Stomaco

Stomaco

Lo stomaco è un organo cavo posto nella parte superiore dell'addome. Occupa gran parte dell'epigastrio e dell'ipocondrio sinistro e costituisce un ampio rigonfiamento tra esofago e intestino tenue. Ha la funzione di immagazzinare gli alimenti nella fase postprandiale e di immetterli nel duodeno dopo una parziale digestione (v. il capitolo Addome, Stomaco e duodeno).

Evoluzione ed embriologia

di Daniela Caporossi

1.

Filogenesi

Gli animali, essendo organismi eterotrofi, devono assimilare l'energia necessaria per la propria sopravvivenza ingerendo materiale organico proveniente dagli altri organismi. Tutti gli animali possiedono quindi delle strutture idonee per l'ingresso e la trasformazione del materiale nutritivo, strutture che costituiscono, nel loro insieme, l'apparato digerente. Negli animali più semplici, come i Poriferi (Spugne) e i Celenterati (polipi e meduse), la digestione del materiale nutritivo avviene a livello intracellulare e l'apparato digerente è costituito da una semplice cavità di raccolta a fondo cieco. Dal phylum dei Nemertini (vermi filiformi), l'apparato digerente assume la forma di un tubo attraverso il quale il cibo transita a senso unico dalla bocca (punto di ingresso del materiale nutritivo) all'ano (punto di eliminazione delle scorie). Questo canale diventa via via più elaborato, poiché l'aumentare della taglia e della complessità degli animali determina un incremento delle dimensioni e quantità di cibo ingerito. La digestione diviene del tutto extracellulare, con lo sviluppo di una maggiore superficie di lavoro e specializzazione dei vari segmenti. Lo stomaco è l'organo di deposito, demolizione meccanica e in parte chimica del materiale ingerito e tali funzioni suggeriscono la possibile storia evolutiva di questo organo, la cui forma e organizzazione sono correlate al tipo di alimentazione. Nell'anfiosso, organismo filtratore privo di stomaco, le piccolissime particelle alimentari passano di continuo direttamente dalla laringe all'intestino, senza necessità di venire depositate o pretrattate. Anche nei Ciclostomi (lamprede, missine), essenzialmente parassiti di altri animali, non si distinguono esofago e stomaco e il canale alimentare corre diritto dalla faringe sino all'intestino. Al contrario, negli organismi predatori come i Selacei (squali), l'assunzione del cibo è irregolare e basata su alimenti di grandi dimensioni, che devono essere conservati e pretrattati in modo che l'intestino possa digerirli e assorbirne le sostanze nutritive. Lo stomaco compare quindi come area del canale digerente specializzata nel deposito e nella demolizione meccanica degli alimenti. La secrezione gastrica è presumibilmente intervenuta solo in un secondo tempo, per migliorare, mediante trattamento chimico, la demolizione degli alimenti. Dai Pesci ossei in poi, lo stomaco rappresenta sempre un organo ben differenziato, generalmente separato dall'intestino attraverso lo sfintere pilorico; mentre la separazione dall'esofago per mezzo del cardias diventa costante a partire dagli Anfibi. Nei Pesci, lo stomaco può avere forme diverse: sacciforme, ripiegato a U o tubulare. Nei Rettili squamati ha una forma rettilinea, mentre tende a curvarsi nei Rettili cheloni e loricati. Negli Uccelli si riconoscono due porzioni: uno stomaco ghiandolare, anteriore, che svolge la tipica funzione digestiva, e uno stomaco muscolare, o ventriglio, posteriore, che presenta una tunica muscolare robustissima e una mucosa rivestita da una spessa cuticola prodotta dal secreto delle sue ghiandole. Nello stomaco muscolare degli Uccelli granivori la sabbia e i sassolini ingeriti facilitano lo sminuzzamento di semi e cereali e quindi, essendo privi di denti, 'masticano' con lo stomaco. Negli Uccelli carnivori, invece, la parte muscolare è molto meno importante, mentre ha maggior sviluppo la parte ghiandolare. Nei Mammiferi, lo stomaco è suddiviso in una regione del fondo, una pilorica, una cardiale, e, spesso, una regione esofagea, distinguibili a livello istologico per l'epitelio pluristratificato e la cui estensione varia nei diversi animali. La maggior parte dei Mammiferi possiede uno stomaco sacciforme costituito da un'unica camera digestiva dotata di una forte muscolatura, che determina le contrazioni e il rimescolamento del contenuto. Uno stomaco concamerato formato da più camere digestive, è tipicamente presente nei Cetacei, in alcuni Roditori, nell'ippopotamo ma soprattutto in tutti gli animali impegnati nel ruminare, come nei Ruminanti (cervo, alce, giraffa, bisonte, pecora, Bovini ecc.) e nei Camelidi (cammello, lama, alpaca, vigogna). Nei Ruminanti lo stomaco è composto da quattro cavità, distinte in due zone: la prima porzione contiene il rumine e il reticolo, la seconda comprende l'omaso (assente nei Camelidi) e l'abomaso, che è l'unica cavità equivalente allo stomaco vero e proprio. Le altre tre cavità presentano un epitelio stratificato di tipo esofageo e derivano infatti da modificazioni dell'esofago. Il rumine serve a immagazzinare rapidamente il cibo che viene arricchito di acqua, impastato dalle contrazioni muscolari e fatto fermentare dalla flora batterica. Il cibo passa poi nel reticolo, così chiamato per la forma delle pliche della sua mucosa; di qui viene rigurgitato in bocca per una ulteriore masticazione più lenta che l'animale può compiere successivamente in luoghi al riparo dall'attacco dei predatori. Nuovamente inghiottito, il bolo alimentare, ormai quasi liquido, raggiunge l'omaso dove viene pressato dalle pliche longitudinali della mucosa e il succo spremuto viene avviato all'abomaso nel quale confluiscono anche piccoli boli di cibo più solido che viene così digerito.

