HPV, virus
HPV, virus
Virus (sigla dell’ingl. Human Papilloma Virus) appartenente alla famiglia delle Papovaviridae, detto anche papilloma virus. Molte varietà di HPV provocano verruche sulla cute e papillomi sulle mucose, e sono implicate nell’insorgenza dei carcinomi della cervice uterina.
Struttura e varianti
Gli HPV sono composti da un virione di 52÷55 nm di diametro e da un genoma di circa 8000 basi. Solo una delle due eliche del DNA è codificante e viene trascritta in mRNA. Il genoma è associato con istoni cellulari a formare una struttura simile alla cromatina che contiene una regione precoce, una regione tardiva e una regione non codificante. Sono stati descritti più di cento tipi diversi di HPV, che sono ubiquitari, 40 dei quali infettano la mucosa genitale. Tra questi, vengono classificati come tipi a basso rischio quelli che generalmente non si associano a lesioni cancerose, a medio rischio quelli che presentano una qualche associazione, e ad alto rischio quelli che presentano una forte associazione con tumori. HPV-16 è associato a circa il 60% dei casi di carcinoma della cervice, HPV-18 al 10%, HPV-45 e HPV-31 al 4% ciascuno, i genotipi HPV-33, HPV-52 e HPV-58 contribuiscono complessivamente a un ulteriore 2% dei casi di carcinoma della cervice.
Trasmissione
Il virus ha un tropismo molto ristretto e si replica solo nelle cellule epiteliali in differenziamento della cute e delle mucose. L’infezione produttiva si suddivide in stadi precoci e tardivi, legati allo stadio differenziativo delle cellule. Il virus si trasmette per contatto diretto con la persona infetta, per autoinoculazione (per es., per grattamento) o per contatto indiretto (per es., verruche plantari nelle docce comuni), e penetra attraverso piccole lesioni della cute. Le infezioni a localizzazione genitale, e quindi anche le lesioni precancerose e cancerose che possono rappresentare uno stadio evolutivo successivo dell’infezione, sono associate a trasmissione sessuale del virus. Istologicamente, le lesioni indotte da papillomavirus presentano ispessimento dell’epidermide (acantosi) e ipercheratosi. Di solito è presente un certo grado di papillomatosi.
Il ruolo dell’HPV nel cancro alla cervice
L’infezione da papillomavirus umano (HPV) e lo sviluppo di una neoplasia della cervice uterina sono fortemente associati. L’infezione da HPV è legata a tutti i gradi di neoplasia cervicale intraepiteliale (CIN, Cervical Intraepithelial Neoplasia) e al cancro invasivo della cervice. La maggior parte (70÷90%) delle infezioni da papillomavirus è transitoria, perché il virus viene eliminato dal sistema immunitario prima di sviluppare un effetto patogeno. La persistenza dell’infezione virale è invece la condizione necessaria per l’evoluzione verso il carcinoma. L’acquisizione di un genotipo virale ad alto rischio aumenta la probabilità di infezione persistente. L’infezione con l’HPV di tipo 16, 18, 31, 33, 35 e 39 aumenta il rischio di neoplasia. Il cancro della cervice è, come frequenza, la terza neoplasia ginecologica maligna e l’ottava neoplasia maligna tra le donne negli USA. L’età media per lo sviluppo di un cancro cervicale è di circa 50 anni, anche se può interessare donne più giovani, anche di 20 anni.
Valutazione del rischio
Il cancro cervicale è essenzialmente una malattia trasmessa sessualmente. Il rischio è inversamente correlato all’età del primo rapporto sessuale e direttamente correlato al numero di partner sessuali avuti nel corso della vita. Il rischio è aumentato anche per le partner sessuali di uomini le cui precedenti partner avevano avuto un cancro della cervice. Il pap-test è uno screening altamente efficace nel prevenire il cancro della cervice in quanto la maggior parte delle neoplasie della cervice sono precedute da lesioni precancerose, che possono esistere nella fase non invasiva per un lunghissimo periodo.
