Reumatismi

Reumatismi

Sotto la dizione reumatismi viene indicato un gruppo di malattie, dette appunto reumatiche, che hanno come caratteristica comune quella di causare danni e disturbi a carico dell'apparato locomotore e dei tessuti di sostegno o di connessione (i tessuti connettivi), distribuiti in tutto l'organismo. La disciplina che si occupa di queste malattie è la reumatologia.

1. Definizione e classificazioni

Reumatismo deriva da ῥεῦμα, parola già presente negli scritti dei primi poeti e filosofi dell'antica Grecia con il significato di "scorrimento, flusso". Nel linguaggio della medicina, che al pari delle altre scienze era considerata parte della filosofia, il termine aveva originariamente un significato che oggi definiremmo patogenetico, in quanto indicava ipotetici meccanismi patogeni - e, in particolare, il flusso di umori che dal cervello scorre verso la periferia - ritenuti responsabili delle varie malattie reumatiche. Le prime descrizioni affidabili di queste si devono a Ippocrate, il quale aveva individuato il quadro della malattia reumatica che da oltre un secolo definiamo reumatismo articolare acuto, distinguendolo da quello di un'altra malattia successivamente chiamata gotta, che egli definì podagra. Con il passare del tempo e con gli sviluppi della scienza si è confermato che il termine reumatismo comprende numerose malattie, le quali, sebbene tutte accomunate dalla capacità di provocare lesioni e sintomi primariamente a carico dei tessuti di sostegno e degli organi di movimento, hanno caratteristiche proprie che permettono di distinguerle l'una dall'altra. Ecco perché è necessario e corretto usare il plurale reumatismi. La diversità e complessità degli organi interessati, i differenti tipi di processi patologici e le varie manifestazioni con le quali le singole malattie si presentano negli individui colpiti richiedono anche per i reumatismi o malattie reumatiche una classificazione. In effetti, le classificazioni possono essere diverse, a seconda dei criteri che si adottano per distinguere tra di loro le varie forme. D'altra parte, lo sviluppo incessante della scienza deve lasciare aperta la prospettiva di frequenti revisioni, e ciò risulta particolarmente necessario per le malattie reumatiche, in quanto non si conoscono ancora le cause di molte di esse. Inoltre, alla loro base stanno meccanismi patologici, quali l'usura con il progredire dell'età, la predisposizione genetica, l'autoimmunità, i fattori ambientali ecc., che tengono sempre vivo l'interesse degli studiosi e che perciò le ripropongono ogni giorno alla ribalta del progresso medico. La classificazione che viene proposta in tabella in termini semplificati tiene conto di vari elementi e in particolare delle strutture del corpo colpite, del tipo preminente di processo patologico, delle cause oppure dei meccanismi patogenetici attraverso i quali agiscono le cause che, come abbiamo ricordato, sono ancora perlopiù ignote, e infine delle manifestazioni (cliniche) che presenta il malato.

