Visita medica

Visita medica

Attraverso la visita medica si attua la prima delle fasi che costituiscono il processo logico-pratico tramite il quale si perviene alla formulazione della diagnosi medico-chirurgica: l'acquisizione delle informazioni cliniche. Essa consente di costruire un quadro patologico sindromico, da confrontare, con la logica del più semplice e probabile, a un quadro morboso della nosologia. Il processo informativo della visita medica è basato su due distinti passi operativi: raccogliere i sintomi clinici del paziente (anamnesi clinica) e raccogliere i segni clinici del paziente (esame obiettivo).

Anamnesi clinica

La raccolta dei sintomi clinici dal paziente è un processo che solo in parte è un'operazione passiva di ascolto da parte del medico. L'anamnesi clinica, infatti, si distingue in quattro parti, costituite da una formulazione di domande a cui il paziente deve rispondere.

a) Anamnesi familiare. Il medico richiede informazioni su età, luogo di nascita, residenza, professione, stato civile, e poi sugli ascendenti e collaterali, con particolare riguardo a malattie ereditarie e/o congenite e/o familiari, a quelle infettive croniche, professionali e ambientali. Lo scopo è di acquisire dati sulla predisposizione e trasmissibilità genetica di una certa patologia e sul ruolo ambientale nel determinismo della malattia, considerando che l'espressione dei quadri morbosi è per un terzo legata all'ereditarietà e per due terzi promossa da noxae esogene dell'ambiente a cui si è o si è stati esposti.

b) Anamnesi fisiologica. Il medico richiede informazioni sulla nascita e, retrospettivamente, sullo stato di salute materno nel corso della gravidanza al cui termine il paziente è nato. Le notizie sul parto si compendiano nei termini eutocico e distocico, a seconda che la nascita sia avvenuta senza complicanze per via vaginale e a termine, o con complicanze e/o per il tramite di un intervento ostetrico (ventosa o taglio cesareo) e/o pretermine e/o postermine. Per le notizie sullo stato del neonato alla nascita sono di interesse: l'indice di vitalità di Apgar (⟨ 7 cattiva vitalità; > 7 buona vitalità; v. neonato); il peso corporeo neonatale in quanto il suo eccesso (macrosomia) è spesso correlato con il diabete materno o la predisposizione al diabete, mentre il suo deficit può essere indizio di cause materne che hanno provocato un ritardo di crescita fetale intrauterina; il tipo di allattamento in quanto, se artificiale, è correlato con un minor apporto di anticorpi che si acquisiscono con il latte materno. È importante conoscere se deambulazione, eloquio e dentizione si sono verificati al tempo dovuto o con ritardo. Numerose malattie di tipo neuropsichico, metabolico, endocrino, osteoartromuscolare possono, infatti, inficiare l'uno o l'altro di questi eventi. Interessa lo stato maturativo somatopsicosessuale del neonato, in quanto indicativo di patologie da deficit o da eccesso endocrino. Proseguendo lungo le tappe dello sviluppo auxologico, interessa conoscere la resa scolastica e il grado di istruzione raggiunta. Nelle ragazze è fondamentale l'età di comparsa del menarca e la regolarità dei cicli mestruali nella loro ripetitività, quantità e durata. Ove sussistano anomalie è importante approfondire lo sviluppo auxologico. Anche nell'uomo va approfondita in particolare la pubertà, verificandone l'epoca di comparsa dei vari stadi. Nell'uomo adulto si domanda circa il servizio militare (abile o inabile alla visita di leva ecc.). Nell'anamnesi fisiologica, con il fine di rilevarne variazioni rispetto alla norma, è importante avere informazioni inerenti ad anomalie della sensazione di fame (iporessia, anoressia o iperoressia) e dell'apporto alimentare (ipofagia, afagia o iperfagia), e conoscere le abitudini alimentari (orario dei pasti, cibi preferiti). Altre informazioni riguardano attività fisiologiche quali la deglutizione, la digestione, indagando specialmente sulla dispepsia, onde fare diagnosi anamnestica di malattia ulcerosa gastroduodenale. Significative sono le informazioni circa le anomalie della defecazione (riguardanti frequenza, stipsi o diarrea, tenesmo rettale), dei caratteri delle feci (riguardanti colore, odore, quantità, consistenza, untuosità, flatulenza ecc.), della diuresi (oliguria, anuria, poliuria, nicturia), della minzione (disuria, poliuria, tenesmo vescicale, stranguria, gettito urinario cadente) e dei caratteri delle urine (colore, odore, limpidezza, eventuale ematuria all'inizio, a metà e/o alla fine della minzione ecc.). Si chiede sull'abitudine al fumo (tipo e frequenza diaria) e circa l'uso di caffè e/o tè (numero di tazze), liquirizia (negli ipertesi), anticoncezionali (tipo e durata). Si domanda sulla regolarità del sonno (ipersonnia, sonnolenza, insonnia ecc.).

