed alle conoscenze delle emozioni-shock osservate in tempo di pace; si nota solo un rinnovamento della terminologia, in genere, per ignoranza della letteratura europea (Bazzi): l'"acute shell-shock" la "startle reaction" la "subtle personality change", i "ripetitious catastrophic nightmare", i "traumatic neurotoid states" sono quadri morbosi da tempo descritti con altri termini nelle "reazioni psicogene da paura" e nella "neurosi da spavento e da indennizzo".

Statistiche di autori europei, fra cui italiani, nella popolazione civile sottoposta a gravi disagi e spaventi di guerra, o chiusa in campi di concentramento, dimostrano (analogamente all'esperienza dell'altra guerra) la scarsa importanza dei fattori esterni ed in particolare di quelli emotivi, nella genesi delle malattie mentali in genere e delle psiconevrosi in particolare. Al contrario l'importanza preponderante attribuita al "dinamismo psicogenetico" in queste ultime forme dagli autori anglosassoni, presuppone in ogni caso valore etiologico preponderante all'"emozione-shock" ed ai "conflitti psichici". Di qui la straordinaria organizzazione per l'igiene mentale e la cura delle psiconevrosi negli eserciti alleati, specie degli S. U.

Un programma preventivo era espletato dalla "divisione informazione ed educazione" attraverso letture, conferenze, discussioni, e si proponeva di informare i combattenti sull'igiene mentale (specie per l'adattamento all'ambiente ed ai traumi psichici) e sugli scopi ed il significato politico e morale della guerra. Gli specialisti in psichiatria furono scaglionati in tutte le unità mediche per una pronta filtrazione ed una terapia "a scala" delle neurosi di guerra. I "dispensarî di battaglione", il "centro esauriti" "l'unità psichiatrica", i "centri di rieducazione psichiatrica dei reduci" sono le successive tappe per cui passavano i soldati con forme mentali, subendo terapie che vanno dal semplice riposo alle cure da shock ed alle psicoterapie più complesse. In una qualunque di queste tappe si poteva avere la riabilitazione, con successivo ricollocamento in servizio, in genere però con esclusione dai servizî di unità combattenti. Questa organizzazione, che ha permesso di avere nelle prime linee truppe in piena efficienza e con alto morale, presuppone d'altra parte un notevole dispendio di danari e di uomini. Dal 1942 al 1945 si calcolano a 1.700.000 i riformati per cause neuropsichiatriche (il 35% di tutte le malattie) di cui il 70% per psiconevrosi: queste cifre sono doppie di quelle osservate nella prima Guerra mondiale dagli stessi autori americani.

Di promettenti sviluppi scientifici appaiono gli studî sperimentali sull'emozione patologica negli animali.

Reazioni di spavento-difesa (sham rage) e di ansia si sono provocate non solo negli animali decerebrati, ma anche in animali integri con la stimolazione dell'ipotalamo. Si sono d'altro canto sviluppati gli studî sulle "neurosi sperimentali" già iniziati da Pavlov, mediante opportune modificazioni delle tecniche dei riflessi condizionati.

Terapie. - La terapia penicillinica, oltre che nelle varie forme di meningiti acute, è largamente usata nella paralisi progressiva e nelle neurolues. Le ottimistiche speranze dei risultati iniziali si sono oggi temperate, ma è indubbio che la penicillina usata in larghe dosi (da 5 a 10 milioni di unità in 10-20 giorni di cura) produce un miglioramento anche notevole, seppure transitorio, del quadro clinico ed umorale. Da molti si consiglia di usarla durante la malarioterapia, che non ne è disturbata, e di farla seguire dalle vecchie terapie specifiche, nelle quali si dà nettamente la preferenza agli arsenicali pentavalenti.

Le terapie vitaminiche, che tanta diffusione hanno assunto nell'ultimo ventennio, interessano la psichiatria limitatamente alle psicosi pellagrose, che sono beneficamente influenzate dalla vitamina P.P. e da altri composti del complesso B. Questi hanno anche effetto sulle rare forme psico-anemiche e su altre sindromi neuropsichiatriche recentemente isolate o messe in rapporto con carenze vitaminiche: acrodinia (vit. B2, B6) sindrome parestesico-causalgica (acido pantotenico).

Medicamenti ad azione antiastenica ed euforizzante sono stati sperimentati con discreti successi in particolari forme psiconevrotiche: ai preparati della benzedrina si sono aggiunti recentemente l'anfeetamina (desossiefedrina) ed il sinhexyl (derivato sintetico simile alla cannabis). Purtroppo però l'uso di questi farmaci ha provocato in varî casi psicosi tossiche e tossicomanie.