Per quanto riguarda le strutture dell'organismo interessate dalle malattie reumatiche, dalla classificazione si può vedere che sono molteplici, anche se in buona parte sono rappresentate dall'apparato locomotore, con particolare evidenza per le articolazioni. Nel caso di un processo degenerativo a loro carico si parla di artrosi e il tessuto articolare apparentemente interessato per primo o elettivamente danneggiato è la cartilagine articolare. Nel caso di processi infiammatori delle articolazioni si parla, invece, di artriti e il tessuto connettivo articolare inizialmente interessato è la membrana sinoviale, che diventa intensamente irrorata e infiltrata da vari tipi di cellule infiammatorie. Nel contempo, le cellule proprie della membrana, i sinoviociti, proliferano, per cui la membrana stessa che, in condizioni normali è quasi virtuale, si ispessisce e invade i tessuti vicini, specialmente la cartilagine articolare e le ossa, rispettivamente distruggendoli ed erodendoli attraverso la produzione di sostanze dotate di attività lesiva. Sempre nell'ambito dei reumatismi che colpiscono gli organi di movimento e in particolare delle artriti, nella distinzione fra una malattia e l'altra assumono grande importanza tanto il numero quanto la distribuzione delle articolazioni colpite. In ordine al numero, si possono distinguere artriti che interessano una sola, poche o molte articolazioni. Circa la distribuzione si possono avere lesioni prevalentemente a carico delle articolazioni periferiche oppure di quelle del tronco (assiali), in particolare della colonna vertebrale. Inoltre, l'artrite può definirsi simmetrica, quando colpisce le stesse articolazioni dei due lati del corpo, oppure asimmetrica. Secondo questo schema, molto semplice ma assai valido anche ai fini della diagnosi, si possono in linea generale caratterizzare ulteriormente le varie artriti riportate nella classificazione. Per es., risulta caratteristico di molte artriti infettive l'impegno di una sola articolazione (monoartrite). Le artriti sieronegative spesso interessano poche articolazioni (oligoartrite: per convenzione non più di quattro), generalmente con distribuzione asimmetrica e con possibilità di coinvolgimento contemporaneo di articolazioni periferiche e assiali. La spondilite anchilosante, come indica il nome, colpisce elettivamente la colonna vertebrale. L'artrite reumatoide nella sua espressione più tipica interessa molte articolazioni (poliartrite), con predilezione per quelle periferiche e con distribuzione simmetrica.

Possono inoltre essere colpiti dai reumatismi, come si è visto in precedenza, i connettivi diffusi in tutto l'organismo (v. connettivo). Nel caso di processi infiammatori che colpiscono i connettivi, si usa il termine connettiviti, o anche la definizione malattie reumatiche sistemiche dal momento che, essendo tali tessuti diffusi in tutto l'organismo, nella stessa persona si possono manifestare contemporaneamente, o in successione, lesioni a carico di molti organi e apparati. Tra le malattie reumatiche sistemiche, per la molteplicità e varietà delle manifestazioni risulta paradigmatico il lupus eritematoso sistemico, il quale determina lesioni a carico della cute e degli annessi cutanei, delle articolazioni, di vari visceri come il rene, il cuore, il polmone, del sistema nervoso e delle sierose, specialmente la pleura e il pericardio. La sclerodermia o sclerosi sistemica caratteristicamente colpisce il derma sottocutaneo provocando ispessimento e indurimento della pelle, ma nel contempo può interessare vari organi e apparati come l'esofago, il polmone, il cuore, il rene, l'albero circolatorio e specialmente i vasi più piccoli. La polimiosite consiste tipicamente in processi infiammatori a carico del sistema muscolare scheletrico, mentre nella dermatomiosite è interessato anche il derma; ambedue le forme possono a loro volta provocare danni sistemici, analogamente a quanto riferito per le malattie nominate appena sopra. Nella sindrome di Sjögren sono elettivamente colpite le ghiandole salivari e lacrimali con conseguente riduzione di saliva e di lacrime; tuttavia, anche in questa forma possono essere coinvolti altri organi, similmente a quanto descritto per le altre connettiviti. Per quanto concerne le vasculiti, i danni peculiari sono a carico delle pareti dei vasi e le conseguenze si manifestano con l'infiammazione dei tessuti circostanti e con la ridotta irrorazione dei territori a valle dei vasi colpiti. Tra le forme sistemiche viene di solito considerata anche la cosiddetta sindrome da anticorpi antifosfolipidi, contrassegnata dallo sviluppo di trombosi in qualsiasi distretto vascolare, arterioso e venoso e anche in corrispondenza delle cavità cardiache; tipica di questa sindrome è anche la poliabortività spontanea, dovuta a trombosi dei vasi della placenta. Il motivo dell'inserimento di questa forma tra le connettiviti è dovuto al fatto che spesso queste, e in particolare il lupus eritematoso sistemico, sono concomitanti. I connettivi extrarticolari sono coinvolti anche da altre malattie reumatiche, non sempre con lesioni accertate. È questo il caso, per es., della cosiddetta fibromialgia, un reumatismo extrarticolare generalizzato nel quale non sono dimostrabili danni a carico dei tessuti. Altri quadri sono invece localizzati, come per es. le periartriti, tra le quali è molto frequente quella della spalla, le borsiti, le tendiniti ecc. In questi casi, opportune indagini possono mostrare danni precisi nelle sedi interessate. Una forma molto frequente è la lombalgia, o dolore lombare, che insorge talora in modo repentino per movimenti o sforzi, costringendo al riposo con il rachide 'bloccato'. Le cause possono essere molte, come per es. una sottostante artrosi della colonna lombare o un'ernia del disco intervertebrale. Se vengono interessate le radici del nervo sciatico, per cui il dolore si propaga a tutto l'arto inferiore, si parla di lombosciatalgia. In una buona percentuale di casi non si trovano peraltro lesioni evidenti, salvo contratture dei muscoli lombari. Poiché le ossa costituiscono parte integrante dell'apparato locomotore, l'inserimento delle patologie che le riguardano (osteomalacia, osteoporosi) fra le malattie reumatiche è in accordo con la definizione sopra riportata.