2.

Ontogenesi

Lo stomaco si sviluppa all'interno dell'intestino anteriore, originariamente organizzato come semplice struttura tubulare, circa a metà della 4ª settimana, quando si rende evidente come una dilatazione orientata sul piano mediano. Durante le due settimane successive, questo primo abbozzo cresce e si allarga ventrodorsalmente, con uno sviluppo maggiore del margine dorsale rispetto a quello del margine ventrale. Tale asimmetria di accrescimento causa la formazione della grande curvatura. Raggiunta la forma definitiva, lo stomaco ruota lentamente di 90° in senso orario intorno al suo asse longitudinale, determinando lo spostamento verso destra del margine ventrale (piccola curvatura) e lo spostamento verso sinistra del margine dorsale (grande curvatura). Di conseguenza, la superficie ventrale deriva dal lato sinistro, quella dorsale dal lato destro. Al termine della rotazione, lo stomaco raggiunge la sua posizione finale nella cavità addominale, con l'asse più lungo disposto trasversalmente rispetto all'asse verticale del corpo. Con la rotazione, anche i mesenteri dorsali e ventrali che uniscono lo stomaco primitivo alla parete dorsale e ventrale dell'embrione subiscono dei movimenti, e il mesentere dorsale, o mesogastrio dorsale, ruota verso sinistra dando origine alla borsa omentale, mentre il mesentere ventrale, o mesogastrio ventrale, mantiene sospeso lo stomaco e il duodeno al fegato e alla parete ventrale della cavità addominale.

Aspetti anatomofisiologici e patologici

di Francesco Angelico

1.

