Malformazione

Malformazione

Si definisce malformazione qualsiasi anomalia anatomica o strutturale di un determinato organo o apparato; essa può essere acquisita o congenita, singola o multipla, macroscopica o microscopica, localizzata sulla superficie o all'interno del corpo. Le malformazioni congenite sono presenti sin dalla nascita e sono legate a un difetto di tipo irreversibile della morfogenesi fetale; quelle acquisite, invece, possono essere di tipo primitivo, oppure secondarie a traumi, ernie, tumori, emorragie e pertanto possono insorgere in qualsiasi momento della vita.

l. Eziologia e classificazione

Ricerche statistiche hanno stabilito che una percentuale variabile dall'1,43% al 3,3% dei nati vivi presenta una o più malformazioni congenite alla nascita e che la percentuale raddoppia alla fine del 1° anno di vita, a causa della sopravvenuta evidenza di malformazioni non riconoscibili nel neonato. Le malformazioni congenite possono essere causate da fattori genetici (10%) o ambientali (10%) oppure da meccanismi di interazione genetico-ambientale (80%); molte di esse possono essere rilevate attraverso l'indagine ecografica bi- e tridimensionale. I fattori genetici sono all'origine di alterazioni cromosomiche, geniche e dei geni omeotici. Le alterazioni cromosomiche (in senso sia numerico sia strutturale) si basano su errori nella disgiunzione dei cromosomi durante la meiosi. Solo in pochi casi, come per es. nelle trisomie 21, 13 e 18, non è compromessa la sopravvivenza dello zigote. Una mutazione genica è legata invece alla perdita o alla variazione della funzione di un gene e difficilmente può portare a un vantaggio nello sviluppo dello zigote. Le mutazioni di questo tipo vengono trasmesse ereditariamente secondo le leggi di Mendel. Anomalie genetiche possono essere inoltre legate ad alterazioni dei geni omeotici (geni responsabili della segmentazione corporea). Utilizzando le tecniche di ibridazione del DNA si possono identificare questi geni nel topo e nell'uomo. È stato osservato che mutazioni dei geni omeotici portano a malformazioni dei corpi vertebrali nel topo e probabilmente anche nell'uomo. Per quanto riguarda i fattori ambientali, sappiamo che in generale l'embrione (o il feto) è protetto dall'utero e dal liquido amniotico da lesioni di natura meccanica, come pure da anomalie correlate con l'assunzione di alcuni medicinali, per l'azione della barriera fetoplacentare. L'entità degli effetti di una sostanza esogena dipende dalle fasi di sviluppo. Infatti, durante il periodo embrionale le reazioni intervengono sui processi di morfogenesi; nel periodo fetale, invece, intervengono sui processi di citodifferenziazione dell'encefalo, dei reni, del canale intestinale e dei genitali esterni. In base alla localizzazione le malformazioni vengono classificate in: malformazioni del cranio e del sistema nervoso centrale; malformazioni della faccia e del collo; malformazioni del torace, del cuore e dei grossi vasi; malformazioni del tratto gastrointestinale; malformazioni del rene, delle vie urinarie e dell'apparato genitale; malformazioni dello scheletro e degli arti; malformazioni del sistema muscolare. Vi sono inoltre condizioni che possono essere considerate come forme a metà tra neoplasie e malformazioni. Esse comprendono: quadri patologici familiari neurocutanei a carattere ereditario, come le neurofibromatosi, che si presentano con tumori multipli del tessuto nervoso in varie sedi superficiali e profonde del corpo, lesioni pigmentate, amartomi pigmentati dell'iride; la malattia di von Hippel-Lindau, caratterizzata da una serie di tumori benigni e maligni in diverse sedi dell'organismo; la malattia di Sturge-Weber, con piccole telangiectasie multiple sulla cute e sulle mucose; la sclerosi tuberosa, che comporta ritardo mentale, convulsioni e adenomi sebacei della cute; infine i teratomi.

Malformazioni del cranio e del sistema nervoso centrale

Sotto questa denominazione è compresa una gamma di malformazioni che vanno da gravi deficit incompatibili con la vita ad anomalie minori. Nell'acrania, causata da una mancata chiusura sagittale del tubo neurale, la volta cranica è assente e si osserva quindi anencefalia; gli emisferi cerebrali possono mancare completamente o essere rappresentati da piccole masse di tessuto in via di degenerazione. La sinostosi del cranio comporta una chiusura prematura delle suture craniche: se si chiude precocemente la sutura sagittale, il cranio diventa allungato e stretto e assume una forma a cuneo (scafocefalia); se si chiude la sutura coronale, il cranio diventa stretto e alto, a forma di torre (oxicefalia o acrocefalia); se le suture coronale o lambdoidea si chiudono prematuramente soltanto da una parte, il cranio è torto e asimmetrico (plagiocefalia).