2. Patogenesi

Oltre all'analisi delle strutture, che sono le sedi nelle quali si manifestano i reumatismi, e dei principali tipi di processi patologici (infiammatorio, degenerativo, trombotico ecc.), una suddivisione e un ulteriore approfondimento delle malattie reumatiche derivano dalla considerazione dei vari meccanismi patologici che operano nel provocare le lesioni finali. In particolare, nelle numerose malattie infiammatorie delle articolazioni svolgono un ruolo preciso, a seconda dei casi, alcuni agenti infettivi, oppure disordini immunologici o ancora determinati microcristalli. In un buon numero di artriti (reumatoide, psoriasica, spondilite anchilosante) e in tutte le connettiviti il processo infiammatorio è provocato da disordini immunitari o meglio autoimmunitari. In questi casi si formano, per cause ancora non note, particolari sostanze (anticorpi) che sono dirette contro componenti dell'organismo stesso (antigeni), non più riconosciute come proprie. L'incontro degli anticorpi con i rispettivi antigeni determina il processo infiammatorio e di conseguenza la malattia (v. infiammazione). I bersagli degli anticorpi possono essere le strutture articolari o altri tessuti, già ricordati a proposito delle diverse connettiviti (elementi della cute, del derma, dei muscoli, delle sierose, dei vasi ecc.). Un altro meccanismo che provoca una risposta infiammatoria è quello operante nell'artrite della gotta. In questa malattia si trova un disturbo metabolico che causa un accumulo di acido urico nell'organismo e un aumento della sua concentrazione nel sangue (iperuricemia). Stante questa situazione, quando intervengono altri fattori - come le variazioni di temperatura a livello locale, o le brusche variazioni dell'uricemia a livello generale - nei tessuti articolari si possono formare piccoli cristalli di un sale dell'acido urico, l'urato monosodico. Questi determinano un'immediata e violentissima reazione infiammatoria che si traduce in una tipica artrite acuta; nelle prime fasi questa risulta quasi sempre monoarticolare: il cosiddetto attacco acuto di gotta. Circa le cause delle malattie reumatiche è già stato sottolineato come finora le più certe siano quelle delle artriti infettive e delle artriti reattive. Nelle prime i germi responsabili, provenienti perlopiù dal sangue, si localizzano e si moltiplicano nell'articolazione, provocando un processo infiammatorio molto intenso. Gli agenti possono essere batteri, virus e talora miceti. Dal canto loro, le artriti reattive che, almeno nei nostri paesi sono più frequenti di quelle infettive, costituiscono un gruppo particolare; esse si sviluppano qualche tempo dopo un'infezione di sedi diverse dall'articolazione (per es., nella faringe, nelle vie genitourinarie, o nell'intestino). In questi casi nelle articolazioni in preda all'artrite non si trovano germi e l'artrite è perciò sterile, per cui è appunto definita reattiva. Un esempio è rappresentato dal già ricordato reumatismo articolare acuto (detto anche 'malattia reumatica' o dagli anglosassoni rheumatic fever), ora molto raro nei paesi industrializzati. Altre forme di artriti reattive, oggi ben più frequenti del reumatismo articolare acuto, sono quelle che si manifestano con un'infezione urogenitale (uretrite) contratta generalmente attraverso rapporti sessuali, oppure con un'infezione intestinale spesso insorta nel corso di epidemie, seguite entro 1-2 settimane da artrite e da altri disturbi (cutanei, mucosi, oculari). Si parla in questi casi di sindrome di Reiter, dal medico che la descrisse durante la Prima guerra mondiale in militari tedeschi che combattevano sul fronte orientale. Per la verità, nello stesso anno (1916), la malattia era stata descritta anche da N. Fiessinger ed E. Leroy in militari francesi sul fronte occidentale.