Anatomofisiologia

La forma dello stomaco è simile a quella di una cornamusa e presenta una piccola curvatura (a margine concavo) rivolta a destra e una grande curvatura (a margine convesso) rivolta a sinistra. Lo stomaco è collegato con le sue estremità in alto all'esofago e in basso al duodeno. L'orifizio di comunicazione con l'esofago, detto cardias, è collocato all'estremità superiore della piccola curvatura, quello di comunicazione con il duodeno, denominato piloro, è localizzato, invece, all'estremità inferiore. L'orifizio esofageo, privo di valvola, è circoscritto da numerose pliche raggiate, che scompaiono durante il passaggio dei cibi. Al contrario, il piloro è fornito di una valvola e di uno sfintere muscolare, i quali sono posti al termine di un progressivo restringimento dello stomaco a tipo di imbuto. La cavità viene comunemente divisa in una porzione superiore, più ampia, detta corpo, e una di dimensioni minori, localizzata al di sotto del piloro, detta antro. Da un punto di vista funzionale l'organo viene diviso in tre regioni: quella cardiale, in prossimità del cardias, il fondo, corrispondente alla cupola superiore del corpo, e l'antro pilorico. Le pareti dello stomaco risultano costituite da quattro strati: la tunica sierosa; la tunica muscolare; la tunica cellulare; infine, la tunica mucosa. La tunica sierosa, che costituisce una dipendenza del peritoneo, avvolge l'organo nella sua interezza per mezzo di una guaina anteriore e una posteriore, addossate fra loro a formare una membrana, detta epiploon, che fissa lo stomaco ai visceri vicini e attraverso la quale passano i vasi e i nervi; essa aderisce allo stomaco tramite un tessuto connettivale lasso, che consente di variare le dimensioni in funzione del grado di riempimento da parte degli alimenti. La tunica muscolare è composta di tre strati di fibre muscolari lisce che hanno direzione diversa: il primo è formato da fibre longitudinali che costituiscono un prolungamento di quelle provenienti dall'esofago; il secondo da fibre circolari che aumentano progressivamente di spessore nelle zone prossime al piloro; il terzo, infine, da fibre oblique che avvolgono l'organo da sinistra a destra. La tunica cellulare, a sua volta, contiene un fitto intreccio di filamenti nervosi. La tunica mucosa, che riveste tutta la superficie interna dello stomaco, presenta numerose ripiegature parallele che identificano numerose depressioni (foveolae gastricae), tanto più pronunciate, quanto più esso è ridotto di volume. La mucosa è formata da un unico strato di cellule epiteliali e dalle sottostanti ghiandole, dotate di funzioni diverse nelle differenti parti dello stomaco. Le più diffuse sono le ghiandole parietali, presenti nell'antro e nel corpo dello stomaco. Le ghiandole sono strutture complesse formate da cellule che esplicano funzioni differenti, fra le quali le più importanti sono la produzione di muco, di acido cloridrico, di pepsinogeno, di fattore intrinseco e di ormoni (serotonina, gastrina). La secrezione di muco, presente continuamente in tutto lo stomaco, produce un sottile strato lubrificante a protezione dell'epitelio nei confronti della pepsina e del contenuto acido. La secrezione acida ha la funzione principale di facilitare la digestione peptica delle proteine alimentari. Inoltre, essa inibisce la carica batterica che accompagna l'ingestione dei cibi. In condizioni di digiuno, l'acido cloridrico viene secreto a un livello basso rispetto alle capacità di massima secrezione. L'assunzione di un pasto, attraverso la distensione gastrica, aumenta la produzione di acido. L'effetto è maggiore se vi è una distensione del corpo dello stomaco e se il pasto è ricco di proteine. La secrezione acida si realizza attraverso un complesso meccanismo che consiste nella stimolazione recettoriale delle cellule parietali da parte di alcune sostanze, quali l'istamina, l'acetilcolina e la gastrina, prodotte nello stesso stomaco e nel duodeno. Queste sostanze producono una serie di reazioni cellulari (pompa protonica) che si concludono con la secrezione di acido cloridrico nel succo gastrico attraverso uno scambio attivo tra ioni H e K, condizionato dalla disponibilità di energia da parte dell'ATP (Adenosine triphosphate). Le ghiandole gastriche secernono i pepsinogeni, una serie di proenzimi secreti anche nel duodeno, che vengono attivati a pepsina dal contenuto acido dello stomaco e che svolgono l'importante azione di idrolizzare le proteine alimentari. Altra importante funzione delle cellule parietali è la secrezione del fattore intrinseco, proteina indispensabile per l'assorbimento della vitamina B₁₂ (la sua carenza può portare al quadro dell'anemia perniciosa), che viene liberata nello stomaco a partire dalle proteine alimentari per azione dell'acido cloridrico e della pepsina. Le variazioni in eccesso o difetto della secrezione acidopeptica si associano a numerose malattie (v. oltre).

2.

