CARDIACI, VIZÎ

CARDIACI, VIZI

CARDIACI, VIZÎ - Alterazioni, delle valvole o degli orifizî cardiaci capaci di provocare un perturbamento dell'idraulica circolatoria. Possono consistere in stenosi degli orifizî (quando gli orifizî si restringono per processi infiammatorî), in insufficienze valvolari (quando invece i processi infiammatorî o d'altra natura determinano retrazione dei pizzi valvolari), in stenosi e insufficienze combinate insieme. Possono essere limitati a uno o interessare più t): ifizî e apparati valvolari. Per effetto della stenosi, si ha un ostacolo al passaggio del sangue attraverso all'orifizio; per effetto dell'insufficienza si ha il reflusso del sangue attraverso a un orifizio solo parzialmente occluso dalla rispettiva valvola.

I vizî organici di cuore possono essere congeniti e acquisiti, rispettivamente riferibili a processi morbosi che hanno colpito l'endocardio durante la vita intra o extra-uterina. Tra gli agenti etiologici più frequenti dei vizî acquisiti debbono ricordarsi il reumatismo articolare acuto, le malattie infettive in genere, la sifilide, l'arteriosclerosi. Debbono pure ricordarsi alcune meno frequenti localizzazioni all'endocardio di germi speciali, in alcune forme di setticemia (v. endocardite).

Per effetto dei perturbamenti idraulici dipendenti dalle alterazioni degli orifizî e delle valvole, si hanno nelle cavità del cuore modificazioni della pressione che sono la causa di un maggior lavoro e, conseguentemente, di una dilatazione e di un'ipertrofia dei segmenti cardiaci situati a monte della lesione.

Queste modificazioni permettono al cuore di mantenere l'equilibrio circolatorio nonostante l'esistenza del vizio, esplicando un maggior lavoro, e costituiscono il meccanismo del compenso cardiaco per il quale è possibile che l'ammalato di cuore non apparisca clinicamente tale finché il vizio è ben compensato. Per la rottura di questo compenso, che può dipendere da cause intrinseche o estrinseche al cuore, insorge l'insufficienza cardiaca che si manifesta con sofferenze e perturbamenti funzionali diversi a seconda dei varî vizî. Il compenso può essere assoluto o relativo a seconda che la iperfunzione cardiaca sia tale da poter ancora mantenere una certa energia di riserva, capace di soddisfare alle maggiori richieste di lavoro imposte dalle varie contingenze della vita (sforzo muscolare, ecc.), oppure che sia appena sufficiente a mantenere l'equilibrio circolatorio allo stato di riposo.

I vizî che seguono a localizzazioni infiammatorie interessano con maggior frequenza la mitrale (circa il 70%), poi contemporaneamente la mitrale e le valvole aortiche (circa il 20%) e infine quest'ultime isotatamente.

Determinare la sede d'un vizio sulla scorta di sintomi fisici è più agevole durante lo stato di compenso, poiché nei gravi scompensi il reperto semeiotico può essere turbato per la grande irregolarità della funzione cardiaca, per il comparire di fenomeni acustici imputabili a condizioni puramente funzionali e per l'attenuarsi di rumori caratteristici per l'indebolimento dell'attività sistolicd.

Il grado del vizio più che dall'intensità dei rumori, può dedesumersi dalle modificazioni che l'ostacolo derivante all'idraulica circolatoria induce nel cuore e in altri organi (fegato, polmone ecc.) e nel circolo periferico (polso).

Più che il grado del vizio ha importanza pratica valutare la quantità di lavoro che il cuore è ancora capace di esplicare. Il cuore normalmente possiede una forza di riposo e una forza di riserva, quella sufficiente ai bisogni della circolazione durante il riposo del corpo, questa destinata a entrare in gioco quando, durante i periodi d'attività, tali bisogni si accrescono. La valutazione della riserva cardiaca ha in un cardiopatico molto più importanza pratica agli effetti della prognosi e della terapia che non la valutazione, sempre un poco incerta, della gravità della lesione anatomica e del perturbamento idraulico.

I sintomi variano con la varietà dei vizî cardiaci e possono schematicamente riassumersi come segue:

Insufficienza mitralica. - È il più frequente dei vizî, in seguito a endocardite cronica (v. endocardite). Per esso durante la sistole ventricolare si ha il reflusso del sangue dal ventricolo all'orecchietta sinistra che si dilata e ipertrofizza e ricaccia successivamente copia maggiore di sangue con maggiore pressione nel ventricolo sinistro che a sua volta si ipertrofizza. L'ostacolo poi si fa risentire attraverso il circolo polmonare, nel ventricolo destro, onde dilatazione e ipertrofia di questo, ed eventuali alterazioni del polmone (indurimento bruno).

Questa modificazione del cuore e la constatazione d'un rumore sistolico sopra i focolai della mitrale, costituiscono il reperto semeiotico di questo vizio cui si aggiungono, in stato di scompenso, segni rivelatori d'una stasi periferica, dilatazione del cuore destro con eventuale insufficienza relativa della tricuspide e polso venoso, edemi, ipostasi polmonare, stasi del fegato, della milza e del rene con alterazioni relative di questi organi, formazione di versamenti cavitarî, ecc.