c) Anamnesi patologica remota. Il medico chiede delle comuni malattie cosiddette dell'infanzia e della loro guarigione con o senza reliquati; di eventuali allergie a farmaci o ad altre sostanze; su malattie, traumi e interventi chirurgici. Per ciascuno di questi si informa sull'età in cui la patologia è comparsa, le modalità di inizio e fine, la sintomatologia, la diagnosi finale, il trattamento praticato, le complicanze, l'esito (guarigione con restitutio ad integrum o no). Per ogni trauma riferito egli deve porre attenzione a eventuali responsabilità di terzi che implicano il referto per lesione personale. Per ogni intervento chirurgico, compresi la biopsia e l'agoaspirato con ago sottile, si specifica l'organo, la sede, la patologia di indicazione, l'esito refertuale anche dell'esame istologico. d) Anamnesi patologica prossima. Il medico rivolge domande riguardo alla patologia che ha portato il paziente alla visita. Questa patologia non necessariamente ha un'origine recente: il suo inizio può essere remoto e le sue manifestazioni possono essere croniche o ricorrenti. Se la malattia presenta il sintomo dolore si indaga sulle caratteristiche dell'algia (sede, tipo, entità, modalità d'insorgenza, coinvolgimento psichico, cause scatenanti, durata, irradiazione, sintomi accompagnatori, modalità di regressione, farmaci antalgici utili ecc.). Il tipo di dolore può essere urente, trafittivo, costrittivo, pulsante, crampiforme, oppressivo, sordo, espansivo; l'entità debole, media, forte, fortissima, terebrante. Se la sintomatologia include edemi, va valutato se questi sono acuti o cronici, caldi o freddi, rossi o bianchi, molli (improntabili) o duri, mattutini o serotini, permanenti o intermittenti, declivi o acclivi, simmetrici o asimmetrici; se è presente la dispnea, se è accessionale o da sforzo o a riposo o notturna, e se è difficile l'inspirazione (dispnea inspiratoria) o l'espirazione (dispnea espiratoria) o entrambe (dispnea mista); in caso di cianosi, se è acuta o cronica, centrale o periferica, simmetrica o asimmetrica; quando vi è la febbre vanno verificati il grado, la modalità di insorgenza, la durata, la ricorrenza e l'intermittenza, la modalità di defervescenza (lisi o crisi), se c'è brivido iniziale, sudorazione intercorrente e/o finale, il grado di sopportazione ecc.

Esame obiettivo

L'esame fisico o semeiologico del malato si compone di due parti, dette generale e speciale.

a) Esame semeiologico generale. Il medico definisce in primo luogo la costituzione del paziente, ovvero il biotipo morfologico, attraverso le caratteristiche antropometriche, e stabilisce se si tratta di un normolineo (proporzionato rapporto tra lunghezza del tronco e degli arti inferiori), brevilineo (prevalenza della lunghezza del tronco su quella degli arti inferiori) o longilineo (prevalenza della lunghezza degli arti inferiori rispetto a quella del tronco). Valuta lo stato ponderale stabilendo se il paziente è normopeso, sottopeso o magro (⟨ 10% e ⟨ 20% del peso corporeo normale, rispettivamente), sovrappeso od obeso (> 10% e > 20% del peso corporeo normale, rispettivamente) per anomalie di deficit o di eccesso della massa grassa, aiutandosi in ciò con la misura dell'indice di massa corporea, dato dal peso diviso l'altezza al quadrato. In caso di adiposi, ne descrive la distribuzione (androide, ginoide, gibbo nucale ecc.), provvedendo con altre particolari misure (circonferenza vita e fianchi, rapporto delle circonferenze vita/fianchi), plicometria ecc. Valuta se il paziente è normostaturale, ipostaturale (tra il 3° e 10° percentile dell'altezza per l'età e il sesso) o nano (sotto il 3° percentile dell'altezza per l'età e il sesso) o iperstaturale (tra il 90° e 97° percentile dell'altezza per l'età e il sesso) o gigante (sopra il 97° percentile dell'altezza per l'età e il sesso); la maturazione somatopsicosessuale, ovvero se il paziente è maturo, infantile o ipermaturo; l'armonia dello sviluppo, cioè se le fattezze del corpo sono ben rapportate tra di loro e con l'età oppure disarmoniche. Il medico controlla lo stato di postura, ovvero se il paziente è libero di decombere in posizione orizzontale o se, invece, è costretto alla posizione semiassisa (semiortopnoica) o seduta (ortopnoica) o ad altre posizioni (rannicchiata 'a cane di fucile', genupettorale ecc.). Valuta lo stato di vigilanza (sensorio), rilevando stati abnormi di eccitabilità (irritabilità, irrequietezza, insonnia, inversione del ritmo sonno/veglia, agitazione psicomotoria ecc.) o di ottundimento (sonnolenza, sopore, torpore, stupore, confusione, disorientamento temporospaziale, obnubilamento della coscienza sino alla sua totale perdita per coma). Verifica, inoltre, un'eventuale sintomatologia psichiatrica (deliri, illusioni, allucinazioni, dissociazioni, confabulazioni, demenza, ansia patologica, depressione patologica ecc.). Altri controlli riguardano eventuali alitosi, tipiche di stati precomatosi o comatosi (alito acetonico del coma diabetico chetoacidosico, alito fetido del coma epatico, alito urinoso del coma uremico, alito vinoso del coma alcolico ecc.), e la respirazione, per rivelarne alterazioni di frequenza (bradipnea o polipnea), profondità (ipopnea o iperpnea), difficoltà (dispnea nelle sue varianti inspiratoria, espiratoria e mista), e verificare l'esistenza