Patologia

a) Dispepsia. È un insieme di sintomi aspecifici, comuni a numerose malattie del tratto gastrointestinale superiore, delle vie biliari e del pancreas o presenti in mancanza di condizioni patologiche ben definite (dispepsia funzionale). Essa si manifesta sotto forma di fastidio o dolore cronico o ricorrente, localizzato nella regione epigastrica, accompagnato a sensazione di distensione e ripienezza gastrica, sazietà e nausea. Sebbene i meccanismi fisiopatologici non siano ancora ben definiti, è probabile che alla sua base vi siano anormalità della secrezione acida, la presenza di gastrite antrale da Helicobacter pylori, anomalie della motilità gastroduodenale, fattori dietetici, assunzione di farmaci o alterazioni della personalità in soggetti nevrotici, depressi o ipocondriaci. La dispepsia costituisce una delle più frequenti cause di consultazione medica in medicina generale. Le forme funzionali sono più frequenti tra i soggetti più giovani.

b) Malattia da reflusso gastroesofageo. Con questo termine si indicano i sintomi clinici e le alterazioni istopatologiche dovuti a episodi più o meno prolungati di reflusso gastroesofageo. Una minoranza di soggetti che presentano la malattia da reflusso gastroesofageo può sviluppare una esofagite da reflusso. La sintomatologia può essere del tutto assente o più o meno evidente in funzione della frequenza e durata dei fenomeni di reflusso acido nell'esofago e, pertanto, dall'entità dei fenomeni infiammatori della mucosa esofagea. Il sintomo caratteristico è la pirosi o bruciore retrosternale, causato dalla stimolazione delle terminazioni nervose dell'epitelio esofageo da parte del contenuto acido dello stomaco. Esso compare di norma 30 min dopo i pasti e spesso durante le ore notturne. Il fastidio scompare rapidamente bevendo latte o assumendo un antiacido. La pirosi si accompagna frequentemente a eruttazioni e rigurgiti acidi. Nelle forme più gravi può essere presente un dolore toracico, a prevalente insorgenza notturna e spesso di difficile differenziazione da quello di origine coronarica. La sintomatologia è ricorrente e talvolta regredibile spontaneamente. I sintomi rispondono favorevolmente a interventi non farmacologici, quali l'evitare i pasti serali abbondanti, il sollevamento della testa del letto, l'abolizione del fumo e dell'alcol, la perdita di peso e la rimozione degli indumenti molto stretti. Nelle forme che presentano una sintomatologia più evidente, oppure in quelle nelle quali vi sono segni endoscopici di esofagite, può essere utile impiegare i farmaci antiacidi (antagonisti dei recettori H₂ dell'istamina o inibitori della pompa protonica) o procinetici (per accelerare il tempo di svuotamento gastrico). Non sembra esistere una relazione fra questa patologia e presenza di infezione da Helicobacter pylori.

c) Ernia iatale. Lo stomaco può frequentemente erniare nel torace attraverso il diaframma, dando luogo alla cosiddetta ernia iatale. Ciò avviene più comunemente a causa dello scivolamento dello stomaco attraverso lo iato esofageo. In questo caso la giunzione gastroesofagea viene a trovarsi al di sopra del diaframma e i sintomi prevalenti sono pertanto quelli causati dal reflusso gastroesofageo. Più raramente si osservano ernie congenite o post-traumatiche, che comportano il passaggio nel torace del fondo o dell'intero stomaco, con conseguenti gravi disturbi, quali difficoltà di riempimento e/o di svuotamento, erosioni e ulcerazioni o problemi respiratori.