Mentre nelle artriti infettive l'intervento diretto del germe è chiaro, in quelle reattive oltre a non apparire diretto non sembra nemmeno sufficiente a provocare l'artrite stessa. In effetti è oggi dimostrato che l'artrite reattiva si sviluppa in individui geneticamente predisposti. Nel 1973 due gruppi di ricercatori riferirono che oltre il 90% dei malati affetti da spondilite anchilosante presentava nel proprio corredo cromosomico - e precisamente nel braccio corto del cromosoma 6, nel quale risiede il cosiddetto sistema maggiore di istocompatibilità o HLA (Human leucocyte antigen) - un gene che determina la formazione del cosiddetto antigene HLA B27 sulle cellule dell'organismo. Un anno dopo furono rese note analoghe osservazioni riguardanti i pazienti con sindrome di Reiter, i quali pure possiedono in circa l'80% dei casi lo stesso HLA B27. In definitiva, in questi casi la malattia si instaura quando un agente infettivo agisce in una persona geneticamente predisposta. Si è poi dimostrato che altre malattie reumatiche comprese nel gruppo delle artriti e delle connettiviti sono associate a particolari antigeni HLA, per es. l'artrite reumatoide con l'HLA DR4 e DR1, il lupus eritematoso sistemico con il DR3 e DR2, la sindrome di Sjögren con il DR2 ecc., lasciando aperta l'ipotesi che anche queste forme insorgano in seguito alla convergente azione di fattori ambientali, forse virali, e di fattori genetici predisponenti.

3. Forme cliniche

Si riportano di seguito alcuni elementi essenziali delle principali malattie reumatiche, a eccezione dell'artrosi, della gotta e dell'osteoporosi, per le quali si rinvia alle trattazioni specifiche.

a) Artrite reumatoide. Nella forma più tipica si presenta come una poliartrite cronica periferica e simmetrica. In ordine di frequenza sono colpite le piccole articolazioni delle mani e dei piedi, i polsi, le caviglie, le ginocchia, i gomiti e le anche. Può anche interessare, seppur raramente, il tratto cervicale della colonna. Tende a provocare deformazioni e invalidità. La cura farmacologica si attua con antimalarici di sintesi, sali d'oro, penicillamina, salazopirina, immunosoppressori, in alternativa l'uno all'altro o in associazione, iniziando al sorgere della malattia. A questi farmaci considerati 'di fondo' si associano dei sintomatici, come gli antidolorifici e gli antinfiammatori non steroidei ed eventualmente i cortisonici. Sono stati recentemente proposti preparati biologici, che sono ancora in via di sperimentazione.

b) Spondilite anchilosante. Colpisce le articolazioni assiali dell'organismo, prevale nel sesso maschile, può esordire tra i 20 e i 30 anni. All'inizio impegna più frequentemente le articolazioni sacroiliache e poi si estende a tutta la colonna, causando dapprima calcificazione e poi ossificazione della parte capsulare dei dischi intervertebrali e dei tendini. Alla fine tutta la colonna è ossificata e fusa, completamente rigida. Anche i movimenti del capo sono aboliti.

