TOSSICOMANIA

TOSSICOMANIA

. Il concetto di "tossicomania" (comp. di "tossico" e "mania", espresso dai termini francese sevrage [servitù] e anglosassone addiction [dedizione]), è stato oggetto di una progressiva revisione negli ultimi decenni. Nella definizione datane nel 1950 dalla OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), t. è uno stato d'intossicazione periodica o cronica prodotta dal consumo ripetuto di un farmaco. Le sue caratteristiche sono: 1) uno straordinario desiderio o bisogno di continuare ad assumere il farmaco e di ottenerne la disponibilità con ogni mezzo; 2) la tendenza ad aumentarne la dose; 3) una dipendenza psicologica e una dipendenza fisica, organismica, dagli effetti del farmaco; 4) un effetto dannoso per l'individuo e per la società. Con analogo criterio la OMS definiva l'"abitudine" a certi prodotti come il caffè, il tabacco, gli antinevralgici, ecc., una condizione caratterizzata da un desiderio ma non da una spinta irrefrenabile a continuare ad assumere il farmaco per il senso di benessere che ne deriva; da scarsa o nessuna tendenza ad aumentare la dose; da un certo grado di bisogno organico degli effetti del farmaco ma assenza di vera dipendenza, e assenza di una sindrome di astinenza; da eventuali conseguenze dannose per l'individuo e non per la società.

Pur efficace nel distinguere tra due condizioni come la t. e l'abitudine ai farmaci, affini ma di differente portata medico sociale, la definizione dell'OMS è apparsa, nel tempo, inadeguata a riflettere i multiformi aspetti dell'abuso di farmaci. Per es. non tutti gli stupefacenti inducono per assunzione ripetuta fenomeni organici di astinenza (come gli psicostimolanti), né comportano la tendenza ad aumentare la dose (LSD, marihuana). D'altro canto un'astinenza biologica si registra per la sospensione del consumo di nervini in soggetti "abituati" (per es. cefalea dei caffeinisti). Inoltre, l'uso eccessivo di alcoolici e dello stesso tabacco può essere oggetto tanto di abitudine quanto di tossicomania. Non mancano, poi, esempi di t. per prodotti stimolanti inconsueti, d'indefinita pericolosità (noce moscata, buccia di banana, ecc.).

Nel 1964 il comitato di esperti dell'OMS raccomandò di sostituire i termini di t. e di abitudine con l'unico termine di "farmacodipendenza", descrittivo dell'uso improprio o esagerato di farmaci associato in vario grado al bisogno sia psicologico sia organico di ripetere l'assunzione del farmaco, e all'evenienza di conseguenze tossiche. La definizione non pregiudica il ruolo determinante di fattori individuali e ambientali. Inoltre, in rapporto al progresso delle conoscenze sui meccanismi neurochimici dell'emotività e delle motivazioni, non stabilisce netti limiti tra i fattori "psichici" e quelli "fisici" della dipendenza dai farmaci espressa dal bisogno abituale di droghe.

Si deve al maggior peso riconosciuto al substrato biologico della t. rispetto al contenuto sociale, frequentemente caratterizzato da un comportamento illegale, se le moderne legislazioni, tra cui l'italiana, hanno inquadrato nella farmacodipendenza le problematiche proprie dell'alcoolismo e dell'uso di "stupefacenti e sostanze psicotrope" (pur graduandole in rapporto alla pericolosità per l'individuo e per la società) e abbiano di conseguenza valutato la t. come una malattia sociale, bisognevole di assistenza medica, pedagogica e psicologica.

Le recenti acquisizioni nel campo della tossicodipendenza sono largamente il frutto sia di osservazioni epidemiologiche presso le comunità colpite dal fenomeno, sia di indagini di carattere sperimentale in rapporto a studi condotti su volontari tossicodipendenti o su preparati biologici resi tossicodipendenti.

Poiché la t. è un fenomeno che compare come un distorto comportamento sociale, essa è oggetto di studio di diverse discipline: psicologica e psichiatrica, medico sociale oltre che della farmacologia, della psicobiologia e della medicina legale.

Tra i fattori disponenti alla t. sono stati proposti alcuni atteggiamenti psicologici (comportamento tossicomanigeno) come la tendenza a correggere o a dimenticare gli aspetti sgraditi della realtà, un desiderio di ripetere o fuggire esperienze piacevoli o spiacevoli.

