Schema corporeo

Schema corporeo

Per schema corporeo si intende l'immagine spaziale che ogni uomo ha del proprio corpo. Il concetto fa riferimento a una funzione complessa di sintesi che permette di riconoscere il proprio corpo come unità, di individuarne la morfologia, i rapporti esistenti con i suoi vari segmenti e la mutevole posizione nello spazio.

1. Definizione

La possibilità di localizzare gli stimoli che provengono dallo spazio esterno e di conoscere la posizione spaziale del proprio corpo rappresenta una necessità primordiale strettamente legata alla sopravvivenza. Malati con disturbi relativi alle caratteristiche spaziali del proprio corpo sono stati studiati in clinica neurologica e varie terminologie sono state adottate per indicare il campo a cui questi disturbi si riferivano (somatopsiche, schema corporeo, esperienza corporea, immagine del corpo, concetto del corpo, consapevolezza del corpo, cognizione del corpo). La definizione di quest'attività cerebrale riferita al proprio corpo è complicata da difficoltà intrinseche e dalle differenti concezioni proposte dagli studiosi. Ci si può rendere conto dell'esistenza del proprio corpo, della sua posizione nello spazio, delle relazioni tra le sue diverse porzioni attraverso le informazioni della sensibilità cutanea e propriocettiva, le informazioni visive e uditive in associazione a componenti mnestiche, emotive e affettive, indicate come componenti psicologiche. La consapevolezza dell'immagine corporea è vaga e indeterminata ed è strutturata in modo differente per le diverse porzioni corporee; uno strumento utilizzato in maniera continua (per es. nel lavoro) o un oggetto portato usualmente (indumenti, ornamenti, occhiali) può entrare a far parte in forma temporanea del modello di noi stessi e diventare parte dello schema del corpo. Osservazioni recenti permettono di ritenere che il costrutto dello schema corporeo utilizzi, oltre alle informazioni sensoriali (vista, udito ecc.), anche delle componenti mnestiche ed emozionali e venga sostenuto dall'attività di una rete neurale spazialmente distribuita, determinata geneticamente, ampiamente soggetta però a influenze epigenetiche. Specialmente negli ultimi dieci anni del 20° secolo, il concetto di 'immagine corporea' si è andato sviluppando in vari campi, e più precisamente in quelli neurologico, psichiatrico e socioculturale.

2. Aspetti neurologici

I vari termini impiegati per indicare i disturbi legati alla percezione del corpo sono l'espressione dell'evoluzione del concetto di schema corporeo. P. Bonnier nel 1905 impiegò il termine di aschematia, intesa come anestesia delle caratteristiche spaziali del corpo, in un caso di labirintopatia in cui il soggetto aveva sperimentato la percezione di un corpo più grande, più piccolo, distorto o senza confini. Vennero successivamente adottati i termini somatopsiche (da C.K. Wernicke) e schema posturale (da H. Head e G. Holmes; A. Pick approfondì la proposta topologica di Bonnier e nella sua elaborazione l'aschematia divenne autopoagnosia; v. anche psicologia). Fanno riferimento all'immagine corporea la prima monografia di P. Schilder, del 1923, e la successiva ampia revisione in inglese The image and appearance of the human body (1935), e pochi anni dopo, nel 1939, il francese J. Lhermitte pubblicò una monografia dal titolo L'image de notre corps. Più recentemente G.F. Denes (1989) ha prodotto un contributo intitolato Disorders of body awareness and body knowledge. I disturbi dello schema corporeo possono essere bilaterali o unilaterali e vengono indicati come positivi o negativi. I disturbi positivi sono rappresentati dall'arto fantasma, cioè l'illusione dell'esistenza di parti del corpo che invece sono state perdute, per asportazione chirurgica o incidente; mentre i disturbi negativi indicano la negligenza del soggetto nei riguardi di una parte del proprio corpo, in genere di una metà del corpo (eminegligenza).

