tubercolosi
tubercolosi
Infezione batterica necrotizzante dovuta a Mycobacterium tuberculosis, a localizzazione prevalentemente polmonare, ma con possibilità di localizzazioni disseminate in tutto l’organismo e in particolare renali, ossee, meningee e linfonodali. Si descrivono due stadi dell’infezione: una t. primaria che si instaura allorquando i bacilli tubercolari invadono un ospite privo di immunità specifica e si conclude con una guarigione spontanea, allorquando si instaura tale immunità specifica; una t. post-primaria che si determina per il progredire dell’infezione nonostante l’immunità specifica. La progressione della malattia può verificarsi subito dopo l’infezione primaria o con un ritardo di anni o di decadi.
Il batterio della tubercolosi. Mycobacterium tuberculosis (micobatterio) appare al microscopio come un batterio immobile, privo di ciglia e capsula. Il corpo batterico contiene lipidi, polisaccaridi, proteine: i lipidi, variamente distribuiti nella cellula batterica, sono responsabili della alcol-acido resistenza e della resistenza agli agenti esterni, mentre i polisaccaridi sono responsabili dell’attività antigenica del corpo bacillare; le proteine sono responsabili della reazione tubercolinica.
Diagnostica tramite la reazione tubercolinica
La reazione tubercolinica è una reazione di ipersensibilità ritardata, legata all’interazione dell’antigene con i T linfociti sensibilizzati da un precedente contatto con il germe. Nell’uomo l’introduzione sottocutanea di tubercolina non provoca nessun effetto negli individui normali, mentre induce forti reazioni locali e talvolta generali nei tubercolotici. La positività della reazione alla tubercolina indica che nel passato il soggetto ha avuto una infezione tubercolare, ma non fornisce indicazioni diagnostiche su un’eventuale malattia in atto, a meno che non si abbia il viraggio dalla negatività alla positività. L’utilità della reazione tubercolinica è enorme nelle inchieste epidemiologiche inerenti a stabilire la frequenza e la diffusione dell’infezione tubercolare. Da pochissimo tempo è possibile effettuare un test diagnostico che si basa sulla rilevazione di gamma interferone (IFN-γ) mediante il dosaggio immunoenzimatico. Il test consente di identificare le risposte in vitro agli agenti peptidici associati a Mycobacterium tubercolosis.
Terapia
La cura della t. si avvale di farmaci antibiotici i quali, somministrati in associazione tra loro e per adeguati periodi di tempo, consentono non solo di ottenere la guarigione clinica ma anche di debellare il microrganismo evitando perciò le recidive. Streptomicina, isoniazide, etambutolo, rifampicina, pirazinamide, sono i principali farmaci raccomandati per la terapia della patologia. La profilassi della t. si effettua tramite la vaccinazione e la chemioprofilassi.
Situazione epidemiologica della malattia
Secondo i dati forniti dal Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute dell’Istituto superiore di sanita, nella popolazione italiana, a partire dalla seconda metà del Novecento agli anni Ottanta, si è assistito a una progressiva riduzione della frequenza della tubercolosi. Tra il 1995 e il 2007 l’incidenza della tubercolosi ha registrato un decremento del 19%, passando da 10 casi ogni 100.000 abitanti (1995) a 7,7 casi ogni 100.000 abitanti nel 2007, un tasso leggermente più alto rispetto al 2006 (7,4 per 100.000), al di sotto del limite dei Paesi a bassa prevalenza (10 casi per 100.000 abitanti). Attualmente (2009) la situazione epidemiologica è caratterizzata da una bassa incidenza nella popolazione generale, da concentrazione della maggior parte dei casi in alcuni gruppi a rischio (i cittadini non italiani passano dal 22% dei casi nel 1999 al 43% del 2007, con incidenza soprattutto nelle classi di età giovani e adulte), in alcune classi di età (ultrasessantacinquenni), e dall’emergere di ceppi tubercolari multiresistenti. Con la revisione del sistema di notifica della tubercolosi (dal 1999), oltre ai nuovi casi è possibile rilevare anche i casi di recidiva, che sono stati poco meno del 10% (dal 1999 al 2007) del totale dei casi segnalati. Il picco si è registrato tra il 2001 (13%) e il 2002 (12%). L’incidenza per sesso, nel periodo 1995-2007, è stabile e più elevata nei maschi. La maggior parte dei casi si verifica nelle classi di età intermedie, con picco nella classe 25÷34 anni, peraltro la più rappresentata fra i cittadini non italiani.