di respiri patologici (di Biot, di Kussmaul, di Cheyne-Stokes ecc.). L'esame obiettivo generale include il controllo della cute per eventuali manifestazioni patologiche internistiche, infettivologiche o prettamente dermatologiche, con verifica delle modifiche cutanee del colorito (cianosi, ittero, pallore anemico e non ecc.), della temperatura (ipotermia o ipertemia), dello stato di idratazione (disidratazione o iperidratazione), del trofismo (zone ipotrofiche, atrofiche o ipertrofiche), dello spessore (assottigliamento o pachidermia), della profondità delle pieghe (lisce o profonde), della sollevabilità in pliche. Si devono riscontrare eventuali manifestazioni patologiche: eritemi, papule, ponfi, vescicole, pustole, noduli, nevi, verruche, gangrene, manifestazioni emorragiche (ecchimosi, soffusioni, vibici, ematomi, porpora, petecchie ecc.), ipercheratosi, desquamazioni, strie ecc., o soluzioni di continuo, quali ferite, erosioni, escoriazioni, lacerazioni, fistole, piaghe, ulcerazioni, cicatrici ecc., nonché il trofismo degli annessi cutanei (peli e unghie), descrivendone le caratteristiche. Ad analogo esame sono sottoposti: le mucose (congiuntivale e del cavo orale) per il colorito (ittero, pallore anemico e non, melanosi ecc.), l'idratazione, gli eventuali segni di flogosi; il sottocutaneo per come è rappresentato e disposto, e se in esso vi sono tumefazioni (noduli, lipomi, fibromi ecc.), stravasi emorragici, addensamenti in forma di edema o di linfoedema ecc., definendone le caratteristiche; il sistema linfatico nelle stazioni linfonodali superficiali esplorabili (sottomandibolare, sottomentoniera, sottoccipitale, laterocervicale, sopraclaveare, ascellare, epitrocleare, inguinale). Se palpa linfonodi ingranditi, il medico ne descrive le caratteristiche: sede, grandezza, forma, consistenza, aderenza tra di loro e sui piani superficiali e/o profondi, limiti, superficie, dolorabilità. Riguardo all'apparato osteoartromuscolare, sono notate eventuali sedi di flogosi (tumor, rubor, calor e functio laesa), deformità, limiti funzionali, traumi, ipotrofie e ipertrofie. In presenza di patologie ortopediche, ci si avvale di ulteriori segni specialistici a seconda del distretto interessato.

b) Esame semeiologico speciale. L'esame obiettivo speciale è volto ai vari distretti corporei e agli organi o apparati in essi contenuti; quindi si rivolge al controllo del capo, del collo, del torace (apparato respiratorio, apparato cardiaco), dell'addome (apparato gastrointestinale, apparato uropoietico, organi ipocondriaci: fegato e milza) e a quello del sistema nervoso, dei sistemi vascolare arterioso e venoso periferici; ed è comprensivo dell'esame dei caratteri del polso e della misurazione della pressione arteriosa. La semeiotica del capo prevede il controllo del cranio nelle sue regioni frontale, parietale, temporale e occipitale, con esame della forma (dolicocefalo, mesaticefalo ecc.), del volume e di eventuali malformazioni (macrocefalia, microcefalia, capo navicolare ecc.). Il medico poi verifica l'aspetto conformativo ed espressivo della facies (mitralica, ovarica, basedowiana, leontina, a becco d'uccello, ansiosa, miastenica, microcitemica, del cretinismo, di Down ecc.); il capillizio (attacco sulla fronte di tipo androide o ginoide), la sua foltezza (calvizie, alopecia ecc.) e il suo trofismo (capelli aridi, secchi, deboli, canuti ecc.); la conformazione della fronte (turricefalia, platicefalia ecc.); la fattezza e la foltezza delle sopracciglia (eventuali rarefazioni del terzo esterno nell'ipotiroidismo); le palpebre nel loro stato e nella simmetria dell'apertura e mobilità, la presenza di eventuali chiazze discromiche (xantelasmi ecc.), gonfiore edemigeno, variazioni di colorito (iperpigmentazione ecc.), tumefazioni (intrinseche o estrinseche); la rima palpebrale per l'impianto delle ciglia, eventuali flogosi, asimmetrie. Controlla gli occhi: presenza, sporgenza (enoftalmo ed esoftalmo), simmetria (strabismo), motilità (eventuali paralisi dei nervi oculomotori, nistagmo ecc.); la congiuntiva e le sclere per il colorito, l'idratazione, la vascolarizzazione ed eventuali flogosi; la cornea per forma, trasparenza, presenza di flogosi; la camera anteriore dell'occhio verificando che non vi siano versamenti; la pupilla nel colore e trofismo, controllando il forame pupillare per eventuali anomalie della ciclicità (anisociclia), per differenze di diametro (anisocoria) e per la normalità dei riflessi alla luce, accomodazione e convergenza. Guarda la forma dei padiglioni auricolari e riscontra eventuali manifestazioni patologiche (xantomi, tofi gottosi, neurofibromi ecc.), valutando se il colorito dei lobi auricolari presenta cianosi. Controlla eventuali secrezioni dal condotto uditivo. Esamina la forma e il volume del naso, le coane e il setto nasale per eventuali anomalie della loro canalizzazione e per segni di flogosi. Palpa un punto alla radice del naso sotto l'arcata orbitaria per verificarne la dolorabilità in caso di sinusite frontale. Controlla la regione geniena e dei prolabi per eventuali anomalie della peluria (assenza di barba e baffi nell'uomo, ipertricosi nella donna) e le labbra per la forma, il colorito, il trofismo, segni di disvitaminosi o di flogosi; la mucosa geniena per colorito, idratazione, chiazze discromiche