Russare

Russare

Il rumore che viene emesso durante il sonno in corrispondenza degli atti respiratori, fino a qualche anno addietro era considerato semplicemente, anche dalla medicina ufficiale, un fastidioso e sgradevole impedimento al sonno altrui. Attualmente, invece, si riconosce che il russare può rappresentare il primo e più appariscente segno di una serie di eventi patologici costituiti da apnee notturne, risvegli ripetuti, alterazione degli scambi gassosi, sonnolenza diurna, alterazioni caratteriali e dei sistemi respiratorio e cardiocircolatorio: la cosiddetta sindrome dell'apnea ostruttiva nel sonno.

1. Cenni storici ed epidemiologici

I fattori che favoriscono il russare sono da lungo tempo oggetto d'indagine: le prime osservazioni sui disturbi del sonno causati dalla respirazione orale sembrano risalire a L. Levinus nel 1581. Altri autori segnalarono, verso la fine dell'Ottocento, la correlazione fra disturbi del sonno, ipersonnolenza diurna, apnee e insufficienza respiratoria nasale. L'argomento non fu ulteriormente trattato fino agli anni Cinquanta-Sessanta del 20° secolo, quando alcuni neurologi collegarono il russare e l'ipoventilazione alveolare cronica all'obesità. Negli anni Settanta, sempre per merito dei neurologi, fu chiaramente correlata un'ostruzione delle alte vie respiratorie con le apnee notturne e con le turbe circolatorie conseguenti, tanto da indurre alla pratica della tracheotomia che, superando l'ostacolo respiratorio a monte, determinava un duraturo miglioramento nei pazienti affetti da questa sindrome. Le ricerche epidemiologiche hanno evidenziato che il fenomeno del russare interessa entrambi i sessi, con maggiore prevalenza negli uomini (circa il 25%) rispetto alle donne (circa il 14%) fino ai 40 anni di età. Successivamente tale differenza tende a diminuire fino a scomparire del tutto dopo i 65 anni, quando la maggioranza della popolazione è affetta da questo disturbo. Per contro, della popolazione infantile è interessato il 6% circa.

