CONTRACCEZIONE
CONTRACCEZIONE
Con il termine c. si intende l'adozione di metodi che impediscono temporaneamente il processo fisiologico della riproduzione per interferenza con uno o più fattori di fertilità a livello maschile o femminile. I metodi contraccettivi sono ormonali, meccanici intrauterini, meccanici o chimici di barriera e naturali. Merita considerazioni separate la sterilizzazione. Per la quantificazione dell'efficacia contraccettiva viene adottato l'indice di R. Pearl che esprime il rischio di gravidanze per 100 donne in un anno.
Contraccezione ormonale. - È rappresentata dai contraccettivi orali (pillola) e dalle preparazioni iniettabili. I contraccettivi orali comprendono le associazioni estroprogestiniche combinate, costituite da estrogeni e progestinici di sintesi (la ''pillola'' classica), e le preparazioni contenenti solo progestinici (cosiddetta ''minipillola''). In Italia sono attualmente disponibili preparazioni monofasiche in cui ogni confetto contiene la stessa dose di estrogeni e di progestinico, e preparazioni trifasiche in cui le quantità dei due componenti variano nel corso del ciclo. L'effetto contraccettivo delle associazioni estroprogestiniche combinate è dovuto principalmente all'inibizione dell'ovulazione per azione di blocco della produzione ipofisaria di gonadotropine, responsabili della maturazione follicolare. L'efficacia teorica della pillola combinata è del 100% (indice di Pearl = 0,27). In pratica l'incidenza dei fallimenti può raggiungere l'1% in relazione alla popolazione studiata. L'efficacia è assicurata da un'assunzione costante e corretta, da un assorbimento normale e dall'assenza di interazioni farmacologiche (contemporaneo uso di anticonvulsionanti, antibiotici, tranquillanti, ipnotici).
Gli effetti collaterali minori sono rappresentati da nausea, tensione mammaria, modeste perdite ematiche intermestruali, variazioni dell'umore e della libido e incremento del peso. Il decremento della dose degli steroidi, ottenuto con le pillole dell'ultima generazione, ha notevolmente diminuito la loro frequenza. L'uso della pillola riduce l'incidenza di alcune patologie ginecologiche fra cui la sindrome premestruale, la dismenorrea, le infiammazioni pelviche, le cisti ovariche funzionali, le gravidanze ectopiche e la patologia benigna della mammella. È dimostrato un effetto protettivo della pillola nei confronti dei tumori maligni dell'ovaio e dell'endometrio, mentre il rapporto con il tumore maligno della mammella è tuttora in discussione. È stata, invece, evidenziata una relazione lineare statisticamente significativa fra uso protratto di contraccettivi orali e incidenza di neoplasie del collo dell'utero.
Il più importante effetto negativo legato all'uso della pillola combinata è rappresentato dalla patologia cardiovascolare (trombosi arteriose e venose, ipertensione arteriosa, infarto miocardico, emorragie subaracnoidee). Un'analisi degli ultimi studi prospettici conferma un significativo incremento del rischio per questa patologia solo nelle utilizzatrici di età superiore a 35 anni che fumano, oppure, per ogni fascia di età, nelle donne con preesistenti fattori di rischio. Fra questi i principali sono rappresentati dalla familiarità per le patologie cardiovascolari, dal diabete, dall'ipertensione arteriosa, dall'alterazione del profilo lipidico e dal sovrappeso. Le due variabili essenziali per la definizione del rischio sono comunque rappresentate dall'età e dal fumo.
Le principali controindicazioni assolute all'uso della pillola combinata sono la patologia cardiovascolare (trombosi arteriosa o venosa, TIA o Attacco Ischemico Transitorio, valvulopatie, diabete, ipertensione arteriosa), patologia epatica (ittero colestatico gravidico, epatite infettiva in atto, indici di funzionalità epatica alterati), allattamento, carcinoma della mammella, interventi chirurgici. Fra le controindicazioni relative, alcune malattie sistemiche croniche (malattia di Crohn), l'immobilizzazione protratta, le irregolarità mestruali non diagnosticate, i tumori ormonodipendenti.
L'effetto contraccettivo delle preparazioni contenenti solo progestinico è assicurato dall'alterazione del muco cervicale, che viene reso inadatto alla penetrazione degli spermatozoi, e dalla desincronizzazione della maturazione endometriale che rende improbabile l'impianto. L'ovulazione non viene generalmente bloccata. L'indice di Pearl è di 1,2.
I contraccettivi iniettabili sono costituiti da progestinici (medrossiprogesterone acetato) in formulazioni dépôt somministrabili per via intramuscolare. Il meccanismo d'azione è analogo a quello delle preparazioni orali combinate. L'indice di Pearl è compreso fra 0,4 e 1,3. Gli svantaggi sono rappresentati dalle cospicue irregolarità mestruali e dall'incremento del peso.