ecc.; lo stato dei denti; le gengive e la lingua nel colorito e trofismo; l'ugola per la sua mobilità; ispeziona il faringe e le tonsille per eventuali flogosi; se del caso esegue la spremitura tonsillare. Esamina i nervi cranici sensoriali (dolorabilità del punto sopraorbitario, sottorbitario e mentoniero per le tre branche del trigemino, e del punto sottoccipitale) e motori (III, IV e VI paio dei nervi oculomotori, branca motrice masseterica del trigemino, VII paio facciale, IX paio glossofaringeo, XII paio ipoglosso). La semeiotica del collo comporta la verifica della rigidità della nuca tramite la flessibilità del capo sul collo e della simmetria dei muscoli sternocleidomastoidei. Viene controllata ispettivamente e palpatoriamente la presenza di tumefazioni nelle regioni parotidea, sottoccipitale, sottomandibolare, sottomentoniera, anterocervicale (anche tra i due capi del muscolo sternocleidomastoideo), laterocervicale, nucale e sopraclaveare. Il medico poi palpa le carotidi comuni per eventuali stenosi e/o ectasie, e su di esse ausculta se vi siano rumori di soffio (autoctoni o irradiati). Verifica le giugulari esterne per eventuali anomalie (turgore e/o pulsatilità). Nel caso di turgore, ne accerta l'eventuale scomparsa con la profonda inspirazione e, nel caso anche di pulsatilità, l'eventuale rinforzo con la compressione epatica (riflesso o reflusso epatogiugulare). Segue l'esame ispettivo, palpatorio, percussorio e auscultatorio della ghiandola tiroide, al fine di rilevare modifiche soprattutto iperplastiche e/o nodulari di varia grandezza (4 stadi di gozzo) e di appurare che non vi sono: un'estrinsecazione retrosternale della ghiandola ingrandita e soffi auscultatori da iperfunzione. A livello del 'pomo d'Adamo' della cartilagine tiroidea si valutano il segno di Cardarelli e quello di Oliver per gli aneurismi dell'arco aortico. L'esame obiettivo del torace si rivolge alla semeiotica dell'apparato respiratorio e del cuore. Nella semeiotica dell'apparato respiratorio il medico considera il torace come struttura formata dalla gabbia toracica al cui interno sono situati i polmoni. Per tale esame il medico si avvale dei quattro classici atti della semeiotica fisica: ispezione, palpazione, percussione e auscultazione. All'ispezione visiona il torace per la forma (conica, cilindrica, a botte, eventuali malformazioni ecc.), il volume, la simmetria, l'espansibilità e l'atteggiamento respiratorio delle due emiparti in condizioni di respiro normali e in inspirazione profonda. Controlla il fenomeno di Litten, ovvero il normale rientramento degli ultimi spazi intercostali con l'inspirazione, e la presenza di un eventuale circolo venoso patologico, con o senza edema, cosiddetto a mantellina, da ostacolo venoso mediastinico. Alla palpazione il medico verifica l'espansibilità e la resistenza del torace. Indi effettua il riscontro del fremito vocale tattile, cioè della vibrazione della parete toracica avvertita dalla palma della mano a seguito della pronuncia del numero 33, appurandone la presenza, l'eventuale rinforzo o affievolimento sino alla scomparsa; la sua regolare presenza è indice di pervietà delle vie aeree bronchiali e bronchiolari, di normale consistenza e aerazione del parenchima polmonare e spessore delle pleure e delle loro cavità. La palpazione avviene con la mano 'a piatto' o con il suo lato ulnare. L'apprezzamento del fremito vocale tattile è compiuto simmetricamente su alcune regioni del torace (sopraclaveare, sottoclaveare, mammaria, della base anteriore del polmone, ascellare, sopraspinosa, sottospinosa, interscapolovertebrale, della base posteriore del polmone). La palpazione effettuata con la punta delle dita permette di verificare la dolorabilità dei punti di Valleix di dolore somatico dei nervi intercostali nei tre siti di repere bilaterali, corrispondenti alla fuoriuscita dei rami comunicanti (punti paravertebrale, ascellare medio e parasternale). Possono poi rendersi necessarie: la palpazione dei punti di Valleix bilaterali del nervo frenico nella fossetta di Oppenheim tra i due capi dello sternocleidomastoideo, negli spazi intercostali marginosternali, al punto epigastrico tra l'apofisi ensiforme e il costato; la compressione tra le dita del cucullare per rilevarne una dolorabilità (segno di Boeri della TBC apicale); in caso di patologia delle vie biliari, la palpazione dei punti di Mackenzie unilaterali sulla linea paravertebrale destra tra D7 e D10, e dei punti di Boas all'apice della scapola destra o di Sabatini al IX o X spazio intercostale destro sul prolungamento della linea angoloscapolare, qualora vi sia patologia colecistica (colelitiasi, flogosi); in caso di patologia delle vie urinarie, la palpazione dei punti dolorosi bilaterali costovertebrale e costomuscolare, rispettivamente, al punto di inserzione della XI costola sul corrispettivo corpo vertebrale e all'apice della XII costola. La percussione viene effettuata con tecnica sia topografica sia comparativa: la percussione topografica delimita gli apici (benderelle o bretelle di Krönig) e le basi polmonari, rilevando per i primi la forma, grandezza e simmetria, per le seconde la sede, rispetto all'angolo inferiore della scapola, la simmetria e l'espansibilità alla profonda inspirazione. La percussione comparativa valuta il suono plessico, il