2. Fisiopatologia e fattori predisponenti

Da un punto di vista fisiopatologico, il russare è una turba inspiratoria del sonno causata da una stenosi parziale delle vie aeree superiori, per collassamento all'indietro del velo palatino sulla parete posteriore faringea e collassamento mediale delle pareti faringee laterali, mentre la laringe rimane perfettamente pervia. Il suono caratteristico, che è modulato sui 300 Hz circa e può arrivare e superare l'intensità di 80 dB, è determinato dalla vibrazione del palato molle e dei pilastri tonsillari. Russare può rappresentare il primo sintomo della più grave sindrome dell'apnea ostruttiva nel sonno (OSAS, Obstructive sleep apnea syndrome), durante la quale si verificano il collasso totale delle pareti faringee e almeno 30 episodi di apnea della durata superiore a 10 s. Tale sindrome è caratterizzata da risvegli ripetuti, alterazione degli scambi respiratori, eccessiva sonnolenza e riduzione dell'attenzione durante il giorno e, infine, alterazioni a carico dell'apparato respiratorio e cardiovascolare (aumento del rischio relativo di malattia ischemica cardiaca e ictus celebrale, crisi anossiche gravi, cuore polmonare, scompenso cardiaco destro, arresto cardiaco e morte improvvisa). Il russare e l'apnea ostruttiva nel sonno possono essere causati da alterazioni anatomiche delle vie aeree, come un modesto spostamento in senso anteroposteriore della mandibola, un'ipertrofia della base della lingua e del palato molle, un abbassamento dell'osso ioide, o da alterazioni scheletriche craniofacciali, come la retrognatia e la micrognatia. L'obesità costituisce un importante fattore di rischio, come pure è noto che una diminuzione del peso corporeo del 5-10% può determinare un miglioramento. Anche un'elevata alcolemia può provocare o aggravare tali disturbi, mentre non è dimostrata una precisa correlazione con il consumo abituale di alcol. I tranquillanti, nello specifico il flurazepam e il diazepam, producono un peggioramento del fenomeno a causa di una selettiva riduzione dell'attività motoria dei muscoli della faringe, mentre la protriptilina, un antidepressivo triciclico, determina un effetto stimolante l'attività motoria delle prime vie aeree. Un importante elemento di predisposizione è costituito dal sesso, in quanto, come si è detto, questa turba è molto più frequente nel maschio: nelle donne il progesterone, stimolando il diaframma e i muscoli delle prime vie aeree, svolge una funzione protettiva dalla comparsa dei disturbi respiratori durante il sonno, teoria avvalorata dal fatto che il russare aumenta in menopausa. Un'ostruzione nasale, parziale o totale, può provocare tale fenomeno (episodi ipopnoici o apnoici), poiché la respirazione orale è caratterizzata da una resistenza più elevata rispetto a quella nasale. Il fumo rappresenta un fattore di rischio a causa dell'infiammazione e dell'edema delle vie aeree superiori. Il russare e l'apnea ostruttiva nel sonno sono un disturbo frequente nei bambini, ma troppo spesso sottovalutato dal medico di famiglia o dal pediatra. L'incidenza maggiore si verifica fra i 2 e i 5 anni ed è dovuta soprattutto alla spiccata crescita del tessuto linfoide faringeo che avviene in questo periodo. I sintomi più comuni sono difficoltosa respirazione nasale, profusa sudorazione ed enuresi notturna, letargia diurna e difficoltà di crescita, il cui meccanismo è da ricercare nell'aumento di energia spesa durante il sonno, a causa della difficoltosa respirazione, oppure nel fatto che i disturbi del sonno interferiscono con la secrezione dell'ormone della crescita. Esistono, inoltre, in letteratura varie segnalazioni circa la correlazione dei disturbi della respirazione durante il sonno con la sindrome della morte improvvisa del bambino (SIDS, Sudden infant death syndrome) e con la Near-miss SIDS (la condizione del neonato che, trovato in apnea, cianotico e privo di coscienza, morirebbe se chi lo sorveglia non intervenisse con manovre di rianimazione), che hanno il picco di incidenza fra il 2°e 4° mese di vita.