c) Artrite psoriasica. Si sviluppa in soggetti affetti da psoriasi, più spesso dopo vario intervallo di tempo dalla comparsa della malattia cutanea. Talora però l'artrite può precedere la psoriasi o presentarsi contemporaneamente. Prevale nel sesso maschile e assume vari aspetti: oligoartrite asimmetrica, artrite delle interfalangee distali, poliartrite simmetrica identica all'artrite reumatoide e anche spondilite (artrite della colonna vertebrale). La terapia ricalca grosso modo quella dell'artrite reumatoide.

d) Sindrome di Reiter e artriti reattive. La forma acquisita per contatto sessuale è dovuta a clamidie o a micoplasmi e prevale nel sesso maschile durante la maturità sessuale. La forma conseguente a infezioni intestinali dovute a Shigellae, salmonelle e altri batteri colpisce ugualmente ambo i sessi e tutte le età. La malattia si presenta con uretrite o enterite, artrite prevalentemente oligoarticolare asimmetrica o spondilite, congiuntivite e varie manifestazioni cutanee e mucose. Può avere un decorso acuto oppure, in una discreta percentuale di casi, cronicizzare. La terapia con antibiotici può essere utile nelle fasi d'infezione. Quando diviene cronica sono indicate le cure utilizzate nell'artrite reumatoide.

e) Reumatismo articolare acuto. Esordisce particolarmente nella seconda infanzia o durante l'adolescenza, con uguale distribuzione nei due sessi. Ora è malattia rara. Consegue a una faringite acuta da streptococco e si manifesta con artrite, di solito oligoartrite, asimmetrica migrante che guarisce nel giro di alcune settimane. Può però colpire anche il cuore determinando, con il ripetersi degli episodi, vizi valvolari permanenti. La cura e la prevenzione dell'infezione si effettua con penicillina che, dopo l'episodio infettivo, deve essere somministrata per lungo tempo come profilassi. L'artrite e la cardite richiedono l'impiego di aspirina ad alte dosi, o, meglio, di cortisone che ha un'attività più rapida ed efficace.

f) Artriti infettive. Sono prodotte da germi e si manifestano generalmente come monoartriti (v. sopra). Richiedono intensa terapia antibiotica, quando sia necessario anche per via intrarticolare.

g) Condrocalcinosi. In questa malattia l'artrite è causata dalla precipitazione di microcristalli di pirofosfato di calcio. Può dare episodi acuti simili alla gotta (pseudogotta), oppure manifestazioni di poliartrite cronica. Talora l'artropatia è poco infiammatoria e assomiglia all'artrosi. Per la cura si usano gli antinfiammatori, ma può essere utile anche la colchicina.

h) Lupus eritematoso sistemico. È una connettivite che colpisce in netta prevalenza il sesso femminile, con esordio durante l'età fertile, spesso al disotto dei 20 anni. Presenta una notevole varietà di manifestazioni, a carico della cute, delle articolazioni, del cuore, del polmone, del rene, del sistema nervoso e del sangue, non di rado interessati contemporaneamente, oppure in successione. La sua prognosi fino a pochi decenni orsono era molto seria, ma ora è grandemente migliorata. Quasi sempre indispensabile risulta il cortisone, talora anche a dosi elevate. Nei casi più blandi possono essere sufficienti gli antinfiammatori e gli antimalarici di sintesi, mentre nei casi più impegnativi si ricorre anche agli immunosoppressori.

i) Sclerodermia o sclerosi sistemica. Prevale nettamente nel sesso femminile e comporta ispessimento e indurimento più o meno estesi della pelle, fenomeno di Raynaud (consistente nell'abolizione acuta della circolazione alle dita durante l'esposizione al freddo), difficoltà alla deglutizione per impegno dell'esofago, disturbi polmonari, cardiaci e renali. Di solito, il decorso è lento. Per la cura si utilizzano farmaci sintomatici (per es. vasodilatatori) e come terapia di base si ricorre alla penicillamina. La progressione, seppur lenta, è difficilmente arrestabile.