cosiddetto suono chiaro polmonare e consente di apprezzare le eventuali anomalie di tonalità (iperchiaro o cupo), d'intensità (iperfonetico o ipofonetico sino a ottuso) e di timbro (timpanico). Le zone di alterato suono plessico vengono delimitate percussoriamente, rilevando, in tal modo, zone lobari, sublobari, segmentali, a palla, a striscia, a triangolo ecc. Si verifica se i margini di delimitazione del suono ipofonetico hanno un andamento parabolico (linea di Ellis-Damoiseau), tipico delle pleuriti essudative, e mediante le variazioni di postura del torace (proiezione in avanti, indietro e di lato) se vi è loro mobilità. L'ipofonesi mobile è da causa pleurica, l'ipofonesi fissa è da causa parenchimale. Nel caso di suono ipofonetico od ottuso mobile da causa pleurica, a sinistra, viene controllato l'oscuramento del normale timpanismo dell'area di Traube (dovuto all'aria presente nel fondo gastrico) all'ipocondrio sinistro con la variazione della posizione del torace (in posizione sdraiata: presenza di timpanismo; in posizione seduta: assenza di timpanismo). Ove il suono è iperchiaro, iperfonetico e timpanico si immagina un aumento del contenuto aereo bronchiale (bronchiectasie), polmonare (cavità, enfisema) o pleurico (pneumotorace). Ove il suono è cupo, ipofonetico od ottuso si pensa alla diminuzione del contenuto aereo per ostruzione bronchiale (atelectasia), compattazione del parenchima polmonare (polmoniti, broncopolmoniti, ascessi, tumori, fibrosi, granulomi ecc.), ispessimento e/o versamento pleurico (pachipleuriti, pleuriti, versamenti pleurici trasudativi, emotorace ecc.). Con la percussione sulle apofisi spinose dorsali dal basso verso l'alto il medico controlla l'ottusità vertebrale dovuta alle strutture del mediastino posteriore. Se l'ottusità scende sotto la IV apofisi spinosa e/o deborda dalla linea sopraspinosa nella zona interscapolovertebrale si pensa alla presenza di tumefazioni occupanti il mediastino posteriore. Colpendo leggermente con il lato ulnare della mano chiusa a pugno le apofisi spinose dorsali ne viene rilevata la dolorabilità. L'auscultazione del torace è volta a valutare il suono fisiologico che si apprezza per l'aria che entra ed esce dagli alveoli polmonari, e cioè il murmure vescicolare. Questo comprende una componente inspiratoria a tonalità più alta e di più breve durata rispetto alla componente espiratoria. Sue variazioni patologiche sono a carico della tonalità, intensità, timbro e durata e sono imputabili alla pervietà dell'albero bronchiale, all'omogeneità del parenchima, alla normalità dei foglietti e del cavo pleurici. Il murmure vescicolare può essere rinforzato o smorzato sino al silenzio auscultatorio; può assumere un timbro dolce o aspro e presentare una fase espiratoria protratta. In sua vece può aversi il soffio bronchiale, indice di pervietà dell'albero respiratorio e di esclusione della ventilazione alveolare; quello anforico è tipico delle caverne polmonari di grande diametro, a bronco aperto e pareti deterse. Oltre al murmure vescicolare, il medico apprezza eventuali rumori patologici aggiunti di tipo 'umido' o 'secco' oppure da 'sfregamenti'. I rumori umidi (rantoli) si verificano per il gorgogliare, con il passaggio dell'aria, di secrezioni fluide endoluminali presenti nei grandi (rantoli a grosse bolle), medi (rantoli a medie bolle) o piccoli (rantoli a piccole bolle) bronchi o nei bronchioli (rantoli subcrepitanti) o negli alveoli (crepitii). I rumori secchi sono dovuti a restringimento del lume bronchiale da ispessimento parietale intrinseco o estrinseco, da edema, da secrezioni dense e adese ecc. Si possono originare nei grossi (ronchi), medi (fischi) o piccoli (sibili) bronchi o nei bronchioli (gemiti). Gli sfregamenti sono dovuti alla confricazione dei foglietti pleurici, resi scabrosi per flogosi acuta o cronica, o per sinechie, nell'inspirazione ed espirazione. Grande importanza hanno le aree di silenzio auscultatorio, in quanto sinonimo di atelectasie, flogosi polmonari, flogosi pleuriche, neoplasie ecc. La semeiotica del cuore prevede l'esame del cuore nell'aia cardiaca o regione precordiale, data dalla proiezione del profilo cardiaco sulla parete anteriore del torace. Si avvale dell'ispezione, palpazione, percussione e auscultazione. All'ispezione si rilevano eventuali anomalie di forma (bozza precordiale) ed è esaminato l'itto della punta, dovuto al battito della punta del cuore internamente sulla parete toracica in fase di contrazione ventricolare, con verifica della sede, dell'estensione, della ritmicità e della forza. Si accertano eventuali pulsazioni negli altri spazi intercostali (urti valvolari) e all'epigastrio (eventuale movimento a bascula). La palpazione, con la punta delle dita, conferma i caratteri dell'itto, e, con la mano a piatto, apprezza, a livello della punta, del centrum cordis e del ceppo vascolare, eventuali fremiti palpatori, sistolici e/o diastolici, ascendenti e/o discendenti, legati al moto eventualmente perturbato del sangue che passa entro le cavità cardiache. Con la percussione il medico delimita il profilo del cuore nella sua parete rivolta in basso (parete diaframmatica), al livello della punta, del margine sinistro, del margine destro e dell'angolo retto epatocardiaco, e anche il cappuccio vascolare dato dall'arco aortico. Misura