a) Disturbi bilaterali dello schema corporeo. Questi sintomi, osservati raramente, sono rappresentati dall'autotopoagnosia, che coinvolge tutto il corpo, e dall'agnosia digitale e sindrome di Gerstmann, che coinvolgono soltanto una porzione di esso. L'autotopoagnosia è un disturbo che implica l'incapacità del paziente di localizzare una parte del corpo; si osserva a seguito sia di un comando verbale sia di sollecitazioni non verbali: nel primo caso, il paziente non identifica sul proprio corpo o su quello dell'esaminatore o su un disegno o su un manichino la parte richiesta; nel secondo, il soggetto fallisce quando deve indicare sul suo corpo le parti che l'esaminatore ha toccato sul proprio. Il soggetto è invece in grado di eseguire correttamente compiti analoghi nel caso di categorie di oggetti diverse, seppure collegate con il corpo (per es. i vestiti), o di animali: in questo caso alcune difficoltà sorgono per gli organi che gli animali hanno in comune con l'uomo come gli occhi e le orecchie. Quando la sintomatologia non è associata a disturbi fasici, la lesione si trova nel lobo parietale sinistro ed è dovuta a tumori primitivi o metastatici e non a lesioni vascolari, che in genere sono più estese e comportano turbe fasiche. L'agnosia digitale venne descritta nel 1924 dal neurologo austriaco J. Gerstmann nel caso di un soggetto ambidestro, portatore di tumore parietale destro, che era incapace di distinguere, denominare e scegliere su comando le singole dita delle mani proprie o altrui o le dita raffigurate in un disegno. Successivamente, Gerstmann stesso osservò che l'agnosia digitale era frequentemente associata con il disorientamento destra/sinistra, l'acalculia e l'agrafia. Questi diversi sintomi costituirono nel loro insieme una sindrome ben nota ai clinici, indicata come sindrome di Gerstmann. Il disorientamento destra/sinistra consiste nell'incapacità di riconoscere il lato destro o sinistro del proprio corpo o di quello dell'esaminatore, di un'immagine allo specchio o di un disegno di una persona; la richiesta può essere presentata verbalmente, sottintendendo in tal modo la corretta comprensione delle parole e un corretto funzionamento della memoria a breve termine. L'acalculia, invece, è l'incapacità di effettuare operazioni aritmetiche; il disturbo in questo caso è prevalentemente di tipo spaziale: i numeri, infatti, non presentano più un valore in base alla posizione (unità, decine, centinaia), ma risultano invertiti nella lettura e nel calcolo, motivo per cui il calcolo orale dà risultati migliori di quello scritto. Nell'agrafia le alterazioni della scrittura si riferiscono alla formazione delle lettere, all'allineamento, agli errori nella parola dovuti all'ordine delle lettere; mentre raramente si osserva la sostituzione e l'omissione delle lettere come avviene, invece, negli afasici; questi disturbi sono riscontrati sia nella scrittura spontanea e copiata, sia sotto dettatura. La discussione sui sintomi che costituiscono la sindrome di Gerstmann, sulla sede della lesione cerebrale che la determina e, soprattutto, sulla valutazione dei diversi sintomi come indipendenti e primari oppure secondari a turbe fasiche e deterioramento mentale è tuttora aperta. La sindrome di Gerstmann è ancora ritenuta da alcuni ricercatori un quadro autonomo e indipendente; il ritrovare in un soggetto almeno tre segni di essa, comunque, induce a ritenere che esista una lesione nel lobo parietale dell'emisfero dominante. Per spiegare i disturbi bilaterali dello schema corporeo sono state invocate di volta in volta turbe dell'orientamento spaziale, difficoltà nel raggiungere con il controllo visivo un bersaglio nello spazio, turbe delle componenti linguistiche nel processo cognitivo del corpo, ma il problema rimane a tutt'oggi irrisolto.