Nella microencefalia le fontanelle si chiudono nella prima infanzia e le suture nel primo anno; tale anomalia, legata a un difetto ereditario, è in realtà conseguente al fatto che l'encefalo e quindi il cranio non si accrescono; gli individui affetti di solito mostrano grave ritardo mentale. In caso di megaloencefalia il peso del cervello adulto supera i 1800 g; si possono avere individui estremamente intelligenti oppure con grave ritardo mentale, nel qual caso la megaloencefalia si associa ad alterazioni nelle circonvoluzioni, amartomi gliali, lipidosi cerebrali, sclerosi tuberosa. L'arinencefalia (mancanza dell'area olfattoria a livello encefalico) si associa di solito ad assenza delle porzioni nasali della faccia; alcuni casi si presentano nelle trisomie 13 e 15; variante di questa anomalia è l'oloprosencefalia, in cui il prosencefalo non si divide ed esiste un solo emisfero con ventricolo unico. Nella porencefalia una cavità connette la superficie dell'encefalo e lo spazio subaracnoideo con i ventricoli laterali. Nell'idrocefalia interna aumenta la quantità di liquor all'interno dei ventricoli encefalici, e ciò comporta un ampliamento di questo sistema di cavità, con conseguenti slabbramento delle suture craniche e atrofia della corteccia cerebrale, dipendente dalla compressione; la causa di questa malformazione frequentemente è rappresentata dalla chiusura dell'acquedotto di Silvio. L'idrocefalia esterna, invece, è dovuta a un aumento della quantità di liquor all'interno dello spazio subaracnoideo, forse per interruzione della circolazione del liquor, in quanto tronco cerebrale e cervelletto sono incuneati nel foramen magnum. L'encefalocele è una protrusione erniaria di sostanza cerebrale, attraverso un difetto o un'apertura della volta cranica per un'anomalia di chiusura, che forma una massa fluttuante sotto il piano cutaneo. L'agiria, la lissencefalia e la pachigiria sono alterazioni corticali dovute ad arresto dello sviluppo prima della formazione delle circonvoluzioni, che appaiono lisce e ridotte di numero; possono interessare una sola porzione dell'encefalo o essere diffuse a entrambi gli emisferi. La micropoligiria è caratterizzata da un eccesso di circonvoluzioni secondarie con aspetto miniaturizzato; di solito non sono presenti segni di cicatrizzazioni o raggrinzimento. Nell'ulegiria sono presenti, invece, segni di cicatrici e atrofia. Si definisce état marbré l'ipermielinizzazione dei gangli della base. In caso di agenesia del corpo calloso, il corpo calloso è assente, mentre il setto pellucido si forma correttamente, dando luogo a un singolo ventricolo cerebrale; questa alterazione si associa frequentemente ad altri tipi di malformazioni e di solito comporta ritardo mentale. L'agenesia del cervelletto può andare da una breve ipoplasia alla quasi totale assenza del cervelletto o di un suo solo emisfero; questi difetti sono compatibili con una vita normale. La malformazione di Arnold-Chiari consiste in uno spostamento caudale del cervelletto e del verme con allungamento del bulbo e del quarto ventricolo, con erniazione nel foramen magnum, platibasia (appiattimento della base del cranio), stenosi e biforcazione dell'acquedotto di Silvio, idrocefalo e spina bifida, meningomielocele; la sindrome può comunque manifestarsi con varie combinazioni dei suddetti quadri patologici; la gravità è variabile e dipende dal livello di ostruzione dell'acquedotto, che, se completa, è incompatibile con la vita, mentre, se parziale, si manifesta soltanto nella vita adulta. Nella sindrome di Dandy-Walker il verme del cervelletto non si sviluppa e si ha così l'obliterazione dei forami di Magendie e Luschka con abnorme dilatazione del quarto ventricolo; di solito si associa a idrocefalo. Nella spina bifida le ossa del canale midollare non si chiudono, per cui le strutture sottostanti possono erniare, dando luogo a meningocele (se sono interessate solo le meningi) o mielomeningocele (se sono interessati midollo spinale e meningi); la somministrazione di 400 mg di acido folico al giorno, a cominciare dall'inizio della gravidanza fino a 12 settimane di età gestazionale, si è mostrata in grado di prevenire questa complicazione. Nella siringomielia si ha una lenta ma progressiva alterazione del tubo spinale, dovuta alla formazione di cavità tubulari al suo interno; tale malformazione è in genere secondaria a traumi, tumori, emorragia. L'idromelia è la dilatazione del canale centrale del midollo spinale da parte del liquor; può associarsi a tumori, meningomielocele e sindrome di Arnold-Chiari.