Contraccezione meccanica intrauterina. − I primi tentativi di utilizzare dispositivi intrauterini a scopo contraccettivo risalgono al 19° secolo. Negli anni Sessanta furono elaborati dei dispositivi di silastic cosiddetti ''inerti''; la tolleranza e l'efficacia sono state migliorate dalla introduzione di dispositivi al rame e, recentemente, di prodotti medicati al progesterone. L'indice di Pearl medio è di 1,5. L'effetto contraccettivo di questi dispositivi sagomati, la cui lunghezza è di circa 3 cm e di cui esistono diverse forme, è essenzialmente locale, probabilmente dovuto a modificazioni dell'endometrio che ostacolano l'annidamento dell'uovo. Le spirali medicate associano anche un effetto sulla maturazione endometriale sovrapponibile a quello delle pillole al progesterone. La reazione locale è perfettamente reversibile e regredisce completamente dopo la rimozione del dispositivo.
I principali svantaggi sono legati alle variazioni del mestruo (più lungo e abbondante), alla maggior frequenza di processi infiammatori pelvici, all'aumentato rischio di gravidanze extrauterine (3÷9 volte più alto). Per tali motivi questo metodo è controindicato in caso di nulliparità, infezioni pelviche (in atto o pregresse), precedenti gravidanze extrauterine e malformazioni uterine.
Contraccezione con metodi di barriera. − Il diaframma è una coppa di gomma morbida con diametro compreso fra 50 e 100 mm che va inserita in vagina, in modo da ricoprire il collo dell'utero, prima del rapporto in associazione a spermicidi. Va rimosso non prima di 6÷8 ore di distanza dal rapporto. Se usato correttamente ha un indice di fallimento inferiore al 5% (indice di Pearl = 1,9), ed è privo di effetti collaterali sistemici e locali.
Il preservativo è una sottile guaina cilindrica, di gomma o di elastomero, che va inserita a copertura del pene al momento del rapporto. L'uso corretto comporta una percentuale di fallimento inferiore a 4 (indice di Pearl = 3,6). È privo di effetti collaterali e inoltre può prevenire il contagio delle malattie trasmesse per via sessuale.
I metodi chimici sono rappresentati da diverse sostanze a effetto spermicida utilizzabili in associazione ad altri metodi o da sole. In quest'ultimo caso sono gravati da una bassa efficacia contraccettiva (indice di Pearl = 11,9).
Contraccezione con metodi naturali. − I metodi naturali sono basati sul riconoscimento dei segni fisiologici di ovulazione e delle fasi cosiddette fertili e infertili del ciclo mestruale. Secondo il metodo del calendario, o di Ogino-Knaus, il periodo fertile può essere calcolato sottraendo 20 giorni dal ciclo più corto e 10 dal ciclo più lungo dopo un controllo della lunghezza del ciclo di almeno 6 mesi.
Il metodo della temperatura si basa sulla valutazione quotidiana della temperatura vaginale con definizione del periodo infertile dal 3° giorno di rialzo al successivo flusso mestruale. Con il metodo di Billings si considerano le variazioni quantitative e qualitative del muco cervicale che, in coincidenza dell'ovulazione, diventa più abbondante e vischioso. L'indice di fallimento medio di questi metodi è del 19,9 per 100 donne in un anno.
Sterilizzazione. − A livello legislativo non esiste tuttora in Italia una regolamentazione che chiarisca i dubbi di interpretazione delle leggi attualmente vigenti circa la praticabilità di tale metodo.
La sterilizzazione maschile consiste nella legatura dei deferenti. Si tratta di un intervento semplice, eseguibile in anestesia locale, con indice di fallimento di 0,02 per 100 donne in un anno. La sterilizzazione femminile può essere eseguita sia per via laparotomica (legatura o sezione delle tube secondo tecniche diverse o fimbriectomia), sia per via laparoscopica (diatermocoagulazione, applicazione di clips o di anelli). L'indice di fallimento è pari a 0,13 per 100 donne in un anno, ma è leggermente più alto se la sterilizzazione è eseguita in laparascopia.
La sterilizzazione, in quanto metodo irreversibile, richiede un'adeguata motivazione da parte della coppia. In realtà nelle nazioni in cui viene applicata da tempo e senza restrizioni di età, è cresciuta anche la richiesta del ripristino della pervietà tubarica. Con interventi di microchirurgia è possibile la rianastomosi fino al 60% dei casi.
Bibl.: Royal College of General Practitioners' oral contraceptive study, in Lancet, 1 (1981), p. 541 ss.; M. Vessey e altri, ibid., 1 (1982), p. 841 ss.; Handbook of family planning, a cura di N. Loudon, Edimburgo 1985; World Health Organization collaborative study of neoplasia and steroid contraceptives, in British medical journal, 190 (1985), p. 961 ss.; J.W. Goldzieher, in American journal of obstetrics and gynecology, 157 (1987), p. 1023 ss.