d) Gastrite e gastropatia. Il termine gastrite indica la presenza di un infiltrato infiammatorio a carico della tunica mucosa dello stomaco. Si preferisce il termine di gastropatia quando sono prevalenti le alterazioni dell'epitelio o delle strutture vascolari. La più recente classificazione distingue tre gruppi di gastriti: erosive ed emorragiche; croniche aspecifiche; specifiche. Le gastriti erosive ed emorragiche sono di solito diagnosticate endoscopicamente in pazienti che presentano un sanguinamento gastrointestinale. Le forme erosive presentano più lesioni superficiali della mucosa, circondate da un'area friabile ed eritematosa; quelle emorragiche petecchie o strisce rosse, senza lesioni di continuo della mucosa. I quadri più comuni sono secondari all'abuso cronico di alcol e all'assunzione di farmaci, quali aspirina e antinfiammatori non steroidei (FANS). Più rare sono le forme secondarie a situazioni di stress, traumi, ustioni, assunzione di sostanze corrosive e corpi estranei, reflusso duodenogastrico. Le gastriti croniche aspecifiche (o gastriti non erosive) presentano quadri endoscopici poco correlati con le alterazioni istologiche. Esse possono infatti essere caratterizzate dalla presenza di modesti infiltrati infiammatori superficiali (gastrite cronica attiva) o da infiltrati che coinvolgono le ghiandole, che rimangono essenzialmente integre, o da forme atrofiche, con perdita delle ghiandole e frequente comparsa di metaplasia intestinale (sostituzione dell'epitelio gastrico con altro simile a quello intestinale). La più diffusa forma di gastrite cronica non erosiva è quella dovuta alla presenza di Helicobacter pylori, che coinvolge particolarmente la zona antrale; quadri di gastropatia reattiva sono quelli secondari a interventi chirurgici sullo stomaco, alla presenza di malattie autoimmuni, ad anemia perniciosa e a carcinoma gastrico. Nell'anziano è frequente osservare una diffusa gastrite atrofica. Le gastriti specifiche comprendono un insieme eterogeneo di alterazioni infiammatorie dello stomaco che si verificano secondariamente a infezioni batteriche (tubercolosi, sifilide), virali (Cytomegalovirus, Herpesvirus) e micotiche (candidosi) o a malattie parassitarie o di altri organi (morbo di Crohn, sarcoidosi).

e) Ulcera. L'ulcera peptica è una lesione della mucosa del tratto gastrointestinale, estesa alla tunica muscolare, che si mantiene nel tempo in conseguenza dell'azione acidopeptica del succo gastrico. Le principali sedi di ulcera sono il duodeno e lo stomaco. La maggior parte dei soggetti affetti da ulcera gastrica presenta una gastrite cronica antrale. L'ulcera può essere localizzata in qualsiasi parte dello stomaco, anche se più frequentemente lungo la piccola curva e nella regione prepilorica. La patogenesi dell'ulcera è multifattoriale; si manifesta quando viene meno l'equilibrio fra gli effetti lesivi dell'attività acidopeptica del succo gastrico e i complessi meccanismi di protezione della mucosa gastroduodenale. Le più frequenti cause di rottura di tale equilibrio sono l'infezione da Helicobacter pylori e l'assunzione di FANS e aspirina. L'ulcera compare raramente in soggetti che abbiano un'ipersecrezione gastrica non associata a tali condizioni. I sintomi classici dell'ulcera peptica sono caratterizzati dalla presenza di bruciore o dolore epigastrico, spesso crampiforme, che compare da una a tre ore dopo i pasti e che si attenua con l'ingestione di alimenti o di antiacidi. Tale sintomatologia può manifestarsi durante la notte ed è spesso presente per alcune settimane, seguite da settimane o mesi senza sintomi. Nei soggetti anziani e in quelli che consumano FANS l'ulcera si presenta perlopiù senza sintomi. Le principali complicanze sono l'emorragia digestiva, la perforazione del peritoneo, la stenosi pilorica e la penetrazione negli organi contigui. L'emorragia, dovuta alla lesione della parete di un vaso in prossimità di ulcere ampie e profonde, rappresenta la principale causa di emorragia digestiva. Essa è più frequente nei soggetti anziani che abbiano assunto FANS e può costituire la prima manifestazione della malattia ulcerosa. La perforazione si realizza quando la lesione supera la parete dello stomaco, sino a coinvolgere la cavità peritoneale o gli organi contigui. In questo caso si manifesta il tipico quadro dell'addome acuto. I pazienti affetti da ulcera in sede prepilorica possono andare incontro a processi di cicatrizzazione e sviluppare quadri clinici di rallentato svuotamento gastrico. Le complicanze rappresentano la principale indicazione all'intervento chirurgico, spesso d'urgenza. Una delle più importanti acquisizioni della medicina moderna è stata la dimostrazione di una forte associazione tra gastrite cronica antrale da Helicobacter pylori e ulcera peptica. L'associazione è presente in oltre il 90% dei soggetti affetti da ulcera duodenale e in oltre il 70% di quelli con ulcera gastrica; la presenza o assenza di gastrite da Helicobacter pylori è altamente predittiva nei confronti dell'ulcera peptica. L'eradicazione del batterio guarisce la gastrite antrale e modifica favorevolmente la storia naturale della malattia ulcerosa, riducendo fortemente il rischio di recidive e complicanze. L'infezione da Helicobacter pylori è assai diffusa, in particolare nelle comunità con più basso livello socioeconomico, in cui può essere presente anche nel 100% della popolazione. La terapia eradicante si basa sull'associazione di farmaci antisecretori e antibatterici. Tra i primi, sono da preferire gli inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo), che riducono la carica batterica e aumentano la biodisponibilità dei farmaci antimicrobici. Tra questi, particolarmente efficaci sono i composti a base di bismuto, i nitroimidazoli, e antibiotici, quali l'amoxicillina, la claritromicina e le tetracicline. Sono stati proposti schemi di trattamento che prevedono l'associazione di due, tre o quattro di tali farmaci. La triplice terapia di breve durata (una settimana) con omeprazolo, amoxicillina e claritromicina consente oggi di ottenere percentuali di eradicazione superiori al 90%.