Stenosi mitralica. - Frequentemente è d'origine endocarditica e associata con l'insufficienza. Esistono però forme pure (Duroziez), specie nell'età giovane, e accompagnate con disturbi dello sviluppo (infantilismo mitralico). La lesione caratteristica della stenosi si traduce in un ostacolo al passaggio del sangue attraverso l'ostio atrioventricolare, nella produzione d'un caratteristico rumore diastolico, al quale segue una dilatazio. ie dell'orecchietta sinistra, il cui reperto è costantemente rilevabile con l'esame radiologico, e in una dilatazione con ipertrofia del ventricolo destro. Manca invece, per la lentezza con cui il sangue passa dall'orecchietta al ventricolo sinistro, la modificazione del ventricolo sinistro, che non suole modificarsi neppure nelle stenosi associate con insufficienza, a meno che questa non preceda di molto la stenosi. Nelle stenosi gravi è frequente la comparsa di un'aritmia perpetua che distrugge l'attività ordinata dell'orecchietta; e in queste condizioni il rumore diastolico può sparire. In tal caso si presentano delle difficoltà nella differenziazione con una miocardite.

Il polso per effetto della stenosi mitralica si fa piccolo e raro, le alterazioni a carico del circolo periferico e degli organi, e i fenomeni con i quali si manifesta lo scompenso sono analoghi a quelli descritti per l'insufficienza.

Insufficienza aortica. - Può essere la conseguenza della localizzazione endocarditica delle varie infezioni, spesso è di natura sifilitica, pun essere di natura arteriosclerotica. Per effetto di questo vizio si ha il ritorno, durante la diastole, d'una parte del sangue lanciato durante la sistole, nel ventricolo sinistro, onde una dilatazione con ipertrofia ventricolare. Il rigurgito produce un rumore diastolico percettibile sul focolaio di ascoltazione dell'aorta e diffondentesi ai vasi del collo. Il polso per l'ipertrofia ventricolare e per il rapido svuotarsi delle arterie si fa ampio, forte, celere (polso di Corrigan), con notevoli oscillazioni della pressione mentre la pressione media si mantiene presso a poco normale. Nei vizî ben compensati per valida funzione del ventricolo sinistro può mancare ogni disturbo; lo scompenso si rivela soprattutto a carico della funzione di questo ventricolo con la dissociazione tra la funzionalità del ventricolo destro e sinistro e la produzione d'uno stato di rigidità polmonare e di dispnea che può manifestarsi o solo durante la fatica o anche durante il riposo, a seconda che l'insufficienza della funzione ventricolare è assoluta o relativa. Nei vizî più gravi, quando la dilatazione del ventricolo sinistro oltrepassa un certo limite, può aversi un'insufficienza relativa della valvola mitrale, con le sue conseguenze semeiotiche e funzionali.

Stenosi aortica. - È di natura endocarditica o arteriosclerotica spesso di natura sifilitica; più frequente della forma pura è quella associata con insufficienza. Per effetto dello sforzo con il quale deve lanciare il sangue attraverso l'ostio arterioso, il ventricolo sinistro s'ipertrofizza, e la sua cavità si dilata. Il passaggio del sangue attraverso l'ostio ristretto produce un rumore di soffio sistolico ben percettibile sul focolaio aortico e sulle carotidi. La validità dell'ictus cordis può non corrispondere alla ipertrofia e alla validità della contrazione del ventricolo per la lentezza con cui questo si svuota: analoga modificazione si riscontra nel polso che si fa piccolo e tardo. I fenomeni di scompenso si manifestano sempre con la deficiente funzione del ventricolo sinistro.

Vizî del cuore destro. - Vizî della tricuspide; vizî della polmonare. Sono molto rari i vizî acquisiti. L'insufficienza della tricuspide può stabilirsi o per localizzazione endocarditica, abitualmente concomitante ad altre localizzazioni, o per abnorme dilatazione dell'ostio per cui la valvola diviene incapace a occluderlo, in caso di abnorme dilatazione del ventricolo destro. Sono caratteristici di questi vizî il rumore sistolico sulla porzione inferiore dello sterno, il polso venoso positivo, e il polso epatico. Gli altri vizî acquisiti del cuore destro sono molto rari.

Vizî congeniti. - Colpiscono invece con maggiore frequenza questa parte del cuore: fra essi ricordiamo la permanenza del forame di Botallo, l'imperfetta chiusura del setto ventricolare; e i vizî dell'orifizio della polmonare, caratterizzati soprattutto dall'intensa cianosi.

I vizî valvolari acquisiti molto spesso interessano più orifizî, originandosi i cosiddetti vizî combinati la cui sintomatologia varia col combinarsi delle varie sindromi.

La prognosi si fonda sulle condizioni della funzionalità miocardica e delle sue riserve di forza; se esiste uno scompenso, sulla valutazione delle cause che lo hanno prodotto, contingenti e removibili, oppure collegate a alterazione del miocardio, nonché all'eccitabilità che il miocardio stesso mostra di conservare rispetto a stimoli farmacologici.

La terapia dei vizî valvolari deve essere soprattutto intesa a con. servare il compenso e a ristabilirlo quando sia turbato.

Alla prima indicazione si soddisfa con provvedimenti d'indole igienica diretti a diminuire gli sforzi richiesti al cuore per le necessità della vita, e a evitare tutte le cause che possono esercitare sulla funzione del miocardio un'azione nociva, per esempio: malattie intercorrenti, intossicazioni, specie di origine digestiva, alcool, tabacco, ecc.

In questo periodo non si devono usare i cardiocinetici. Quando lo scompenso esiste si devono, insieme col riposo, con la dieta, col regime igienico adeguato, possibilmente rimuovere le cause che lo hanno provocato o favorito; quindi con l'uso dei cardiocinetici si deve cercare di rialzare la funzione cardiaca. La digitale, lo strofanto, la caffeina, la sparteina rappresentano degli ottimi stimolatori dell'attività del miocardio, la cui azione potrà essere coadiuvata anche con l'uso di farmaci che agiscano sulle resistenze periferiche o sulla diuresi.