il diametro longitudinale del cuore e quelli emitrasverso destro e sinistro, rendendosi conto dalla sagoma e dai diametri di eventuali anomalie: se il cuore ha la punta spostata a sinistra, pensa all'ipertrofia del ventricolo destro, se spostata a sinistra e in basso all'ipertrofia del ventricolo sinistro; se il margine sinistro, al suo terzo medio, invece che concavo è piano o convesso, pensa all'ingrandimento del ramo sinistro dell'arteria polmonare per ipertensione del piccolo circolo; se l'angolo epatocardiaco è ottuso, pensa all'ipertrofia ventricolare destra. Si hanno varie sagome anomale: per es., il cuore 'a scarpa', 'a zoccolo olandese', 'a palla', 'bovino', 'a fiasca' ecc., sinonimi di particolari patologie cardiache. La percussione posteriormente al torace della zona interscapolovertebrale, all'altezza delle apofisi spinose D2-D4, verifica un'eventuale ottusità da ingrandimento atriale sinistro. All'auscultazione il medico pone il fonendoscopio sui cinque focolai classici di auscultazione (della punta o mitralico, del centro, delle valvole semilunari aortiche, delle valvole semilunari polmonari, della tricuspide) rilevando i toni cardiaci, primo e secondo, e descrivendone la tonalità, l'intensità, il timbro e la durata. Per es., a carico del primo tono, una tonalità bassa può essere indice di ridotta forza contrattile o di flogosi miocardica o endocardica valvolare mitralica e/o tricuspidale, mentre un'accentuazione d'intensità esprime, in proporzione, la forza contrattile o una sclerosi della valvola mitralica e/o tricuspidale, un timbro aspro o pergamenaceo esprime in genere una condizione di sclerosi miocardica, e una durata aumentata può associarsi a sdoppiamento; a carico del secondo tono, un rinforzo o uno sdoppiamento è indice di aumento di pressione nell'arco aortico, se sul focolaio aortico, nel piccolo circolo, se sul focolaio polmonare. Il medico ausculta eventuali toni aggiunti, quali schiocchi valvolari, ritmi di galoppo (tre toni) o di locomotiva (quattro toni), indice di flaccidità delle pareti ventricolari che vibrano in diastole per il sangue che entra nei ventricoli, nonché altri rumori aggiunti, come soffi, click e sfregamenti. I soffi vengono distinti per focolaio di auscultazione, per fase sistolica e/o diastolica di udibilità, per tonalità, intensità, timbro, forma nella fase di sostegno e irradiazione; sono sinonimo di moto ematico perturbato all'interno delle cavità cardiache e si hanno per iperafflusso o per stenosi e/o dilatazione (con insufficienza) degli osti valvolari; più raramente sono dovuti ad aneurisma ventricolare. I soffi sistolici occupano la pausa tra primo e secondo tono (pausa sistolica o piccola pausa), quelli diastolici tra secondo e primo tono (pausa diastolica o grande pausa); questa occupazione può essere totale (soffi olosistolici od olodiastolici) oppure parziale ovvero, nella prima parte (soffi protosistolici o protodiastolici), nella parte intermedia (soffi mesosistolici o mesodiastolici), nella parte terminale (soffi telesistolici o telediastolici).

Per l'intensità i soffi sistolici si distinguono in sei gradi Levine: 1°, udibile con molta attenzione solo da persona esperta; 2°, udibile con molta attenzione anche da persona non esperta; 3°, udibile chiaramente; 4°, udibile e associato a fremito palpatorio; 5°, udibile molto intensamente e con fremito palpatorio; 6°, udibile anche distanziando il fonendoscopio di alcuni millimetri dalla parete toracica. Il timbro può variare dal dolce all'aspro sino al pigolante. L'asprezza di un soffio è indice di sclerosi delle strutture valvolari che lo generano; quindi, è più spesso sinonimo di soffio da cause organiche. La fase di sostegno può essere d'intensità costante (soffi da rigurgito) o in crescendo-decrescendo (soffi d'eiezione). L'irradiazione del soffio indica la direzione della corrente ematica perturbata che lo produce (legge di Baccelli). Per il significato clinico, i soffi sistolici si distinguono in: funzionali (da iperafflusso), relativi (da stenosi o insufficienza dell'ostio valvolare sano per eccessiva dilatazione delle cavità ventricolari), organici (da stenosi o insufficienza valvolare da compromissione anatomopatologica della valvola), innocenti (da meccanismi di cui non si conosce l'origine, al momento ritenuti privi di significato patologico). I click sono rumori di breve durata, di timbro metallico, riscontrabili nelle pause tra i toni, dovuti a fenomeni emodinamici (per es. sangue che entra bruscamente in aorta in sistole). Gli sfregamenti sono rumori di scricchiolio con tonalità bassa (burrosi) o alta (metallici) dovuti alla confricazione dei foglietti pericardici, resi scabrosi o adesi da flogosi acute o croniche, nella fase di contrazione e dilatazione del cuore; talvolta si apprezzano associati alle fasi del respiro (sfregamenti pleuropericardici). Il medico si rivolge all'addome per l'esame dell'apparato gastroenterico e del peritoneo, nonché per la semeiotica delle vie biliari, del pancreas, dell'apparato uropoietico e per l'esame degli organi ipocondriaci: fegato e milza. Nella semeiotica dell'addome il medico si avvale delle quattro manovre della semeiotica fisica. All'ispezione controlla la forma, il volume e la simmetria dell'addome; l'introflessione della cicatrice ombelicale; eventuali circoli