Sincope

Sincope

Nel linguaggio medico, si definisce sincope (dal greco συγκοπή, derivato di συγκόπτω, "spezzare") la sospensione, perlopiù transitoria, della coscienza, provocata da improvvisa carenza a livello cerebrale di ossigeno e di glucosio (per es., in seguito a crisi acuta di ipotensione arteriosa, per turbe circolatorie cerebrali, per alterata funzionalità cardiaca ecc.).

1. Definizioni

La sincope è la manifestazione clinica fondamentale dell'ipotensione arteriosa, ma può essere dovuta anche ad altre cause e prodursi con meccanismi diversi, aventi comunque quale conseguenza ultima un ridotto apporto di sangue al cervello. L'insufficiente perfusione cerebrale è di solito temporanea, ma in alcuni casi può avere esiti gravi o perfino determinare la morte. Il metabolismo cerebrale è infatti strettamente dipendente dalla perfusione sanguigna, in quanto l'immagazzinamento dei fosfati ricchi in energia è limitato e il fabbisogno energetico del cervello è in larga misura assicurato dall'ossidazione del glucosio che vi giunge attraverso la via ematica. Un arresto del flusso arterioso al cervello, anche per pochi secondi soltanto, provoca quindi perdita di coscienza, che è uno dei sintomi più caratteristici della crisi sincopale e si accompagna a respirazione superficiale e depressa, pallore, sudorazione e incapacità di movimenti, mentre si mantiene il tono degli sfinteri. Meno grave della sincope è la lipotimia o presincope, a eziologia peraltro simile, caratterizzata da astenia improvvisa, incapacità di mantenere la stazione eretta a causa della diminuzione del tono muscolare posturale, annebbiamento della vista, vertigini e sensazione di incombente perdita di coscienza; quest'ultima può essere spesso evitata ponendo il paziente in posizione supina con il capo in iperestensione e sollevando le estremità inferiori in modo da favorire l'afflusso di sangue al cervello.

2. Caratteristiche fisiopatologiche e cliniche

L'improvvisa diminuzione del flusso sanguigno cerebrale può essere dovuta a caduta della pressione arteriosa per abbassamento delle resistenze periferiche, a riduzione della gettata cardiaca per disturbi del ritmo o della frequenza o per ostruzione intracardiaca, quale si realizza nella stenosi aortica, a vasculopatie cerebrali (arteriosclerosi, embolia, trombosi), o a turbe del metabolismo cerebrale a causa di insufficiente apporto di ossigeno o di glucosio. Tutti questi fattori possono determinare una condizione di ischemia cerebrale. Dal punto di vista clinico, è possibile osservare numerosi tipi di sincope: oltre la metà di tutti i casi sono rappresentati dalla sindrome vasovagale o vasodepressoria; tuttavia tra le altre possibili cause, seppure di riscontro meno frequente, si possono annoverare quelle cardiogene, l'ipotensione ortostatica, le occlusioni arteriose cerebrali, l'ipersensibilità del seno carotideo, l'ipoglicemia, l'iperventilazione, la sindrome postminzionale, la tosse, l'arresto cardiaco riflesso, la nevralgia del IX paio di nervi cranici o nervo glossofaringeo, l'isteria. La sincope vasovagale, molto comune, si verifica generalmente, in soggetti giovani e peraltro sani, durante la stazione eretta o la posizione seduta; è spesso preceduta da sintomi premonitori generici (per es., senso di debolezza, pallore, tachicardia, nausea, estremità fredde ecc.) ed è scatenata da fattori emotivi (ansia, paura, dolore), caldo eccessivo (colpo di calore), pasti abbondanti o abuso di alcol ecc., tutte situazioni, queste, che inducono un ipertono vagale, con conseguenti dilatazione del letto vascolare periferico, ipotensione arteriosa e diminuzione del flusso ematico al cervello. Entro pochi secondi o minuti si ha la ripresa della coscienza, anche se per breve tempo permangono alcuni sintomi quali cefalea, astenia, confusione, agitazione psichica. La riduzione della gettata cardiaca è invece responsabile delle sincopi cardiogene, e ciò può verificarsi in condizioni assai numerose e diverse, che vanno dai blocchi cardiaci completi (sindrome di Morgagni-Adams-Stockes) alle tachicardie parossistiche, alla malattia del nodo del seno, alle aritmie ventricolari, al malfunzionamento di protesi valvolari, alla stenosi aortica, all'ostruzione dell'orifizio mitralico da parte di trombi oppure di mixomi, all'infarto del miocardio (v. infarto). In questi casi mancano i sintomi premonitori, l'esordio appare brusco e l'arresto cardiaco è talora irreversibile. L'ipotensione ortostatica si caratterizza per il fatto di verificarsi dopo che è stata a lungo mantenuta la stazione eretta o nel rapido passaggio dalla posizione distesa a quella in piedi; consiste in una repentina caduta pressoria e può essere secondaria a riduzione del volume circolante del sangue (ipovolemia) o del tono venoso, oppure a diminuzione dell'attività simpatica. Esempi di ipotensione da ipovolemia sono quelli che si osservano dopo emorragie profuse o in seguito a deplezione sodica (come nell'insufficienza corticosurrenalica o dopo uso protratto di diuretici). Espressione di una neuropatia autonomica, e cioè di perdita dei normali meccanismi simpatici di compenso, è l'ipotensione ortostatica del paziente con diabete di lunga durata. Non rare sono anche le forme iatrogene (oltre a quella già menzionata da diuretici), dovute perlopiù all'effetto vasodilatatore di diversi farmaci (bloccanti, adrenergici, fenotiazine, antidepressivi triciclici, L-dopa ecc.). Crisi sincopali fanno spesso parte del quadro degli attacchi ischemici transitori o TIA (Transitory ischemic attacks), dovuti ad alterazioni dei tronchi arteriosi cerebrali o a microemboli, come nel caso della fibrillazione atriale o del prolasso della valvola mitrale. La sindrome da ipersensibilità del seno carotideo è il risultato di un'eccessiva o inappropriata attivazione dei riflessi vasomotori, per effetto di un incremento della pressione esercitata a livello del glomo carotideo, situato presso la biforcazione della carotide; tale incremento dà luogo a una iperstimolazione afferente del centro vasomotorio encefalico e al conseguente aumento dell'attività parasimpatica, con vasodilatazione sistemica e bradicardia. Questa ipersensibilità del seno carotideo è più frequente in età avanzata e nei soggetti di sesso maschile, ed è favorita da condizioni quali l'arteriosclerosi, l'ipertensione arteriosa o il diabete, o da particolari modificazioni patologiche locali (linfonodi, tumori, cicatrici). Fattore scatenante gli episodi sincopali è, non di rado, una pressione esercitata dall'esterno su questa area, per es. da colletti troppo stretti o da manovre anche banali come la rasatura. Di frequente si osservano sincopi da ipoglicemie, dovute perlopiù a iperdosaggio di insulina o di antidiabetici orali, ma talora anche a insulinomi, nella dumping syndrome (complesso di sintomi che compare soprattutto in soggetti gastroresecati e che si manifesta in fase postprandiale con tensione ipogastrica, sudore, tachicardie ecc.), nell'insufficienza ipofisaria, in quella epatica grave, in alcune neoplasie extrapancreatiche ecc. Nella maggioranza dei casi sono precedute da sintomi premonitori, come sudorazione, tremori, sensazione di fame, astenia, confusione mentale, cosicché è possibile intervenire tempestivamente con la somministrazione di glucosio oppure di glucagone, ed evitare complicanze gravi (convulsioni, coma) o fatali. Nella sincope da iperventilazione, alla quale conseguono diminuzione della pressione parziale di CO₂ nel sangue (ipocapnia) e alcalosi respiratoria, è quest'ultima che induce aumento delle resistenze cerebrovascolari nonché vasodilatazione periferica. Questa forma è tipica dei soggetti ansiosi e la sua comparsa è di solito preceduta da parestesie.