l) Polimiosite/Dermatomiosite. Consiste nell'infiammazione e degenerazione necrotica della muscolatura scheletrica e provoca intensa debolezza muscolare. Nella dermatomiosite alla polimiosite si associa l'infiammazione della cute: al volto, al collo, in corrispondenza delle articolazioni. La polimiosite/dermatomiosite può presentarsi come malattia isolata (i casi più frequenti), o accompagnare altre connettiviti e talora neoplasie maligne. La terapia prevede l'utilizzo sia di cortisone sia di immunosoppressori.

m) Connettivite mista. Si tratta di malattia rara, prevalente nel sesso femminile. Essa causa contemporaneamente disturbi caratteristici del lupus, della sclerodermia e della polimiosite.

n) Sindrome di Sjögren. Descritta per la prima volta negli anni Trenta del 20° secolo da H. Sjögren, oculista svedese, si manifesta con secchezza agli occhi e al cavo orale conseguenti a lesioni delle ghiandole lacrimali e salivari. Può dare anche disturbi generali e accompagnare l'artrite reumatoide o altre connettiviti. Colpisce quasi esclusivamente il sesso femminile. Anche per questa forma, oltre a sintomatici come le lacrime artificiali, possono essere richiesti, a seconda della gravità, il cortisone e gli immunosoppressori. Utili gli antimalarici di sintesi.

o) Vasculiti. Sono un gruppo eterogeneo di malattie, caratterizzate da processi infiammatori a carico delle pareti dei vasi di diversi distretti vascolari. Possono causare manifestazioni cutanee e viscerali con quadri talora anche gravi, tipici delle varie forme. Si curano con cortisone e immunosoppressori.

p) Polimialgia reumatica. È un reumatismo infiammatorio che interessa pressoché esclusivamente l'età senile e si manifesta con dolori e rigidità generalizzati, soprattutto del tronco e delle radici degli arti, a insorgenza improvvisa. Generalmente non presenta manifestazioni visibili anche se talora si può notare artrite alle mani e ai polsi come pure alle ginocchia. I sintomi, persistenti se non curati, si accompagnano a segni molto marcati d'infiammazione, rilevabili con gli esami del sangue. In una certa percentuale di casi si associa un'arterite dei grossi vasi, che colpisce più spesso le arterie temporali. Per la cura della polimialgia è indispensabile il cortisone. Inoltre, con un quadro simile alla polimialgia reumatica può esordire l'artrite reumatoide. q) Fibromialgia. È una malattia reumatica cronica frequente, quasi esclusiva del sesso femminile. Può insorgere anche in età giovanile per cause perlopiù imprecisate, talora precipitata da stress sia fisici sia emotivi. Le manifestazioni consistono in dolore e debolezza generale persistenti, accentuati sia dal riposo sia dal movimento, da stress e da variazioni meteorologiche. Il dolore interessa tutti i distretti del corpo, con alcuni punti o aree particolarmente sensibili alla pressione. Altra rilevante e tipica caratteristica è la normalità di tutti gli esami di laboratorio e dell'obiettività, salvo il dolore provocato nei punti sopra ricordati. La cura è difficile in quanto hanno scarso o incerto effetto sia i sintomatici antidolorifici, sia i farmaci che agiscono sul sistema nervoso.

r) Periartriti. La periartrite più frequente è quella della spalla. Essa causa improvviso dolore e incapacità di compiere i movimenti dell'arto superiore. Ha durata variabile, da alcuni giorni fino a qualche mese o più se non curata. Può ripresentarsi in episodi ricorrenti e provocare limitazione stabile dei movimenti. Molto spesso l'esame radiologico dimostra una calcificazione nei tessuti periarticolari della spalla. Nella fase acuta risulta di solito efficace l'infiltrazione di cortisone, mentre nella fase cronica è utile la fisiochinesiterapia. Al pari di molti reumatismi extrarticolari non infiammatori, al di fuori delle fasi acute, trovano indicazione anche le cure termali (fango e balneoterapia).