La situazione europea
Secondo il primo rapporto congiunto ECDC-OMS Europa sulla sorveglianza della tubercolosi, in Europa, nel 2007, sono stati segnalati 477.327 casi. Il tasso di notifica medio è stato di 54 casi su 100.000 e la mortalità media di 0,6 casi su 100.000. Nel 2006 i casi erano stati 54.497 in meno e il tasso di notifica minore del 13% (48 per 100.000). Questo incremento è attribuibile soprattutto all’espansione della copertura del sistema di notifica e al miglioramento dell’accesso dei pazienti alle cure nella Federazione russa. Secondo il documento, 43.600 nuovi casi sono verosimilmente associati a tubercolosi multi-resistente (Mdr-Tb), una forma che tende a emergere nelle aree in cui i programmi di controllo della malattia sono mal gestiti.I programmi di controllo della tubercolosi in Europa (riguardante i 47 Paesi del Consiglio d’Europa) hanno raggiunto un tasso di successo di trattamento, tra i nuovi casi, del 73%. La maggior parte dei Paesi continua a sperimentare una costante diminuzione delle notifiche di tubercolosi, ma la situazione è molto eterogenea, con numeri che vanno da meno di 5 nuovi casi ogni 100.000 abitanti in Islanda, a più di 100 ogni 100.000 in Kazakistan, Kirghizistan, Moldavia e Romania. Inoltre, l’incidenza della Mdr-Tb resta molto alta. I tassi di notifica (17 su 100.000) sono stati più elevati in Romania (118), Bulgaria (40) e Paesi baltici (36÷71). Tra il 2003 e il 2007, nel complesso i tassi di notifica sono diminuiti del 4% ogni anno. Tuttavia, sostanziali aumenti sono stati osservati a Malta (61%), in Islanda (37%), Svezia (5%), Regno Unito e Cipro (entrambi 3%), soprattutto per casi di origine straniera. La prevalenza dell’HIV tra i casi di tubercolosi è aumentata nel 2001-07 in Estonia e Lettonia ed è raddoppiata nel Regno Unito nel 2000-03 (dal 4% all’8%). Negli altri Paesi, la prevalenza dell’HIV tra i casi di tubercolosi è stata uguale o minore dell’1% in cinque Paesi, del 2÷5% in altri sette e del 14% in Portogallo. Nel 2007, nei sette Paesi balcanici sono stati notificati 26.296 casi, di cui il 75% solo in Turchia. Il tasso di notifica è stato di 29 su 100.000, ed è stato più elevato in Bosnia-Erzegovina (62) che in Albania, Croazia, Macedonia, Montenegro, Serbia e Turchia. Sempre nel 2007, sono stati riportati 365.233 casi nei territori orientali, il 59% da parte della Federazione russa. I tassi di notifica nel 2007 (131 su 100.000 in totale) sono stati più alti in Kazakistan (258), Moldavia (178), Federazione russa (151), Georgia (135) e Kirghizistan (125). L’aumento medio annuo tra il 2002 e il 2007 è stato lo stesso osservato nel periodo 1998-2002 (+6%). Il numero di nuovi casi è diminuito tra il 2006 e il 2007 in sei Paesi. La prevalenza dell’HIV tra i casi di tubercolosi è stata minore o uguale all’1% in cinque Paesi negli ultimi anni, ma è stata superiore in Federazione russa e Ucraina (7% e 6%, rispettivamente, tra i nuovi casi nel 2007). I dati nazionali e regionali sulla resistenza ai farmaci suggeriscono una Mdr-Tb diffusa e ad alta prevalenza. La mortalità per tubercolosi varia da 3 a 22,3/100.000 in qusi tutti i Paesi dell’area.
La situazione mondiale
Secondo un rapporto 2009 dell’OMS (Global tubercolosis control), complessivamente sono 9.270.000 i nuovi casi di tubercolosi registrati nel 2007. Sebbene il numero totale di casi sia aumentato in termini assoluti rispetto al passato, a causa della crescita della popolazione, il numero di casi pro capite continua lentamente a diminuire di poco meno dell’1% annuo. La maggior parte dei casi stimati nel 2007 è concentrata in Asia (55%) e Africa (31%). I primi cinque Paesi in termini di numero totale di casi nel 2007 sono: India (2.000.000), Cina (1.300.000), Indonesia (530.000), Nigeria (460.000) e Sudafrica (460.000). Si stima che i casi prevalenti di tubercolosi siano scesi rispetto al 2006 di 200.000 unità, attestandosi sui 13.700.000 nel 2007 (206 ogni 100.000 abitanti). Il rapporto dell’OMS rivela anche che un decesso per tubercolosi su quattro è correlato all’HIV, il doppio di quanto era stato calcolato in precedenza. Nel 2007, secondo le stime, si sono verificati 1.370.000 nuovi casi di tubercolosi tra le persone affette da HIV; di questi, il 79% in Africa e l’11% nel Sud-Est asiatico.