Azione analoga alle suddette sostanze, ma con differente meccanismo (non ancora ben noto) sembra che eserciti l'acido glutamico, che si è dimostrato capace in individui sani ed in frenastenici, di migliorare le funzioni psichiche dell'attenzione e della concentrazione, con diminuzione della emotività e della stanchezza.

La psicoterapia si è spinta alla ricerca di nuovi espedienti e metodi. La psicoterapia con riflessi condizionati è usata nel divezzamento degli alcoolisti. Si provoca, contemporaneamente all'azione dell'alcool, un notevole malessere nel soggetto mediante iniezione od ingestione di emetina, talora associata a pilocarpina, in dosi da produrre vomito, scialorrea, sudorazione. Questa associazione, ripetuta ogni giorno per una settimana o più, finisce col produrre in alcuni alcoolisti (in genere solo in quelli che avevano fermo proposito di divenire astemî) una ripugnanza per le bevande alcooliche.

Hanno preso gran voga le pratiche di psicoterapia basate sull'associazione ai narcotici (pentothal o amital sodico, etere, ossido di azoto). Si produce, mediante inalazione od iniezioni di queste sostanze, uno stato di crepuscolo prenarcotico, durante il quale si pratica una psicoterapia. Quest'ultima è di vario tipo secondo l'orientamento del medico; così pure variamente interpretato è il meccanismo d'azione della terapia. Da qui le varie denominazioni usate (narcoipnosi, narcoanalisi, narcosintesi, narcoabreazione, narcocatarsi, narcosuggestione). Secondo i psicogenisti il metodo rende più facile ed efficace il transfert che permette di portare a livello cosciente i "conflitti dimenticati" aumentando il processo di sintesi costruttiva che neutralizza l'energia emotiva patologica. Con queste premesse è stato largamente usato nelle reazioni da spavento della guerra, facendo rivivere per suggerimento le scene paurose che avevano causato la sindrome (abreazione). Non è improbabile che in ogni caso il meccanismo terapeutico sia più semplicemente quello di una suggestione simile a quella dell'ipnosi (G. Spaccarelli e G. Cerquetelli). Il metodo è raccomandato anche a scopo diagnostico, specie per la diagnosi differenziale fra psicosi e psiconevrosi (narcodiagnosi).

Meccanismi analoghi a quelli della narcopsicoterapia sono ammessi nella cosiddetta catarsi psicodrammatica in cui il paziente rende palesi al terapista le situazioni individuali più o meno coscienti dai particolari del contegno di fronte allo "psicodramma". In uno scenario preparato ad arte ed aiutato da persona adatta ("io ausiliario"), il paziente deve assistere e partecipare ad una serie di situazioni-saggio, rappresentate dinanzi ad un pubblico, come in teatro. Il procedimento è integrato dai più adatti mezzi di psicoterapia.

Altri autori si sono serviti a scopo di analisi e di psicoterapia di particolari audizioni musicali, talora sincronizzate a proiezioni cinematografiche di colori cangianti (auroratonfilm).

In rapporto alle particolari esigenze della psichiatria nei combattenti e nei reduci, ha avuto larga diffusione la psicoterapia di gruppo che si è sviluppata dai "Thought control" e dai "Clubs" istituiti in Inghilterra fin dall'inizio del secolo per l'educazione e l'igiene mentale di altri malati (tubercolosi, diabetici, ecc.) e dei balbuzienti. Specie negli S. U. si sono moltiplicati, non solo negli ospedali psichiatrici ma in varî enti statali e privati e nei gabinetti di specialisti, classi di pochi soggetti (da 2 a 7) opportunamente scelti, cui viene impartita collettivamente una psicoterapia con metodi guidati da concetti variabili, secondo l'educazione e la tendenza del medico: 1) metodo autoritario, di istruzione tipo militare; 2) metodo suggestivo con controllo del pensiero; 3) metodo didattico ed educativo sociale; 4) metodo di attivazione chinestesica (canto, ginnastica ritmica) e occupazione; 5) metodo catartico psicodrammatico: 6) metodi di tipo psicoanalitico, con innumerevoli varianti di tecnica.

Molti aspetti di questo indirizzo psicologico che prevale nella psichiatria attuale, sono poco seguiti in Italia; non tanto a causa della diversità di mezzi e di organizzazioni, quanto di concetti direttivi. È ancora precoce il giudizio definitivo sul significato scientifico del nuovo indirizzo. Dall'aumentata percentuale di malati psiconevrotici, che riportano le ultime statistiche degli S. U., è lecito arguire che la terapia nata da questa corrente, almeno finora, non ha portato a risultati obiettivi favorevoli.

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