s) Lombalgia o dolore lombosacrale. Si tratta di una sindrome assai frequente che colpisce più spesso soggetti di sesso maschile in età lavorativa. Il dolore può insorgere all'improvviso e dopo uno sforzo che impegna la muscolatura del tronco, in particolare lombare. Altre volte i sintomi sono cronici. La forma acuta determina seria difficoltà al movimento e richiede riposo a letto. In una buona parte dei casi, specie nelle forme acute in soggetti giovani, non si trovano alterazioni sottostanti. Altre volte vi è una malattia della colonna (di solito l'artrosi o l'ernia del disco), che può causare compressione delle radici del nervo sciatico. Al dolore lombare si associa allora dolore lungo l'arto inferiore (lombosciatalgia). I farmaci antidolorifici possono alleviare il dolore, ma talora può essere utile un breve ciclo di cortisone. In caso di ernia del disco può essere necessario anche l'intervento chirurgico.

t) Manifestazioni reumatiche in corso di altre malattie. I disturbi reumatici, per es. i dolori a carico delle articolazioni, dei muscoli, dei legamenti ecc., sono assai frequenti. Si ritrovano per es. in quasi tutti gli stati febbrili causati da infezioni o da altre malattie, come le neoplasie. In quest'ultimo caso possono talora manifestarsi quadri di connettivite, come abbiamo visto per la polimiosite/dermatomiosite. L'elenco delle malattie che si manifestano con disturbi reumatici è molto lungo (malattie del sangue, endocrino-metaboliche, epatiche ecc.), per cui in queste circostanze sono richieste una buona esperienza clinica e molta attenzione per individuare correttamente la malattia - non reumatica - responsabile delle manifestazioni reumatiche denunciate dal paziente.

4. Aspetti epidemiologici ed evoluzione

La diffusione dei reumatismi nella popolazione è molto rilevante. Secondo i dati raccolti dall'ISTAT, in Italia, nel 1996, più del 15% della popolazione lamentava disturbi di natura reumatica. Un parametro assai rilevante nel condizionare un numero tanto elevato di persone affette da reumatismi è certamente costituito dall'elevata età media della popolazione, che comporta una maggiore probabilità di comparsa di processi di tipo degenerativo, alla base delle malattie reumatiche e prevalenti nell'età senile. Tra queste risulta in primo piano l'artrosi, tipico, anche se non esclusivo, quadro articolare degenerativo che interessa il 60% di tutti i malati reumatici. Fra le artriti, la più frequente è l'artrite reumatoide, che ha una prevalenza complessiva dello 0,5-1% della popolazione; seguono l'artrite psoriasica, l'artrite reattiva, la spondilite anchilosante, la condrocalcinosi e la gotta. Le connettiviti sono meno frequenti delle artriti, ma non sono così rare come si riteneva fino a non molti anni fa. Pertanto, anche per motivi epidemiologici, rappresentano una patologia emergente, sia perché sono diagnosticate sempre più correttamente e frequentemente, sia perché l'aumento della loro prevalenza appare assoluto e non solo relativo. Frequenti in senso assoluto sono la lombalgia, le periartriti e la fibromialgia. In rapporto all'età si osservano malattie reumatiche proprie e prevalenti dell'età infantile e giovanile, altre dell'età adulta e altre ancora dell'età senile. Nell'età infantile e giovanile - per convenzione fino ai 16 anni - si trovano vari tipi di artrite reumatoide, compresa una forma sistemica denominata morbo di Still e il reumatismo articolare acuto. In questa età può inoltre esordire la spondilite anchilosante, la quale però inizia solitamente più tardi (v. oltre). All'altro estremo sono proprie dell'età senile la condrocalcinosi e la polimialgia reumatica, mentre anche rispetto alla fascia di età precedente è di gran lunga prevalente l'artrosi. Le altre forme prevalgono nei decenni di vita intermedia fra l'adolescenza e l'età avanzata. Esistono peraltro numerose variazioni rispetto allo schema appena descritto. Le connettiviti possono manifestarsi anche in età giovanile oppure esordire in età senile; l'artrosi, specie nella sua forma secondaria, può comparire e provocare disturbi prima dell'età senile; il morbo di Still può, seppur raramente, presentarsi anche nell'adulto. Anche nei confronti del sesso vi sono importanti differenze di prevalenza. L'artrite reumatoide, le connettiviti in genere e la fibromialgia sono più frequenti nel sesso femminile, talora, come per il lupus eritematoso sistemico, la sclerodermia, la sindrome di Sjögren e la fibromialgia, con una prevalenza netta, fino a dieci volte e più. La spondilite anchilosante e le artriti reattive sono invece più frequenti nel maschio. Lo stesso vale per la gotta, escludendo però le donne dopo la menopausa nelle quali la frequenza di questa malattia è pari a quella del maschio.