La sincope postminzionale è anch'essa dovuta a vasodilatazione riflessa del letto vascolare periferico e si manifesta generalmente in soggetti anziani, dopo libagioni profuse o traumatismi cranici. La sincope da tosse è invece più frequente nei bambini, specie in caso di pertosse, ed è determinata dall'aumento della pressione all'interno del torace e dell'addome e nel liquido cerebrospinale. Particolari manovre diagnostiche, come l'esplorazione prostatica, la toracentesi e la paracentesi, possono dar luogo a un riflesso vagale e a un blocco atrioventricolare con arresto cardiaco; analogo effetto possono avere la presenza di diverticoli esofagei o l'assunzione di bevande ghiacciate (sincope da deglutizione). Possono determinare riflessi vagali, con bradicardia, ipotensione arteriosa e sincope, anche i dolori parossistici che partono dalla base della lingua, dalla faringe, dalla laringe, dalle tonsille o dall'orecchio (nevralgia del nervo glossofaringeo). La sincope isterica, che colpisce giovani donne e ha la peculiare caratteristica di manifestarsi sempre alla presenza di terze persone, è una realtà clinica ben nota, anche se non molto frequente, ma la sua diagnosi presuppone l'esclusione di tutte le altre forme. La diagnosi della sincope deve essere differenziata da quella dell'epilessia, delle vertigini e dei disturbi della coscienza. Le caratteristiche cliniche riguardanti l'esordio graduale o improvviso, l'esistenza o meno di segni prodromici, la durata della perdita di coscienza, la posizione del soggetto, eventuali manifestazioni postsincopali, la presenza o l'assenza di convulsioni, l'incontinenza urinaria o fecale, la morsicatura della lingua, l'amnesia al risveglio consentono, nella maggior parte dei casi, un'agevole differenziazione dall'epilessia e un orientamento sul tipo di sincope. L'anamnesi, alcune indagini diagnostiche (elettrocardiogramma, elettroencefalogramma, esame doppler o eco-doppler dei tronchi epiaortici, accertamenti di laboratorio ecc.) e il criterio terapeutico ex iuvantibus rendono quasi sempre possibile una chiara definizione diagnostica. Nella sincope vasovagale sono indicate le semplici manovre di primo soccorso consigliate per la lipotimia, che determinano la pronta ripresa della coscienza e del normale stato di benessere; nelle altre forme, secondarie alle varie condizioni più sopra indicate, la terapia consiste nel trattamento della malattia di base.

bibliografia

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