Le lesioni a più basso grado, nella maggior parte dei casi, non progrediscono. I tassi di progressione non sono in nessun modo uniformi, variando da paziente a paziente. La progressione verso il carcinoma invasivo, quando avviene, può svilupparsi in un arco da pochi mesi fino a più di 20 anni. Le lesioni precancerose sono totalmente asintomatiche; l’unico segno di malattia può essere lo sfaldamento di cellule patologiche dalla cervice, rilevabile attraverso il pap-test.
Il carcinoma a cellule squamose può presentarsi a qualsiasi età a partire dal secondo decennio di vita fino alla tarda età. Il picco di incidenza corrisponde sempre più spesso a un’età giovane: dai 40÷45 anni nel caso di carcinoma a circa 30 anni per le lesioni precancerose di alto grado (CIN III).
Stadiazione del carcionoma
Il carcinoma invasivo cervicale si manifesta in tre caratteristici quadri: fungoide o esofitico, ulcerato, infiltrante. Il cancro cervicale avanzato si estende fino a interessare ogni struttura contigua, tra cui il peritoneo, la vescica, gli ureteri, il retto e la vagina. Le metastasi a distanza colpiscono principalmente fegato, polmoni, midollo osseo e altre strutture. Il carcinoma della portio, almeno nelle fasi iniziali, è asintomatico. Talora il primo segno può essere rappresentato da scarse perdite ematiche intermestruali (spotting). Il pap-test deve essere eseguito come test di screening da tutte le donne dall’inizio dell’attività sessuale. Dovrebbero esserne eseguiti due nell’arco di un anno e, se negativi, successivamente almeno uno ogni 2 anni. In caso di pap-test dubbi o positivi, o in caso di lesioni macroscopicamente evidenti, è obbligatoria l’esecuzione di una colposcopia con eventuali biopsie del canale cervicale. In caso di conferma di carcinoma invasivo della cervice, va eseguita una stadiazione della malattia al fine di verificare eventuali metastasi. Le pazienti con carcinoma allo stato iniziale possono essere sottoposte a isterectomia o, se in età fertile, a una conizzazione del collo dell’utero.
Prevenzione
La prevenzione si basa sull’educazione sanitaria, il pap-test e l’uso del vaccino. Il pap-test dovrebbe essere eseguito sull’intera popolazione femminile in età fertile. L’esecuzione di un pap-test periodico rappresenta il più significativo mezzo di prevenzione. In Europa è stato autorizzato l’uso di due vaccini per la prevenzione del carcinoma della cervice e delle displasie di alto grado del collo dell’utero e della vulva, causate da HPV. Il primo è un vaccino quadrivalente, che protegge dall’infezione dei ceppi virali ad alto rischio 16 e 18, e a basso rischio 6 e 11. Il secondo è un vaccino bivalente, diretto esclusivamente contro i ceppi ad alto rischio 16 e 18. Per entrambi è stata riscontrata protezione crociata per sottogruppi ad alto rischio filogeneticamente simili al 16 e 18, ossia HPV-31 e HPV-45. L’azione dei vaccini è preventiva, non terapeutica, ed è basata sulla somministrazione di particelle ‘virus-simili’ altamente purificate, costituite dalla proteina maggiore L1 del capside di specifici sottotipi di HPV e prive di DNA virale (e quindi non in grado di infettare le cellule, riprodursi o causare malattia). Quando un paziente riceve il vaccino, il sistema immunitario produce anticorpi contro tali proteine. In caso di esposizione al virus dopo la vaccinazione, il sistema immunitario è in grado di proteggersi prontamente producendo anticorpi più rapidamente. Tuttavia, la vaccinazione non sostituisce il regolare screening della cervice uterina, ed è sempre necessario adottare precauzioni per prevenire l’esposizione al virus dell’HPV e le malattie a trasmissione sessuale. Infatti, come con qualsiasi vaccino, una risposta immunitaria può non essere ottenuta in tutti i soggetti vaccinati e, inoltre, ciascuno dei due vaccini citati offre protezione solo verso due tipi di HPV ad alto rischio. Altri tipi oncogeni di HPV possono causare il cancro del collo dell’utero e pertanto il routinario screening della cervice uterina rimane di importanza fondamentale.