venosi superficiali patologici; la presenza di eventuali tumefazioni, ernie e cicatrici. Adotta tre tipi di palpazione: superficiale, profonda e bimanuale. Alla palpazione superficiale, con le dita della mano 'a piatto', rileva eventuali segni di peritonite tramite l'iperestesia della cute e/o una concomitante resistenza della parete nei quattro quadranti: superiore destro e sinistro, inferiore destro e sinistro. Con la palpazione profonda va alla ricerca di eventuali tumefazioni nelle nove regioni dell'addome: ipocondrio destro e sinistro, epigastrio, fianco destro e sinistro, mesogastrio, fossa iliaca destra e sinistra, ipogastrio, descrivendone le caratteristiche e cercando di rilevare se esse sono parietali, intraperitoneali o retroperitoneali. Con la palpazione profonda, effettuata con la punta di due dita, sonda i punti di dolore viscerale, i cosiddetti punti dolorosi, ed esegue particolari manovre per la semeiotica delle vie biliari (punto cistico, punti epigastrici, punti celiaci, manovra di Murphy, punti posteriori di MacKenzie, di Boas, di Sabatini ecc.), del pancreas (punto pancreatico di Désjardins nella zona coledocicopancreatica di Chauffard-Rivet), delle vie urinarie (punti ureterali superiore, medio e inferiore, punto sovrapubico, manovra di Giordano, e, all'altezza della XI e XII costola, posteriormente, punto costovertebrale e costomuscolare) e dell'appendice (punto di MacBurney, punto di Münro, punto di Lanz, punto di Morris, punto di Clado, punto di Jalaguier, manovra di Blumberg, manovra di Rovsing ecc.). Con la palpazione bimanuale, infine, effettua la manovra del 'ballottamento' e quella del 'contatto lombare' per rilevare tumefazioni, all'ipocondrio destro: a carico della colecisti, del rene, della flessura epatica del colon; all'ipocondrio sinistro: a carico della milza, del rene, della flessura splenica del colon. Con la percussione controlla il normale timpanismo delle anse intestinali e sue eventuali modifiche timpaniche (meteorismo, anse distese ecc.). Verifica la presenza eventuale di versamento libero o saccato nel cavo peritoneale (ascite), anche tramite variazioni di posizione (rotazione del bacino a destra e a sinistra) e particolari manovre (manovra del fiotto). Rileva la presenza di globo vescicale in caso di ritenzione urinaria, di ingrandimento uterino in caso di gravidanza oltre il 3° mese gestazionale. Con la percussione, dal basso verso l'alto, lungo il prolungamento della linea emiclaveare destra, controlla la normale presenza dell'ottusità sovraepatica. Con l'auscultazione apprezza il rumore della motilità intestinale (peristalsi) nei suoi caratteri (intensità, frequenza e timbro) e altri rumori, quali i gorgoglii, i borborigmi, i rumori di guazzamento ecc., fondamentali soprattutto al fine di diagnosticare le cause di un addome acuto doloroso. Sulla linea ombelicale trasversa, all'incrocio con il margine esterno del muscolo retto dell'addome, rileva l'eventuale anomala presenza di un soffio vascolare, indice di stenosi emodinamicamente attiva dell'arteria renale. In particolari circostanze effettua l'esplorazione rettale. Il medico esegue la semeiotica del fegato principalmente con la palpazione per rilevare ingrandimenti, descrivere i caratteri del bordo e della superficie: con la mano destra 'a uncino' o con il dito indice della mano destra 'a taglio', rileva, del bordo epatico, la sporgenza dall'arco costale, la linearità, la forma, la consistenza, la dolorabilità, la pulsatilità, sapendo che il margine epatico è palpabile solo nella regione epigastrica al di sopra del terzo superiore della linea che unisce l'apofisi xifoide all'ombelico (linea xifo-ombelicale). Il margine fisiologicamente è lineare (ma si possono avere irregolarità fini o grossolane), smusso (ma può divenire acuto e tagliente), di consistenza parenchimatosa (ma può divenire molle o dura, duro-lignea, lignea, marmorea o lapidea), indolore (la sua dolorabilità è sinonimo di flogosi epatica, di distensione acuta della capsula epatica, perlopiù da congestione, o di infiltrazione neoplastica). La pulsatilità del fegato è data da un polso venoso dovuto a un vizio della valvola tricuspide. Alla palpazione, effettuata con le dita 'a piatto', si verificano eventuali irregolarità della normale levigatezza della superficie epatica: le anomalie del bordo e della superficie danno ragguagli su varie eventuali patologie dell'organo (epatiti acute e croniche, cirrosi, neoplasie, idatidosi ecc.). Con la palpazione a compressione si effettua, se del caso, il controllo del reflusso (riflesso) epatogiugulare. In caso di versamento ascitico la palpazione è effettuata tramite la cosiddetta manovra del ghiacciolo. Con la percussione il medico delimita, sul torace, lungo la linea emiclaveare destra, il margine superiore del fegato. Ciò serve a distinguere tra ingrandimento (margine inferiore palpabile e margine superiore in situ o rialzato, rispetto al V spazio intercostale) e ptosi (margine inferiore palpabile e margine superiore abbassato rispetto al V spazio intercostale). Nella semeiotica della milza il medico si avvale soprattutto della palpazione, effettuata con la mano sinistra 'a uncino' o con il dito indice 'a taglio', con cui va ad apprezzare il polo inferiore dell'organo che normalmente non sporge dall'arcata costale. Se