b) Disturbi unilaterali dello schema corporeo. Negli ultimi anni del 20° secolo questi disturbi vengono discussi nel più ampio contesto di quelli di 'negligenza' (dall'inglese neglect). Il termine si riferisce al fatto che il soggetto non risponde a stimolazioni, o non è in grado di ricevere informazioni, che in termini spaziali avvengono in sede controlaterale all'emisfero cerebrale leso: si parla, quindi, usualmente di eminegligenza. La negligenza può essere riferita allo spazio esterno (negligenza extrapersonale) o allo spazio del proprio corpo (negligenza personale o intrapersonale); la sua intensità è di grado estremamente variabile, tanto che in alcuni casi è rilevabile solo mediante test specifici. La negligenza dell'emicorpo si può verificare in un contesto di negligenza per l'emispazio di sinistra, e in questo caso non dovrebbe essere in gioco lo schema corporeo. La negligenza extrapersonale può riferirsi a informazioni ottenute attraverso la via visiva, uditiva, somestesica e attraverso immagini mentali o funzioni di memoria topografica. In queste situazioni il soggetto non è in grado di riprodurre nel disegno o nella costruzione con cubi la metà sinistra del modello o dell'originale, non riesce a leggere le prime parole di ogni riga; in un caso classico, il malato descrive, da una prospettiva determinata, solo ciò che si ritrova, per es., nella metà sinistra di piazza del Duomo a Milano, mentre nella prospettiva opposta non è in grado di riportare ciò che si ritrova alla sua sinistra e che in precedenza, trovandosi sul lato destro, era stato correttamente indicato (Bisiach-Vallar 1988). Le alterazioni di negligenza nello spazio intrapersonale, ossia nello spazio riferito al proprio corpo, includono l'aspontaneità motoria (o acinesia motoria), l'estinzione tattile, l'emisomatoagnosia, l'anosoagnosia, l'allochiria (o alloestesia), le illusioni e allucinazioni somatognosiche. Nell'aspontaneità motoria, o acinesia motoria, il soggetto non utilizza il braccio sinistro, anche se non paretico, quando è invitato a sollevare insieme le due braccia: esegue cioè l'invito con il braccio omolaterale alla sede di lesione emisferica come se il braccio controlaterale non esistesse. Nel caso dell'estinzione tattile, la negligenza sensitiva e sensoriale si riferisce a un deficit nella ricezione di uno stimolo quando la lesione è in sede diversa dall'area sensitivo-sensoriale primaria o di proiezione. L'estinzione può verificarsi per molti tipi di funzioni di senso (uditive, visive e di varie altre sensibilità) e le lesioni vengono riscontrate più frequentemente nella regione parietale destra piuttosto che nella sinistra. La negligenza uditiva è la più facilmente rilevabile, in quanto la perdita unilaterale di udito non si verifica per lesione cerebrale. Nell'estinzione tattile, invece, nel caso di due stimoli che vengano portati simultaneamente sui due lati del corpo, il soggetto ne percepisce uno soltanto: lo stimolo portato controlateralmente alla sede di lesione non viene infatti avvertito. In casi di questo tipo la lesione avrebbe sede nel lobo parietale destro e solo raramente nel sinistro.