Frequente l'infantilismo psichico. La serie dei fattori che possono mettere alla prova queste disposizioni e sollecitare dal soggetto soluzioni anormali come la dedizione a stupefacenti, comprende influenze ambientali, sociali, economiche, lo stato culturale, le convinzioni religiose, le esperienze della prima infanzia, le difficoltà dello sviluppo sessuale. Il peso dell'eredità sarebbe indicato dall'incidenza di alcolismo e tossicodipendenza, tentativi di suicidio, personalità eccessivamente labili o ansiose tra gli ascendenti. Anche le esperienze dell'infanzia avrebbero rilievo nel disporre alla futura tossicomania. Nella broken home, quando divorzio, separazione o morte dei genitori sono state occasioni di emarginazione del bambino dalla famiglia, affidamento a parenti o anche di fuga da realtà familiari insopportabili o da conflitti coniugali gravi tra i genitori, la carenza di un modello di comportamento per la successiva vita adulta determinerebbe senso d'inferiorità, convinzione d'incapacità a reagire all'ambiente, favorendo il rifugio nella droga o tra gruppi che ne fanno uso. Analoghe tendenze si maturerebbero per la superprotezione (specie materna) verso i conflitti della vita di ogni giorno e per la sproporzione tra aspirazioni e capacità reali. Anche tabù sessuali e inadeguata informazione sessuale sembrano implicati nella fuga dalla realtà e da esperienze frustranti, conseguita attraverso la droga. Complessivamente, la pubertà e il periodo dell'adolescenza appaiono le età più vulnerabili per lo sviluppo di tossicomania. Qui l'inadeguatezza di strutture ambientali, educative o sociali possono fornire occasioni favorevoli alle determinanti caratteriali che espongono alla t., e il pretesto di giustificazioni socioculturali al rifugio in comunità di drogati la cui esistenza è condizionata solo dal consumo di stupefacenti e dalle quali le realtà ambientali della famiglia, del lavoro e i problemi della comunità sono ignorati e contestati.

La fase farmacologica della t. è caratterizzata sia dalla scelta dello stupefacente sia dalla dinamica del processo della dipendenza. Sebbene la scelta dello stupefacente sia largamente condizionata dalle offerte del mercato illecito (dominato fino agli anni Sessanta dagli anfetaminici e successivamente dalla marihuana e soprattutto dall'eroina e dai morfinici) si apprezzano, talora, delle scelte condizionate dalla personalità. Pertanto, mentre LSD e marihuana sono oggetto comune di sperimentazione da parte di gruppi eterogenei di tossicomani, in alcuni gruppi possono ricorrere certi stupefacenti come i depressivi (metaqualone, tranquillanti, ecc.) mentre altri sono dediti ad altro tipo di tossico (eroina). Non raro è l'abuso contemporaneo di più droghe. Una collocazione nel determinismo delle t. può avere la prescrizione medica, sebbene tali t. iatrogene siano notevolmente rare, a differenza dell'abitudine a tranquillanti e cachets antinevralgici. La componente biologica della t. comprende le fasi dell'assuefazione, della dipendenza e dell'astinenza, con le limitazioni e le eccezioni già ricordate. L'assuefazione o tolleranza è un processo biologico per cui l'organismo diviene, con l'uso ripetuto, meno sensibile a certi farmaci tra cui vari stupefacenti, così da imporre un aumento crescente della dose. Sia l'autoinduzione nel fegato di enzimi detossicanti, proporzionale alla dose introdotta, sia una vera resistenza neuronica all'attacco della droga sono responsabili dell'assuefazione. Il processo dell'assuefazione favorisce la "scalata" delle dosi nella t. da narcotici, da alcool, da ipnotici e da tranquillanti. È dubbio se abbia importanza nella t. da marihuana, LSD e anfetamina. Manca per la cocaina che induce, per ripetuta assunzione, il fenomeno inverso della "ipersensibilità".

La dipendenza è un processo complesso che coinvolge sia comportamenti psichici sia equilibri biologici dell'organismo, che si matura con l'abuso di stupefacenti e si esprime in assenza di questi con uno stato di sofferenza psichica e fisica rappresentato dalla sindrome di astinenza. Presentemente sono state abbandonate le rigide distinzioni tra stati di astinenza con prevalenti sintomi biologici o con prevalenti quadri psichici, dato che gli sviluppi delle ricerche neurochimiche nelle scienze del comportamento riconoscono il substrato biologico, biochimico, di molte espressioni psichiche sia normali sia patologiche. La sindrome da astinenza presenta quadri caratteristici per "classi" farmacologiche di stupefacenti (così da permettere distinzioni cliniche sulla sorgente dell'abuso) ed è tipicamente alleviata da una droga che sia farmacologicamente affine a quella abusata (per es.: trattamento sintomatico dell'astinenza da eroina con la droga metadone). Non si conosce un quadro di astinenza per abuso di prodotti della canapa indiana e per gli allucinogeni. Tuttora da valutare sotto il profilo della t. l'evenienza di "psicosi" processuali che possono insorgere durante l'abuso o alla sospensione di droghe (come i quadri paranoici o le sindromi depressive dopo anfetaminici).

L'osservazione psicobiologica ha esplorato su modelli di laboratorio gli aspetti comportamentali delle tossicomanie. Un uso irrefrenabile di stupefacenti può essere osservato in specie di laboratorio (scimmia, ratto, topo) grazie a dispositivi di autosomministrazione di droghe in grado di essere azionati dagli animali stessi. Nelle specie animali, la t. sperimentale è motivata, apparentemente, sia da un effetto "gratificante" delle droghe, che sollecita la ripetizione dell'iniezione (rinforzo positivo del condizionamento operativo), sia dall'effetto protettivo delle droghe verso le sofferenze della sindrome di astinenza che impone di ripetere l'assunzione (rinforzo negativo).