Malformazioni della faccia e del collo

La faccia è ben esplorabile già nella vita fetale. La labioschisi, o cheiloschisi, rappresenta la più comune anomalia congenita della faccia, spesso associata a palatoschisi e caratterizzata da fessure uni- o bilaterali del labbro. Il labbro fesso unilaterale è dovuto alla mancata fusione del processo mascellare del lato colpito con i sollevamenti nasali mediali già fusi e dà origine a un solco labiale permanente; la labioschisi è invece bilaterale quando le masse mesodermiche dei processi mascellari non si incontrano con i sollevamenti nasali mediali fusi. La palatoschisi è una malformazione congenita della cavità orale caratterizzata da un'ampia fessura del palato; si presenta in un caso su 2500 nascite ed è molto più frequente nelle femmine che nei maschi; sembra essere legata a un fenomeno di ereditarietà multifattoriale (interazione tra fattori genetici e ambientali) ed è correlata con alterazioni nella fusione dei processi mascellari con quelli nasali e con malformazione dei processi faringei, da cui dipendono le dimensioni finali della mandibola, del labbro superiore, del palato e del naso; la schisi può essere uni- o bilaterale. Alla microstomia congenita (bocca piccola) a volte si può associare un ridotto sviluppo della mandibola. L'anchiloglossia è una malformazione della lingua, che risulta legata al pavimento della bocca. Nella macroglossia la lingua è di dimensioni molto grandi per un'ipertrofia generalizzata, legata di solito a un'ipertrofia muscolare o a un linfoangioma. Al contrario, nella microglossia la lingua è molto piccola; tale malformazione è rara ed è di solito associata a micrognatia (mandibola poco sviluppata con arretramento del mento). Nei casi di lingua fessa o bifida è presente, nella regione posteriore della lingua, un solco mediano o fessura, che di solito non si estende fino alla punta.

Le malformazioni a carico del naso sono: l'assenza del naso o di una narice, il naso bifido e il naso a proboscide, cioè lo sviluppo anomalo dei placodi olfattori che comporta un'escrescenza della regione nasale. L'occhio può essere interessato: dal coloboma dell'iride, persistenza della fessura coroidea nell'iride, talvolta con estensione al corpo ciliare, alla retina, alla coroide, al nervo ottico; dalla cataratta congenita, a causa della quale il cristallino diventa opaco durante la vita fetale; da microftalmia, notevole riduzione di volume del bulbo oculare, spesso accompagnata da marcate anomalie; da anoftalmia, assenza del bulbo oculare; dal glaucoma congenito, che si verifica quando il meccanismo di drenaggio dell'umore acqueo si sviluppa in modo imperfetto, determinando un'elevata pressione intraoculare (tale alterazione spesso è conseguente alla rosolia contratta dalla madre nelle prime settimane di gravidanza); da afachia, assenza del cristallino, e aniridia, mancato sviluppo dell'iride, congenite; da ciclopia, quando per uno sviluppo anomalo della vescicola prosencefalica si ha la fusione degli abbozzi degli occhi. La ptosi congenita della palpebra si ha quando una o entrambe le palpebre superiori appaiono abbassate per alterazione nello sviluppo del muscolo elevatore della palpebra superiore. Nel criptoftalmo, a causa dell'assenza delle palpebre, l'occhio è coperto dalla cute. A carico del padiglione auricolare possono essere osservate diverse malformazioni che spesso, anche se di piccola entità, possono essere sintomo di malformazioni congenite gravi (per es. affezioni renali). L'orecchio esterno può essere di forma anormale e molto in basso nelle anomalie cromosomiche (in particolare la trisomia 18 e la trisomia 13) e in seguito all'assunzione di farmaci da parte della madre. Questa anomalia si evidenzia bene con indagine ecografica tridimensionale. Si può avere sordità congenita per un anomalo sviluppo dei labirinti osseo e membranoso, da malformazioni degli ossicini e della membrana timpanica; si può inoltre osservare completa assenza del meato esterno e della cavità timpanica. Molte delle malformazioni del collo rappresentano resti dell'apparato branchiale, che normalmente scompaiono con lo svilupparsi della vita. Fossette e cisti auricolari sono alterazioni molto lievi, prive di conseguenze cliniche. Le cisti laterali del collo sono localizzate sotto l'angolo della mandibola, spesso si trovano lateralmente al muscolo sternocleidomastoideo e diventano evidenti nell'infanzia, dal momento che secernono materiale mucoide attraverso aperture sul collo. La fistola branchiale è un condotto anomalo che si apre o sulla superficie laterale del collo o nella faringe attraverso un piccolo canale collegato alle tonsille. La cisti tireoglossa è un residuo cistico del dotto tireoglosso che nell'embrione connette la tiroide con il pavimento della faringe; si può quindi collocare lungo la via di migrazione seguita dalla tiroide, a volte associata a una fistola che connette la cisti tireoglossa con l'esterno. La sindrome di Di George è rappresentata dall'aplasia congenita del timo e dall'assenza delle paratiroidi, che comportano un quadro patologico caratterizzato da ipoparatiroidismo congenito, aumentata sensibilità alle infezioni, malformazioni della bocca (filtro del labbro accorciato, o 'bocca di pesce'), orecchie esterne localizzate in basso e incavate, fissurazioni nasali, ipoplasia della tiroide e anomalie cardiache (vizio dell'arco aortico e cardiaco); non si conosce la causa genetica di queste anomalie, che possono essere il risultato dell'azione di un fattore teratogeno nel periodo che va dalla 4ª alla 6ª settimana di gestazione. Infine, vi sono anomalie della posizione e del numero di paratiroidi e tiroide (tiroide e paratiroidi ectopiche) che possono variare enormemente.