L'emisomatoagnosia è un disturbo che può essere classificato come emisomatoagnosia conscia o non conscia. L'emisomatoagnosia conscia, di raro riscontro, consiste nella perdita della percezione di metà del proprio corpo. Usualmente il fenomeno si manifesta in maniera critica, ed è quindi temporaneo, e si accompagna a crisi epilettiche o ad attacchi emicranici. La lesione cerebrale associata a questi disturbi si può ritrovare sia nell'emisfero destro sia nel sinistro. L'emisomatoagnosia non conscia è abbastanza frequente: si riscontra in un terzo circa dei soggetti con lesioni emisferiche destre retrorolandiche, mentre solo una piccola percentuale dei casi viene attribuita a lesioni dell'emisfero sinistro. Il soggetto non avverte come propria la metà sinistra del corpo, e quindi si sbarba, per es., solo la metà destra della faccia, oppure non posiziona correttamente la stanghetta degli occhiali dietro l'orecchio sinistro. La sede retrorolandica della lesione coinvolge il lobo parietale anche nella parte sottocorticale dell'emisfero destro, più raramente dell'emisfero sinistro. Le ipotesi interpretative del fenomeno riguardano un deficit nel processo di sintesi delle afferenze di senso da canali diversi, che comporta la mancata consapevolezza della metà del corpo controlaterale alla lesione, o un deficit dell'attenzione per metà spazio, compreso l'emicorpo. L'anosoagnosia, o sindrome di Anton-Babinski, è caratterizzata dalla negazione o disconoscimento di un deficit grave motorio, sensitivo o di altro tipo e si verifica in genere nel caso di un'emiplegia: il malato ignora la paralisi e può sostenere che l'arto plegico che l'esaminatore gli mostra non sia il suo (somatoparafrenia). Questo quadro costituisce la forma conscia verbale di anosoagnosia, è piuttosto raro nella pratica clinica e si ritrova nella fase acuta dell'apoplessia, spesso associato a turbe di coscienza. In casi più lievi si osserva un'anosodiaforia, cioè un'indifferenza verso il disturbo, o una minimizzazione della sua entità, realizzando una forma implicita e non conscia di anosoagnosia. Nel caso di una modesta riduzione della motilità, il soggetto può mostrare negligenza per l'emilato colpito, riducendo l'uso degli arti quasi non fossero suoi: invitato a muovere gli arti colpiti, risponde di averli spostati anche se ovviamente ciò non corrisponde al vero. L'anosoagnosia e la somatoparafrenia sono state riscontrate in casi di lesione talamica, ma lo studio con la tomografia a emissione di singoli fotoni (SPET, Single photon emission tomography) fa ritenere che le aree corticali soffrano in maniera consistente anche in casi con vasta lesione sottocorticale. L'allochiria, o alloestesia, è un disturbo per cui uno stimolo sensitivo portato su un lato del corpo viene percepito, dopo un breve intervallo di tempo, nell'area corrispondente dell'altro lato, evento che si verifica soprattutto a livello del tronco e nelle porzioni prossimali degli arti. La lesione è localizzata nell'emisfero destro a livello corticale, ma può coinvolgere anche formazioni sottocorticali (putamen). I quadri clinici descritti si possono associare a turbe della ricezione dello stimolo di senso senza che l'esame neurologico dimostri l'esistenza di lesioni sensitive. Per alcuni studiosi il fenomeno dell'arto fantasma, studiato già dai tempi di R. Descartes, costituisce una prova decisiva dell'esistenza di una rappresentazione del corpo a livello cerebrale. Nei casi di amputazione l'arto fantasma, che rientra nel campo delle illusioni e allucinazioni somatognosiche, è contraddistinto dalla percezione dell'arto perduto con tutte le caratteristiche spaziali di un arto, associato di solito a disturbi sensitivi, quali parestesie, sensazione di pesantezza, caldo, freddo, crampi e, soprattutto, dolore. Il disturbo compare quasi immediatamente dopo l'amputazione e persiste a lungo, benché nel corso degli anni possa diventare intermittente. Il soggetto ha la convinzione realistica dell'esistenza del suo arto, per cui, per es., può alzarsi nel tentativo di camminare, mentre non è in grado di reggersi in piedi. Il dolore non è riferito al moncone, ma presenta caratteristiche di dolore parossistico di tipo bruciante ed è 'reale', mentre è 'fantasma' la parte del corpo cui è riferito. L'arto fantasma si osserva più frequentemente dopo l'amputazione traumatica o chirurgica di un arto, o in seguito alla perdita di altre porzioni corporee (mammella, globo oculare), a lesioni del sistema nervoso periferico (lesioni gravi di un plesso o in casi di neuropatia) o del sistema nervoso centrale (sezione midollare, lesioni del tronco encefalico, del talamo e del lobo parietale sia a destra sia a sinistra). Si riteneva che i bambini nati con deficienza congenita di parti del corpo o che abbiano subito amputazioni prima dei 6 anni non soffrano di arto fantasma, ma recentemente è stato segnalato che circa un terzo dei bambini che rientrano in tali condizioni risentono di questo disturbo. Un rilevante contributo sui meccanismi alla base del fenomeno è fornito dai dati provenienti da esperienze animali e umane, che dimostrano come la porzione di corteccia sensitiva che non riceve più afferenze sensitive - poiché la parte corporea cui si riferisce è mancante - viene invasa da stimoli che provengono da parti adiacenti cui afferiscono altre porzioni del corpo (Berlucchi-Aglioti 1997). c)