Altre componenti psicologiche come l'"astinenza condizionata" (provocata, invece che dalla carenza di droga, da simboli che ricordano le sofferenze che la carenza stessa ha prodotto in passato), la "tolleranza comportamentale" (accelerazione dell'assuefazione a droghe se consumate durante il lavoro), l'apprendimento "stato dipendente " (influenza di certe droghe su scelte operative, attraverso segnali interni farmacologici che condizionano il soggetto) sembrano rilevanti nella complessa dinamica psicobiologica e farmacologica della tossicomania. Lo sviluppo di t. copre un ampio ambito di età. L'età scolare espone all'inalazione di solventi inebrianti (collanti per aeromodellismo); nella pubertà è frequente la prima esperienza con la marihuana (e il tabacco); nell'adolescenza e nella giovinezza ricorrono l'esperienza psichedelica (con LSD), l'impiego di eroina e in qualche caso di dosi dissennanti di ipnotici. L'alcoolismo (v. in questa App.) ha, in genere, un decorso suo proprio ed è raro tra gli eroinomani, ma frequente nell'uso protratto (specie a scopo terapeutico) di metadone. Per contro, tra i tossicomani il tabagismo è attualmente grave e frequentissimo. Nell'età adulta la t. è rara e quella precedentemente acquisita tende spontaneamente alla guarigione. Rarissime le t. della maturità, al confine tra abuso di energizzanti e ansiolitici e vera t. da stupefacenti. Il meccanismo della guarigione dalla t. non è noto ma, certo, vi partecipano la maturazione psicologica, il crescente impegno nell'ambiente che caratterizza l'età adulta, le scelte interpersonali come la costituzione di una famiglia. Gl'interventi di "riabilitazione" o rìsocializzazione del tossicomane si propongono di favorire questi elementi positivi e accelerare il processo di guarigione dalla tossicomania.

Prevenzione e terapia della tossicomania. - La prevenzione e la terapia della t. si propongono, in comune, di favorire un equilibrato sviluppo psicologico ed emotivo del giovane attraverso interventi sulla famiglia e sulla scuola o rimovendo specifici problemi specie nelle età esposte alla tossicomania. La correzione di pressioni frustranti nella vita sentimentale e sessuale e nel campo del lavoro, una più adeguata destinazione sociale delle possibilità intellettive, dei tipi caratteriali, delle disposizioni dei giovani; l'istruzione sanitaria sui pericoli dei farmaci; lo scoraggiamento dell'uso di superalcolici, di tabacco e dell'abuso di medicamenti di qualsiasi tipo, sono misure preventive da adottare per questi o e per altri problemi della condizione giovanile.

Nella t. in atto la terapia deve intervenire con una fase medica che comprende l'interruzione dell'uso dello stupefacente, generalmente ricorrendo a dosi graduate di sostituti della stessa classe farmacologica in grado di "smorzare" i sintomi di astinenza e l'eliminazione dei già descritti condizionamenti favorenti la ricaduta.

Per prevenire la ricaduta del paziente, recentemente è stato proposto l'uso protratto, controllato in ambiente medico, di droghe sostitutive dello stupefacente abusato, in parallelo allo sviluppo di programmi di reinserimento e di rimotivazione (cosiddetti programmi del metadone negli eroinomani). Più accettabile, per la minore pericolosità tossica, l'impiego preventivo di antagonisti dello stupefacente per prevenire le ricadute (naltrexone negli eroinomani; α-metil-p tirosina nell'abuso di anfetamine e di alcool). Ormai ben sperimentati i farmaci che "decondizionano" all'alcool per induzione di un riflesso condizionato sgradevole in occasione del bere (antabuse, apomorfina, ecc.).

Sul piano psicologico vengono attuati diversi interventi come l'"estinzione" delle componenti gestuali dell'abuso (per es. dell'atto del bere) che condizionano le ricadute; l'inserimento in "comunità terapeutiche" dove il paziente, lontano dall'ambiente della droga, deve applicarsi ad attività lavorative (cosiddetto comportamento alternativo) e se ricade nell'uso della droga subisce le deplorazioni degli altri membri (ex tossicomani) residenti nella comunità; le "terapie di gruppo". Approssimandosi la guarigione dalla t., le ricadute si fanno sempre più rare man mano che la droga perde il primitivo valore di unico "interlocutore" del paziente. Peraltro sono abbastanza frequenti soggetti che abusano occasionalmente di droghe senza essere coinvolti nella dinamica del processo della tossicomania.

Per la lotta al traffico illecito e allo spaccio v. droga, in questa Appendice).

Bibl.: E. Paroli, Stupefacenti e dipendenza fisica, Roma 1965; L. Goldberg, F. Hoffmeister, Psychic dependence, Berlino 1972; E. Paroli, Acquisizioni ed orientamenti terapeutici in tema di Farmacodipendenza, in Atti dell'Accademia Medica di Roma, 1976.