Malformazioni toraciche, del cuore e dei grossi vasi

Le malformazioni congenite dei polmoni sono abbastanza rare, eccetto la fistola esofagotracheale, associata solitamente ad atresia esofagea. Occasionalmente si possono osservare fenditure o lobi anomali, ma generalmente non hanno significato clinico. Queste malformazioni sono determinate dalla suddivisione difettosa dell'intestino anteriore in esofago e trachea durante la 4ª e 5ª settimana di gestazione. La fistola esofagotracheale si presenta in un caso su 2500 nascite, soprattutto nei maschi; tra i quattro tipi possibili di fistola esofagotracheale, la più comune è quella per cui la parte superiore dell'esofago termina a fondo cieco (atresia esofagea) e la parte inferiore si unisce alla trachea vicino alla sua biforcazione; il segno diagnostico di questa malformazione, rilevabile ecograficamente dal 2° trimestre di gravidanza, è rappresentato dalla presenza di una quantità eccessiva di liquido amniotico (polidramnio) che, non potendo passare nello stomaco, non viene assorbito e trasferito attraverso la placenta al sangue materno per essere eliminato. I bambini affetti da questo tipo di alterazione inghiottono con fatica, rigurgitano e tossiscono a causa dell'eccesso di saliva che si accumula in bocca e nel tratto respiratorio superiore. L'atresia e la stenosi tracheale sono rare alterazioni a carico della trachea. Il diverticolo tracheale è una protuberanza cieca, a forma di cono, che si stacca dalla trachea. Le cisti congenite del polmone sono formazioni ripiene di liquido o di aria che hanno origine presumibilmente da dilatazioni dei bronchi terminali; se sono multiple, conferiscono al polmone un aspetto ad alveare; spesso causano infezioni. L'agenesia, cioè il mancato sviluppo, può riguardare un solo polmone, ed è il caso più comune, o essere bilaterale; tuttavia, entrambe le condizioni rappresentano evenienze rare. L'ipoplasia polmonare è invece caratterizzata da una riduzione di sviluppo dei polmoni e si osserva nel caso di ernia diaframmatica posterolaterale. Il polmone accessorio è un polmone soprannumerario, quasi sempre localizzato alla base del polmone sinistro; non è in comunicazione con le ramificazioni tracheobronchiali e la vascolarizzazione è di origine sistemica e non polmonare. Il lobo della vena azygos compare nel polmone destro in una persona su 100; si forma quando il bronco apicale si accresce superiormente, in posizione mediale rispetto all'arco azygos anziché lateralmente a esso. Le malformazioni congenite cardiache sono relativamente comuni, costituendo circa il 25% di tutte le anomalie congenite. L'incidenza globale è dello 0,8% dei nati vivi e del 2,7% dei nati morti. Alcuni tipi di malformazioni cardiache causano disturbi di minima entità, ma altri sono incompatibili con la vita. La maggioranza delle cardiopatie congenite può essere corretta chirurgicamente. Tra le posizioni anomale del cuore ricordiamo la destrocardia, cioè lo spostamento a destra del cuore, come in un'immagine speculare, e l'ectopia cordis, in cui il cuore è posto sulla superficie del torace, solitamente in associazione con apertura del pericardio e ampia separazione delle due metà sternali. Tra i difetti del setto interatriale, la forma più comune è la persistenza del forame ovale; oltre a questa, esistono altri quattro tipi di anomalie clinicamente significativi (i primi due relativamente comuni): difetto dell'ostium secundum (area centrale del setto interatriale); anomalie