Per quanto riguarda il decorso e l'evoluzione, la vasta gamma di malattie reumatiche presenta forme acute, subacute e croniche, che rispettivamente durano da qualche giorno fino a poche settimane nel primo caso, alcuni mesi nel secondo, molto tempo nel terzo. Fanno parte delle forme acute molte artriti infettive, il reumatismo articolare acuto, e parte delle artriti reattive, l'attacco di artrite gottosa o di pseudogotta, la lombalgia, le periartriti. Alcune si possono ripresentare con episodi ripetuti o possono diventare croniche. Nella loro maggioranza però i reumatismi hanno un decorso cronico, perlopiù contrassegnato da periodi di remissione e di riaccensione. Sempre in termini generali, l'evoluzione spontanea è progressiva con tendenza a provocare lesioni permanenti e talora sempre più accentuate. Trattandosi prevalentemente di alterazioni dell'apparato locomotore, la conseguenza più evidente è l'invalidità. Ne deriva che, oltre a causare pesanti sofferenze individuali, i reumatismi hanno ripercussioni sulla comunità, anche in termini economici: per es. incapacità produttiva e pensionamento anticipato, che si aggiungono alle esigenze assistenziali e riabilitative. La legislazione italiana (d.p.r. 11 febbraio 1961, nr. 249), del resto, considera i reumatismi malattie sociali. Una considerazione a parte meritano le connettiviti per la loro caratteristica di colpire molti organi, anche vitali (cuore, polmone, rene, sistema nervoso) e quindi di condizionare un'evoluzione anche infausta per la vita stessa. A questo quadro piuttosto pessimista vanno peraltro subito contrapposti alcuni importanti rilievi. Un buon numero di malattie reumatiche, in particolare i reumatismi extrarticolari, non sono gravi e non tendono a provocare danni irreparabili. Inoltre, quella appena presentata per le malattie articolari e per le connettiviti è, in generale, l'evoluzione naturale. Grazie ai progressi diagnostici è possibile un riconoscimento precoce e con le terapie adeguate si può arrestare e rallentare consistentemente la progressione dei danni e, talora, ottenere remissioni stabili. Per quanto concerne poi le affezioni articolari, si sono ottenuti brillanti successi con la correzione chirurgica, anche mediante l'impianto di protesi sostitutive.

bibliografia

u. carcassi, Trattato di reumatologia, Roma, SEU, 1993.

istat, Rapporto sull'Italia, Bologna, Il Mulino, 1996.

w.n. kelley et al., Textbook of rheumatology, Philadelphia, Saunders, 1997⁵.

j.h. klippel, p.a. dieppe, Rheumatology, London, Mosby, 1998².

w.j. koopman, Arthritis and allied conditions, Baltimore, Williams and Wilkins, 1997¹³.

s. todesco, p.f. gambari, Malattie reumatiche, Milano, McGraw-Hill Italia, 1998².