palpabile, ne descrive il grado di sporgenza, la forma, la consistenza, la dolorabilità. Se molto sporgente, palpa il margine anteromediale dell'organo per individuare l'incisura mediana, il cui reperto è sinonimo di splenomegalia con struttura splenica non sostituita da altro tessuto. Una consistenza molle è in genere tipica delle splenomegalie acute di alcune malattie infettive; quella dura è indice di milza con note congestizio-fibrose o con zone proliferative o di alcune malattie infettive croniche ecc. Con la percussione sul torace, lungo la linea ascellare media sinistra, il medico localizza il polo superiore della milza normalmente al IX spazio intercostale, per confermare un ingrandimento (polo inferiore palpabile, polo superiore in situ o innalzato) o una ptosi (polo inferiore palpabile, polo superiore abbassato). Con l'auscultazione si possono udire sfregamenti in caso di infarto splenico o di perisplenite. L'esame obiettivo delle mammelle consiste nell'ispezione per forma, volume, eventuali tumefazioni, presenza di zone cutanee anomale (fenomeno della buccia di arancia ecc.), modifiche del capezzolo (capezzolo retratto ecc.). Alla palpazione, estesa anche al cavo ascellare omolaterale, si controllano eventuali tumefazioni descrivendone i caratteri e si riscontrano variazioni del termotatto ed eventuali secrezioni dai capezzoli. L'esame dell'apparato genitale femminile è di norma demandato allo specialista ostetrico-ginecologo. Per quello dell'apparato genitale maschile, ai fini di rilevarne anomalie, il medico controlla la disposizione pilifera, lo sviluppo e la conformazione dell'asta e del glande; il solco balanoprepuziale e il meato urinario; lo sviluppo, la conformazione e la pigmentazione dello scroto; palpa i testicoli per definirne la presenza, la grandezza, la consistenza, la superficie, la dolorabilità, e il funicolo spermatico per rilevarne anomalie anche a carico dei vasi. Completa la visita controllando i caratteri sessuali secondari. La semeiotica vascolare arteriosa periferica prevede la palpazione delle arterie reperibili degli arti confrontando simmetricamente l'eguaglianza dell'ampiezza della loro onda sfigmica e il loro sincronismo. Con l'auscultazione, effettuata con la capsula del fonendoscopio, si apprezza se vi sono toni o soffi: i toni sono legati all'aumento della gettata cardiaca con onda sfigmica ampia oltre il modulo d'espansione dell'arteria, o all'ipotonia della parete arteriosa (primo tono), o al brusco ritorno elastico dell'arteria su sé stessa passata l'onda sfigmica (secondo tono); i soffi si distinguono in irradiati (trasmessi dalla corrente ematica perturbata a partenza dal cuore o da iperafflusso) o autoctoni (generati localmente per moto ematico perturbato dovuto a stenosi e/o ectasia emodinamicamente attive dell'arteria). Agli arti inferiori il medico può misurare la pressione arteriosa femorale, che normalmente è di 10-30 mmHg superiore a quella dell'arteria omerale. La semeiotica vascolare venosa periferica consiste nel controllo delle vene superficiali, specie degli arti inferiori, per la ricerca di varici e di loro complicanze. Se presenti, si eseguono particolari manovre (per es., di Trendelenburg, di Perthes ecc.) allo scopo di capire se le varici sono primarie o secondarie e conoscere lo stato di pervietà del circolo venoso profondo e delle vene comunicanti. Per quanto riguarda la semeiotica del sistema nervoso, a meno che non vi sia una patologia neurologica specifica, il medico generico si limita a un esame per grandi linee. Controlla il mantenimento dell'equilibrio nel soggetto in ortostatismo, a piedi uniti e a occhi chiusi; la deambulazione a occhi chiusi; il mantenimento simmetrico degli arti superiori protesi in avanti e di quelli inferiori sollevati dal piano orizzontale a soggetto sdraiato; la motilità attiva e passiva dei segmenti motori; la forza e il tono muscolare. Effettua l'esame dei riflessi superficiali, di quelli osteotendinei e dei riflessi patologici, e, se del caso, uno studio delle sensibilità superficiali (tattile, termica, dolorifica) e di quelle profonde. La semeiotica del polso prevede il controllo del polso radiale di cui si descrivono le eventuali anomalie della frequenza (bradisfigmia o tachisfigmia), del ritmo (aritmie ipocinetiche o ipercinetiche), dell'ampiezza del volume (piccolo o ampio), della velocità di raggiungimento dell'acme pulsatile o celerità (tardo o celere), della tensione (ipoteso o iperteso), della consistenza della parete arteriosa (molle, dura, 'a trachea di pollo'), dell'eguaglianza di volume rispetto al polso precedente (alternante) e rispetto al polso controlaterale (ineguale), del sincronismo rispetto al polso controlaterale (asincrono). Viene infine eseguita la misurazione della pressione arteriosa, che si effettua al braccio per compressione dell'arteria omerale da parte del manicotto gonfiabile dello sfigmomanometro di Riva Rocci. Sia la pressione arteriosa sistolica sia quella diastolica sono date dall'altezza della colonna di mercurio rispettivamente al momento della comparsa del tono (prima fase di Korotkoff) e della scomparsa dei suoni (quinta fase di Korotkoff) con la decompressione graduale del manicotto già gonfiato sino a far scomparire il polso radiale.

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