del setto interatriale in corrispondenza del seno venoso o coronarico; difetti dei cuscinetti endocardici, o canale atrioventricolare comune, cardiopatia complessa congenita, presente nel 20% circa dei pazienti con sindrome di Down; atrio comune, in cui manca completamente il setto interatriale. I difetti del setto interventricolare, la cardiopatia congenita più frequente, sono: anomalia della porzione membranosa del setto; anomalia della porzione muscolare del setto, che può essere singola o multipla; anomalia della porzione infundibolare. Nel caso di difetti del setto interatriale e di quello interventricolare, il volume ematico coinvolto nel 'cortocircuito' fluisce da sinistra a destra, gravando sul circolo polmonare; non si ha cianosi perché il sangue che passa dalla sezione sinistra a quella destra del cuore è ben ossigenato, ma si ha un sovraccarico di volume del piccolo circolo e un aumento di lavoro da parte del cuore destro, con conseguente ipertrofia miocardica destra e sclerosi delle pareti dei vasi polmonari; la pressione effettiva nel cuore destro può risultare a un certo punto maggiore di quella del cuore sinistro e il sangue allora inverte la sua direzione e fluisce da destra a sinistra, con conseguente cianosi. Le anomalie delle valvole semilunari comprendono la stenosi o atresia valvolare dell'arteria polmonare o aortica: se si ha atresia, l'aorta, il ventricolo sinistro e l'atrio sinistro sono iposviluppati, il dotto arterioso è aperto e lascia passare il sangue nell'aorta. Nella trasposizione completa delle grandi arterie, l'aorta giace anteriormente al tronco polmonare e ha origine dal ventricolo destro, mentre il tronco polmonare ha origine dal ventricolo sinistro. In presenza di tale malformazione è possibile una sopravvivenza soltanto nei casi in cui il forame ovale rimane aperto e il dotto arterioso è pervio. Se si verifica una segmentazione diseguale del tronco arterioso al di sopra della valvola, ne deriva la stenosi o l'atresia dell'arteria polmonare o dell'aorta. La tetralogia di Fallot è rappresentata da quattro anomalie: posizione anomala dell'aorta (aorta a cavaliere); stenosi dell'arteria polmonare; pervietà interventricolare; ipertrofia del ventricolo destro. La causa di questo complesso quadro è attribuibile alla rotazione incompleta del setto a spirale; l'aorta destroposta riceve sangue da ambedue i ventricoli, e ciò porta a una commistio sanguinis nell'aorta e quindi nel circolo sistemico arriva sangue desaturato con conseguente cianosi. Tra le anomalie dell'arco aortico ricordiamo la coartazione dell'aorta, malformazione caratterizzata da un restringimento dell'aorta, al di sopra o al di sotto del dotto arterioso; per assicurare il circolo sistemico al di sotto del tratto coartato è necessaria la pervietà del tronco arterioso; si può andare da stenosi lieve a forme quasi complete. Le anomalie del sistema linfatico sono rare. Può verificarsi un edema di una parte o di un'estremità del corpo (linfedema congenito) a causa di una dilatazione dei canali linfatici primitivi o per un'ipoplasia congenita dei vasi linfatici. Nel caso del linfoangioma cistico o igroma, appaiono, normalmente nel terzo inferiore del collo, ampi rigonfiamenti, costituiti da ampie cavità singole o formate da molti alveoli pieni di liquido; tale malformazione riveste un grande interesse diagnostico in quanto rappresenta un segno precoce di alterazioni cromosomiche ed è pertanto ricercata negli screening ecografici fetali.