Altri disturbi. Nella macro- e microsomatoagnosia il soggetto avverte il proprio corpo, o parti di esso, abnormemente grandi o piccole, talora con senso di pesantezza o distorsione. Il fenomeno è parossistico e di breve durata; può essere associato a molte malattie, ma usualmente si ritrova nell'epilessia temporale, nell'emicrania, in malattie cerebrali focali, in soggetti con disturbi dell'addormentamento, in malattie psichiatriche (per es. la schizofrenia) e in psicosi indotte da LSD o anfetamina. Si ritiene che la lesione responsabile sia localizzata nell'area temporoparietoccipitale, sia destra sia sinistra, e comunque si tratterebbe di un evento parossistico associato ad altri fenomeni critici. L'autoscopia è un disturbo che proietta l'immagine corporea nello spazio esterno, un fenomeno conosciuto da secoli e riportato anche nella letteratura. L'autoscopia è stata indicata di volta in volta con diversi termini, quali visione speculare, visione del sosia, autoallucinazione. L'immagine proiettata può essere di intensità lieve o marcata, talora come 'trasparente', e ha in genere una durata di pochi secondi. In un solo caso - un individuo cieco da sette anni a causa di un tumore ipofisario - è stato descritto come un disturbo permanente. L'immagine può apparire di fronte, in posizione centrale e a una certa distanza, ma anche in un emilato dello spazio visivo e talora in un campo visivo emianoptico. Si osserva durante intossicazioni, infezioni, quadri psicotici (stati depressivi e schizofrenia), ma anche nella gravidanza e nel puerperio, nell'epilessia e nell'emicrania, in lesioni cerebrali focali, bilaterali e diffuse di varia natura. Sono stati segnalati soggetti con autoscopia durante la fase di addormentamento e nel risveglio. Si ritiene che il fenomeno sia un'allucinazione che ha per oggetto il corpo, o parti di esso, e alcuni ricercatori lo considerano un disturbo dello schema corporeo. L'autoscopia può rappresentare la prima manifestazione di una lesione cerebrale e per questo i soggetti con questo disturbo vanno attentamente valutati sul piano neurologico. La depersonalizzazione è un disturbo soggettivo che consiste in una sensazione spiacevole di estraneità oppure di irrealtà, riferita a qualunque funzione mentale o fisica: "sono incapace di sentimenti normali", "gli arti o il corpo non sono più miei, sono trasformati", sono tra le frasi frequentemente pronunciate dai pazienti. Si può riscontrare in casi di epilessia (con lesione del lobo temporale), in stati infettivi acuti, intossicazione da alcol e sostanze psicoattive (LSD, mescalina), psicosi endogene. La natura del disturbo rimane oscura e incerta e le relazioni con la percezione del Sé e l'immagine del corpo sono molto discusse (Mellor 1988). L'asimbolia per il dolore è una rara condizione in cui sono assenti le normali reazioni soggettive di difesa, d'ansia e di evitamento in rapporto a stimoli dolorosi portati su ambedue le parti del corpo o a un dolore imminente (asimbolia per il pericolo). Le sensibilità, tuttavia, non sono alterate e lo stimolo doloroso viene riconosciuto rispetto ad altri tipi di stimolo. Spesso il quadro è associato ad afasia sensoriale, turbe dello schema corporeo e aprassia. Si ritiene che il disturbo sia riferito ad alterazione dello schema corporeo con lesione nell'emisfero dominante, anche se di queste affermazioni non esiste alcuna dimostrazione attendibile.