3. Diagnostica e terapia

Il russatore cronico raramente si rivolge al medico di sua iniziativa in quanto, per ragioni ignote, non è in grado di sentire il rumore da lui stesso prodotto, indipendentemente dalla sua intensità. È sempre il partner a condurlo dal sanitario e quasi esclusivamente per il fenomeno puro e semplice del russare. L'approccio a tale malato deve essere interdisciplinare poiché richiede il coinvolgimento di specialisti in otorinolaringoiatria, neurologia, fisiopatologia respiratoria, odontoiatria, chirurgia maxillofacciale, cardiologia e dietologia; esso dovrebbe essere imperniato sull'esame polisonnografico: monitoraggio del sonno notturno fisiologico, con registrazione di elettroencefalogramma, elettro-oculogramma, flusso aereo orale e nasale, movimenti toracoaddominali e intercostali, ossimetria cutanea, pressione arteriosa sistemica e polmonare, e a volte, pressione intratoracica. In realtà, per problemi organizzativi ed economici, non è possibile effettuare sistematicamente questo tipo di indagine che deve, comunque, essere ritenuta indispensabile nei casi in cui si sospetta un'ostruzione completa della via aerea faringea con apnea ostruttiva nel sonno. La diagnostica strumentale spazia dall'endoscopia rinofaringea con ottiche rigide e flessibili alla rinomanometria, la quale consente la misurazione della permeabilità nasale, dalla cefalometria alla tomografia assiale computerizzata (TAC) e alla risonanza magnetica nucleare (RMN), dalla fluoroscopia alla cineradiografia che, nel corso del sonno, consentono un'analisi dinamico-funzionale delle strutture anatomiche con identificazione dei vari livelli di ostruzione durante l'apnea. Non esiste, attualmente, una terapia medica di provata utilità (sono stati descritti rari casi di pazienti ipotiroidei nei quali la terapia ormonale ha notevolmente migliorato l'apnea ostruttiva nel sonno, verosimilmente per una diminuzione della imbibizione mixedematosa dei tessuti faringei). Sono stati effettuati tentativi nella costruzione di congegni meccanici (ne sono stati registrati più di 300 allo statunitense Patent and trademark office): protesi all'interno del cavo orale, sistemi elettrici che provocano una leggera scossa al sopravvenire del russare ecc., ma con scarsi risultati. Efficace nelle forme lievi si è dimostrata la terapia posturale (decubito laterale o prono con la testa posizionata più in alto del tronco, come pure una dieta ipocalorica nei soggetti obesi). Nelle forme più gravi di apnea ostruttiva nel sonno non operabili, ha dato buoni risultati l'applicazione di pressione positiva continua alle vie aeree superiori per via nasale (CPAP, Continuous positive airway pressure); questa terapia trova però il suo limite nella scarsa praticità dell'apparecchiatura e nel rischio che una sua errata regolazione provochi ipoventilazione polmonare. La terapia chirurgica consente risultati molto soddisfacenti: l'adenotonsillectomia è spesso risolutiva nell'età infantile, mentre la plastica ugulopalatofaringea lo è nei casi in cui il collasso faringeo maggiore si verifica a livello del palato molle, delle pareti faringee laterali e delle logge tonsillari. Tale intervento consiste nell'asportazione del margine libero del velo (da 8 a 15 mm) comprensivo dell'ugola, delle tonsille palatine e di una quantità variabile dei pilastri anteriore e posteriore (5 mm circa). Secondo la necessità, l'intervento può interessare anche la base della lingua, la mucosa faringea e agglomerati di tessuto linfatico. L'utilizzo del laser CO₂ è vantaggioso per un minore sanguinamento, per un minor edema postoperatorio e per una cicatrizzazione fibrosa più accentuata che irrigidisce il velopendulo e diminuisce il suo effetto vibratorio. In tutte le casistiche esaminate la scomparsa o il miglioramento del russare si accompagna alla riduzione dei sintomi preesistenti all'intervento (letargia diurna, frammentazione del sonno, disturbi caratteriali). Le complicanze postoperatorie più gravi sono rappresentate da insufficienza velare (rigurgiti nasali durante la deglutizione) dal 20 al 50%, nella gran parte dei casi parziale e temporanea, rinolalia aperta (rara e transitoria) e stenosi rinofaringea più o meno serrata (molto grave ma fortunatamente molto rara: 1-3%). La chirurgia nasale (relativa al setto e ai turbinati) è da effettuare solo se esiste un reale ostacolo respiratorio nasale, mentre per la tracheotomia la maggior parte degli autori ritiene debba essere presa in considerazione nei pazienti con apnea ostruttiva nel sonno di grado severo (sindrome di Pickwick; v. apnea), nei quali l'ostruzione respiratoria avviene a livelli multipli. Gli interventi di tipo maxillofacciale (osteotomia sagittale inferiore con miotomia e sospensione dello ioide, oppure avanzamento di mascellare superiore, mandibola e osso ioide) sono tuttavia tecniche molto aggressive e recenti (mancano quindi di un follow up adeguato), e sono pertanto da riservare alle apnee ostruttive nel sonno molto gravi, in alternativa alla tracheotomia permanente o in pazienti che desiderino eliminare il disagio provocato dall'essere incannulati.

bibliografia

c.h. baud, j.m. pieyre, Chirurgie du ronflement, "Médecine et Hygiène", 1987, 45, pp. 3044-45.

c. guilleminault, Sleeping and waking disorders. Indications and techniques, Menlo Park, Addison-Wesley, 1982.

r.k.r. scragg et al., Infant room-sharing and prone position in sudden infant death syndrome, "Lancet", 1996, 347, pp. 7-12.

m. tvinnereim, Sleep and posture, "Laringoscope", 1994, 104, pp. 846-49.