Malformazioni del canale gastrointestinale

L'atresia esofagea, generalmente accompagnata da fistola esofagotracheale (v. sopra), può presentarsi come malformazione separata o associata ad altre anomalie congenite, quali atresia anorettale e malformazioni dell'apparato urogenitale. La stenosi esofagea (restringimento del lume dell'esofago) avviene generalmente nel terzo distale. L'esofago corto comporta l'erniazione dello stomaco in cavità toracica. Molte ernie iatali si manifestano, generalmente dopo i quarant'anni, per indebolimento e allargamento dello iato esofageo nel diaframma. Nella stenosi ipertrofica del piloro si ha uno spiccato ispessimento del piloro gastrico, dei muscoli circolari e di quelli longitudinali, che provoca ostruzione al passaggio del cibo con conseguente vomito; la causa è sconosciuta, ma l'alta incidenza nei gemelli monozigotici suggerisce il coinvolgimento di fattori genetici. Il duodeno è sede frequente di stenosi e atresie. Il coledoco e la cistifellea possono presentare stenosi e atresie: nel caso di atresia completa del coledoco, i dotti biliari non si abbozzano all'interno del fegato e l'ittero si manifesta subito dopo la nascita; se l'atresia non può essere corretta chirurgicamente, la malformazione ha esito mortale; la stenosi del coledoco comporta dilatazione dei dotti biliari all'interno del fegato, quindi epatite con esito fatale. Nel pancreas anulare il pancreas circonda il duodeno, causando una stenosi subito dopo la nascita; in altri casi essa ha esordio tardivo, in seguito a malattie infiammatorie o lesioni maligne del pancreas anulare; probabilmente questa malformazione è dovuta all'accrescimento di una gemma pancreatica ventrale bifida intorno al duodeno: le parti della gemma ventrale si fondono con la gemma dorsale, formando un anello di tessuto pancreatico. A volte si possono trovare una o più masserelle spleniche, di circa un centimetro, vicino all'ilo della milza (milza accessoria): la milza soprannumeraria può essere inglobata parzialmente o totalmente nella coda del pancreas o nel legamento gastrolienale. L'onfalocele si verifica in un caso su 6000 nascite ed è provocato dal mancato ritorno delle anse intestinali nella cavità addominale; il sacco erniario è ricoperto da sottili membrane trasparenti, costituite da peritoneo e amnio; è di agevole riconoscimento ecografico in epoca prenatale. Nell'ernia ombelicale l'intestino si estroflette in corrispondenza della linea alba, attraverso un ombelico non perfettamente chiuso, sia nel periodo prenatale sia in quello postnatale; la massa che protrude (omento o ansa intestinale) è ricoperta da tessuto sottocutaneo e pelle; l'ernia raggiunge la massima grandezza dopo il primo mese di vita. Nella gastroschisi il contenuto dell'addome protrude entro la cavità amniotica per un'alterazione della parete anteriore dell'addome. La rotazione anomala dell'ansa intestinale primitiva è una situazione abbastanza comune, chiamata anche colon sinistro, generalmente asintomatica, benché possa dar luogo a volvolo; in questo caso il danno principale è rappresentato dallo schiacciamento delle arterie e dalla conseguente ostruzione vascolare di un'ansa intestinale. Le duplicazioni delle anse intestinali possono essere parziali o riguardare tutta la lunghezza; normalmente sono presenti sul lato mesenterico dell'intestino; in generale vengono classificate come duplicazioni cistiche o duplicazioni tubulari. Il diverticolo di Meckel è un diverticolo dell'ileo che si manifesta nel 2-4% dei soggetti; ha interesse clinico in quanto talvolta si infiamma e causa sintomi simili a quelli dell'appendicite; costituisce un residuo del peduncolo vitellino e si presenta come una tasca a dito di guanto, lunga 3-6 cm, posta a 40-50 cm dalla giunzione ileocecale; il diverticolo può essere connesso all'ombelico mediante un cordone fibroso o una fistola. Nel megacolon congenito (morbo di Hirschsprung) parte del colon appare dilatato a causa dell'assenza di cellule gangliari del sistema autonomo, derivanti dal plesso mienterico distale rispetto al segmento dilatato; ciò provoca assenza di peristalsi nel tratto privo di gangli e dilatazione del colon vicino al difetto, che presenta normali cellule gangliari. L'ano imperforato si ha quando un sottile strato di tessuto ricopre esternamente l'ano. La stenosi anale è il restringimento del canale anale. Nell'agenesia anorettale il retto termina molto al di sopra del canale anale; benché il retto possa terminare a fondo cieco, solitamente si osserva una fistola diretta alla vescica (fistola rettovescicale), all'uretra (fistola rettouretrale) nel maschio, oppure alla vagina (fistola rettovaginale) nella femmina. Nel maschio, quindi, il materiale fecale del feto (meconio) si riscontra nell'urina, nella femmina nel vestibolo vaginale.