f) Sindrome di Zollinger-Ellison. È caratterizzata da una triade: ipersecrezione gastrica acida, grave malattia ulcerosa e tumore delle cellule non-β del pancreas secernenti gastrina (gastrinoma). La manifestazione clinica più importante è dovuta alla presenza di ulcere, che a differenza di quelle comuni, sono localizzate, oltre che nello stomaco e nella prima parte del duodeno, anche nelle porzioni distali del duodeno e nel digiuno. L'ipersecrezione acida nello stomaco è dovuta all'immissione in circolo, da parte del tumore, di elevate quantità di gastrina, potente ormone che stimola la secrezione acida.

g) Tumori maligni. L'adenocarcinoma rappresenta il 95% dei i tumori maligni dello stomaco. Ma la sua incidenza nella seconda metà del 20° secolo ha mostrato una progressiva riduzione nella maggior parte dei paesi. A seconda della capacità di produrre ghiandole e secernere muco, può essere più o meno differenziato e assumere un aspetto mucoso, solido o papillare. La sua crescita può essere di tipo infiltrativo o espansivo. I sintomi, soprattutto nelle fasi iniziali, possono essere del tutto assenti o simili a quelli di una gastrite cronica. Talora è presente un intenso dolore epigastrico. È frequente un marcato dimagramento. In funzione della localizzazione vi possono essere sintomi da ostruzione, quali la disfagia nei tumori della zona cardiale, o il vomito in quelli dell'antro. In rare occasioni il tumore dello stomaco si manifesta con i sintomi dovuti alla comparsa di metastasi negli organi vicini. Grande importanza hanno alcune condizioni che vengono ritenute precancerose. Tra esse, la gastrite cronica atrofica, caratterizzata da una progressiva scomparsa delle ghiandole gastriche, e la metaplasia intestinale, a essa spesso associata. Tuttavia, poiché la metaplasia intestinale è una condizione assai frequente, si ritiene che solo alcuni suoi sottotipi siano da considerarsi a rischio. Un'altra condizione precancerosa è rappresentata dall'early gastric cancer, lesione asintomatica di aspetto rilevato, piano o scavato, confinata alla sola mucosa o sottomucosa. Non si ritiene che l'ulcera peptica costituisca un rischio per il tumore dello stomaco. La terapia chirurgica del tumore gastrico è la prima scelta nelle situazioni precoci e senza presenza di metastasi a distanza. In questo caso, la sopravvivenza media a 5 anni è circa del 15%. Nei tumori locali avanzati o diffusi può essere preferita la chemioterapia e/o la radioterapia, limitando la chirurgia alle sole situazioni caratterizzate da ostruzione o da rischio emorragico. Il linfoma rappresenta meno del 5% dei tumori dello stomaco, ma la sua incidenza sembra aumentare. La forma più frequente è il linfoma non-Hodgkin. Esso viene classificato in quattro stadi in base al grado di compromissione dei linfonodi. I sintomi clinici sono sovrapponibili a quelli dell'adenocarcinoma. La sopravvivenza media a 5 anni dei soggetti operati (ed eventualmente trattati con chemioterapia e/o irradiazione) è circa del 50%.

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