3. Aspetti psichiatrici

Negli ultimi quindici-venti anni del 20° secolo ha assunto particolare rilevanza la valutazione del proprio corpo, sia per quanto riguarda la forma, la taglia, l'apparenza in generale, sia per la presenza di difetti o imperfezioni reali o immaginarie. Una parte di queste valutazioni personali si riferisce al campo psichiatrico e attiene ai disturbi somatoformi e a quelli dell'immagine corporea nel corso dei disturbi dell'alimentazione, mentre altre considerazioni riguardano perlopiù gli aspetti socioculturali.

a) Disturbi somatoformi. Indicati da E. Morselli nel 1886 come dismorfofobia, sono ripresi dal DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders) dell'American psychiatric association (1994) come disturbi di dismorfismo corporeo, cioè preoccupazione per un lieve difetto dell'aspetto fisico o per un difetto immaginario che provoca un significativo disagio nell'ambito sociale, lavorativo o nella vita del soggetto. Il disturbo compare più frequentemente nel corso dell'adolescenza, ma può insorgere anche in soggetti intorno ai 30 anni. La preoccupazione non è attribuibile ad altro processo psichico e, anche se è presente una lieve anomalia fisica, le preoccupazioni espresse appaiono assolutamente eccessive. Di solito si tratta di imperferzioni del viso (rughe, macchie della pelle, abbondante peluria), più raramente di altre parti del corpo (nelle donne il seno, le cosce, i glutei; negli uomini il naso, il torace, gli organi genitali). La convinzione del difetto fisico può essere messa in dubbio dal paziente e può essere accettata l'ammissione di non avere difetti o di aver esagerato l'importanza dell'imperfezione, eliminando quindi la possibilità che si tratti di un'ideazione delirante. Può non essere facile stabilire se la preoccupazione è da considerare eccessiva in modo anormale: a questo proposito F. McGregor (1981) riporta il caso di una donna portoricana estremamente preoccupata per un'insignificante cicatrice facciale riportata in un incidente. La situazione fu meglio compresa quando si venne a conoscenza del fatto che una cicatrice di quel tipo, nel suo gruppo etnico, poteva significare la punizione per un adulterio.

b) Turbe della condotta alimentare. Comprendono diversi disturbi correlati e talora associati, quali l'anoressia nervosa e la bulimia nervosa, in cui esiste un travisamento dell'immagine del proprio corpo e avversione o ripugnanza verso di esso. L'aspetto essenziale dell'anoressia nervosa è rappresentato dall'intensa aspirazione ad avere un corpo snello e sottile. L'immagine corporea è alterata e il soggetto interpreta in maniera distorta le proprie misure corporee, valutandosi grasso o molto meno sottile di quanto sia in realtà, teme l'ingrassamento, indipendentemente dal suo attuale peso, e rifiuta di mantenere il peso a un valore minimo ma nell'ambito della norma. Naturalmente tale quadro si manifesta in assenza di malattie somatiche che possano essere ritenute responsabili di questa condotta. La bulimia nervosa è attualmente considerata entità separata dall'anoressia, anche se spesso i due quadri sono associati. Anche in questo caso il punto essenziale è rappresentato dall'errata percezione e valutazione del proprio aspetto fisico, con un'eccessiva e costante preoccupazione per la forma e il peso del corpo, di frequente associata a disgusto, e una deformata valutazione della propria immagine corporea.

4. Aspetti socioculturali

Nel mondo occidentale i mezzi di divulgazione (giornali, riviste, televisione, pubblicità) esercitano una considerevole influenza sui criteri di valutazione del proprio corpo. L'immagine del corpo è valutata soggettivamente nel contesto del gruppo in cui si vive e si possono osservare diversi comportamenti atti a modificare l'apparenza del corpo all'osservazione degli altri o di nasconderla. L'accurata valutazione e osservazione del proprio corpo si adegua al modello di una figura snella ritenuta anche efficiente, oltre che apprezzata e desiderata. Naturalmente devono essere considerati diversi fattori, quali l'area geografica, la classe sociale, il livello culturale e in particolare il sesso, visto che le donne si mostrano più sensibili a tali sollecitazioni. La scontentezza per la propria immagine sembra essere correlata con una riduzione dell'autostima e con un atteggiamento di tipo depressivo. In conclusione si può affermare che i fattori socioculturali hanno un ruolo rilevante nel determinare l'attitudine personale verso il proprio corpo.

bibliografia

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