Malformazioni del rene, delle vie urinarie e dell'apparato genitale

In generale le malformazioni del rene e delle vie urinarie si verificano nel 3-4% della popolazione. L'agenesia renale può essere unilaterale oppure, raramente, bilaterale: nel primo caso non provoca sintomi, perché il rene presente è in grado di supplire a quello mancante, mentre nel secondo non è compatibile con la sopravvivenza dopo la nascita; segno intrauterino di questa malformazione è l'oligoidramnio, cioè la scarsità di liquido amniotico. Nell'ectopia renale uno oppure entrambi i reni possono assumere posizioni anomale, nella maggior parte dei casi localizzate nello scavo pelvico, più raramente entro la cavità addominale; il rene pelvico e altre forme di rene abbassato sono il risultato del mancato spostamento verso l'alto dei reni; i reni pelvici, essendo molto ravvicinati, possono fondersi e formare una massa rotondeggiante, nota come rene discoidale o rene a focaccia. La fusione unilaterale del rene (ectopia renale incrociata) è meno frequente; si verifica in via di sviluppo quando i reni sono ancora nella pelvi e uno dei due ascende verso la sua posizione normale trascinando verso sé l'altro. Nel rene a ferro di cavallo i due organi sono fusi per i poli superiori; questa malformazione non dà origine a sintomatologia in quanto si ha un normale sviluppo dei dotti collettori e degli ureteri. Altri tipi di anomalie dei reni e delle vie urinarie sono rappresentati da: vasi renali multipli; duplicazioni dell'uretere e della pelvi; orifizi ureterici ectopici; rene policistico bilaterale congenito (causato probabilmente dallo sviluppo anomalo dei tubuli collettori, comporta una grave insufficienza renale che richiede dialisi o trapianto); fistola e cisti dell'uraco (se il lume del dotto allantoideo, che si estende dalla vescica fino all'ombelico, si mantiene pervio per tutta la sua lunghezza e l'urina defluisce dall'ombelico, si ha una fistola dell'uraco; se si mantiene pervio soltanto per una porzione limitata, la raccolta dell'escreto si limita a una dilatazione cistica); estrofia della vescica (una condizione molto rara che si manifesta soprattutto nei maschi e comporta l'esposizione e la protrusione della parete posteriore della vescica all'esterno). Gli errori dello sviluppo sessuale si possono verificare sia nel maschio sia nella femmina, comportando vari gradi di differenziazione sessuale intermedia, condizione nota come intersessualità o ermafroditismo. È necessario comunque distinguere l'ermafroditismo vero dallo pseudoermafroditismo. L'ermafroditismo è la discrepanza tra morfologia delle gonadi e genitali esterni; i veri ermafroditi hanno sia tessuto ovarico sia tessuto testicolare e genitali esterni con caratteristiche variabili. Nel caso di pseudoermafroditismo maschile l'individuo con caratteristiche sessuali incerte presenta testicoli, nuclei senza cromatina sessuale e un corredo cromosomico 46,XY; causa principale è una carenza di produzione di ormoni mascolinizzanti. Gli individui affetti da pseudoermafroditismo femminile hanno nuclei con cromatina sessuale e un corredo cromosomico 46,XX; la causa più frequente è la sindrome adrenogenitale, dovuta a iperplasia surrenalica congenita virilizzante; il pronto riconoscimento e il tempestivo trattamento di tale squilibrio surrenalico sono estremamente importanti. Un'altra condizione legata all'intersessualità è la femminilizzazione testicolare: l'aspetto dei genitali esterni è femminile; si osserva però la presenza di testicoli in posizione intraddominale o inguinale e cromatina sessuale XY; l'orientamento psicosessuale è completamente femminile e la mancata mascolinizzazione deriva probabilmente da un difetto nei recettori degli androgeni. Anomalie dell'apparato genitale maschile sono: l'ipospadia, che si osserva in caso di relativa carenza di testosterone per cui non si verifica né la chiusura del solco uretrale né la tubulizzazione del glande e l'uretra sbocca quindi all'esterno sul lato ventrale del corpo del pene; l'epispadia, in cui l'uretra si apre sulla faccia dorsale del pene; l'agenesia del pene, condizione molto rara in cui l'uretra si apre nel perineo, vicino all'ano; il pene bifido, il pene doppio, il micropene, tutte malformazioni molto rare; il criptorchidismo, malformazione congenita per la quale uno o entrambi i testicoli sono ritenuti in qualsiasi punto della loro discesa, e che si riscontra nel 30% circa dei nati prematuri e solo nel 3% dei nati a termine; nella maggior parte dei casi i testicoli scendono nello scroto al termine del primo anno, ma non vengono prodotti spermatozoi maturi, con conseguente sterilità; al criptorchidismo è associata solitamente l'ernia inguinale congenita, con le anse intestinali introflesse attraverso il canale inguinale ed entro lo scroto; l'idrocele, in cui il liquido peritoneale penetra entro il cordone spermatico e nello scroto. Molte anomalie a carico dell'apparato genitale femminile derivano dalla fusione incompleta dei dotti paramesonefrici, e ciò dà origine a duplicazioni e atresia del canale uterino, come nel caso dell'utero didelfo, in cui l'utero risulta duplicato e può essere associato a una vagina doppia o singola. In alcuni casi l'utero appare normale all'esame esterno, ma internamente è diviso da un setto: se la duplicazione interessa soltanto la parte superiore si ha l'utero bicorne, ovvero due corpi e due colli che penetrano in una vagina comune. In pazienti con completa o parziale atresia di uno dei due dotti paramesonefrici, la parte rudimentale appare come un'appendice del segmento ben sviluppato: è il caso dell'utero bicorne unicolle con corno rudimentale; se l'atresia interessa parzialmente entrambi i lati ne risulta un'atresia del collo. Si può avere un utero arcuato se il fondo risulta infossato nel mezzo. Si possono verificare inoltre casi di vagina doppia o di atresia della vagina.

Malformazioni dello scheletro e degli arti

Esistono molti tipi di malformazioni dello scheletro, tuttavia la maggior parte di esse è rara. Ricordiamo le malformazioni craniche, come l'acrania e le sinostosi del cranio (v. sopra), le coste sovrannumerarie (rudimentali o ben sviluppate), le coste fuse, l'emivertebra, la rachischisi (fissurazione della colonna vertebrale), lo sterno fissurato, l'acondroplasia (gli arti rimangono corti, il tronco è di lunghezza quasi normale, la testa può essere leggermente più grande del normale; viene trasmessa ereditariamente come carattere dominante autosomico); la sindrome di Klippel-Feil (caratterizzata da un numero ridotto di vertebre cervicali, fuse tra loro o di forma anomala). Sembra che la maggior parte delle malformazioni degli arti abbia cause genetiche; tuttavia molte anomalie derivano da un'interazione tra fattori genetici e ambientali. Le anomalie minori degli arti sono relativamente comuni, ma di solito possono essere corrette chirurgicamente. Nei casi estremi possono mancare una o due estremità (amelia) o le mani e i piedi possono essere direttamente connessi al tronco da un breve segmento irregolare (meromelia). A volte tutti gli arti sono anormalmente brevi (micromelia); inoltre le dita possono essere in soprannumero (polidattilia) o fuse (sindattilia). Rara anomalia è la cosiddetta mano a chela d'aragosta o ad artiglio, in cui la mano è divisa in due sole parti. Il piede equino varo si presenta spesso associato alla sindattilia: la pianta del piede è girata internamente e il piede è addotto e in flessione plantare. Con la lussazione congenita dell'anca si ha un incompleto sviluppo dell'acetabolo e della testa del femore.

Malformazioni dei muscoli

L'assenza parziale o completa di uno o più muscoli è un'evenienza piuttosto comune, come nel caso dell'assenza totale o parziale del muscolo pettorale maggiore. Possono essere interessati i muscoli palmare lungo, serrato anteriore, quadrato del femore. Se tale assenza interessa il diaframma, si può avere l'erniazione del contenuto addominale in cavità toracica. Tanto la parziale quanto la totale assenza della muscolatura addominale può dar luogo a onfalocele o a estrofia vescicale.

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